临床医学院感医生护士培训课件

医院感染控制与管理医院感染控制与管理 感染管理科 医院感染是做什么的？ n消毒？ n采样？ n病案室看病历？ n统计报表？ n挑刺？ n。 重大感染暴发事件回顾 n撤销宿州市立医院“ 二级甲等”称号 n免去郝朝春市立医院 院长职务 n上海交通大学医学院 附属第九人民医院徐 庆吊销医师执业证书 n宿州市立医院3名眼 科医生终止执业活动 9个月、1名手术室护 士终止执业注册1年 n新生儿科主任、护士长被撤职 n医务部部长、控制感染中心主任、医务 部质量控制办公室主任、护理部主任、 护理部副主任、总护士长等责任人被免 职 n新生儿科死亡患儿主治以上主管医生、 主管责任护士暂停工作 众所周知，我国是乙型肝炎大国，约有1亿2 千万乙肝病毒携带者，艾滋病病毒感染形势 也同样令人担忧，我国辽宁省发现的第一例 艾滋病病人，就是因为在非洲工作期间接受 口腔治疗时感染上了艾滋病病毒。 据国家权威部门调查，乙肝患者口腔内血液 与唾液里的 HBsAg阳性率为58.4%。医院口 腔科器械乙肝病毒污染率为5%-30%，其中城 镇牙科诊所器械HBsAg阳性率37%，农村诊 所牙科器械HBsAg阳性率62%。 参考文献：济宁市卫生局副局长刘兆民在全市医院感染控制和口腔诊疗器械消毒技术师资培训班上的讲话（2007年11月20日） 内镜的基本结构 Biopsy channelair channelwater channel suction channel 内镜洗消真正的困难在于复杂的管道 内镜检查的交叉感染 引用上海内镜质控中心资料 19661992,消化内镜检查中有 281例发生交叉感染;支气管镜检查中 有96例发生交叉感染。 ASGE 从19881993,消化内镜 引起的交叉感染率为1/180万例次。 Ann Intern Med. 1993; 117-128. 医务人员医院感染事件 n19842004年：医务人员发生HIV(美国 CDC)确认感染累计59例。可疑职业感染报 道为139人次。 n59例职业分布构成比为： n护士 24人 40.7 n检验 20人 33.9 n医生 8人 13.5 n其他 7人 11.9 n其中48人是由于针刺伤导致的HIV感染。 一、医院感染与医疗安全 在美国，医源性感染已成为第四位死因（ Wentzel,1993)，导致每年88000病人死亡（ MMWR，2000）。 根据全球55所医院现患率调查，平均8.7%的 住院病人发生感染（WHO，2002）。 2005年全国医院感染调查显示，我国医 院感染发生率大约为5%。 医院感染与医院质量 n延长病人住院时间 nWHO，2002 n外科伤口感染的病人住院日延长8.2天 n产科手术延长3天 n普通外科手术延长9.9天 nJarvis，2000 n泌尿系统感染延长1-4天 n外科手术感染延长7-8天 n医源性肺炎延长7-30天 n中国，2005 n肺部感染长住院日34.29天 n泌尿道感染延长住院日6.92天 n颅内感染19.11天 医院感染与医疗质量 n增加医疗费用 n美国每年造成超过45亿美元的医疗费用损 失。 n英国每年造成10亿英镑损失。 n墨西哥每年造成损失达15亿美元。 n2005年全国医院感染调查显示 n肺部感染增加治疗费用3.2万元 n泌尿道感染增加7436元 n颅内感染多花费1.7万元 美国计划停止支付 部分医院感染的诊疗费用 2007年11月27日卫生部黄洁夫副部长在北京与WHO代表 签约加入“全球患者安全联盟倡议”！ 卫生部承诺五项行动防控医院感染 1.重视预防和控制医院感染的各项工作； 2.在国家层面开展有利于感染控制的各项活动； 3.不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促 进医院感染管理的科学化、规范化； 4.坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推 行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫 生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环 境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作； 5.进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各 国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。 国家出台的相关法律法规、标准、规范 n中华人民共和国传染病防治法 n医疗废物管理条例 n消毒管理办法 n突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 n医疗卫生机构医疗废物管理办法 n医院感染管理办法 n医院感染诊断标准（试行） n消毒技术规范 n医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定 n医疗废物分类目录 n医疗废物集中处置技术规范（试行） n医疗废物管理行政处罚办法 国家出台的相关法律法规、标准、规范 n抗菌药物临床应用指导原则 n内镜清洗消毒技术规范 n医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 n医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 n血液透析器复用操作规范 n消毒与灭菌效果的评价方法与标准(GB 15981-1995) n医院消毒卫生标准(GB15982-1995) n医疗机构水污染物排放标准GB18466-2005 n关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 n中华人民共和国卫生部手足口病预防控制指南（2008年版 ） 即将颁布的相关法律法规、标准、规范 n消毒隔离技术规范 n手卫生 n手术室 n供应室 n。 nICU医院感染预防和控制指南 n呼吸机相关肺炎的预防指南 n导管相关血流感染的预防指南 n中心消毒供应室无菌物品质量保障的若干建议 n预防和控制MRSA的建议 n抗菌药物的局部应用指南 n。 二、监测与干预 n医院感染监测 n全面综合性监测 n现患率调查 n目标性监测（重点部门、重点人群、高危因 素） n消毒灭菌效果监测 n灭菌效果监测 n消毒效果监测 n环境微生物监测 组织机构与管理体系 1、感染管理委员会： 法人为主任。主管院长为副主任 十大科室负责人为成员 2、感染管理科 主任（副主任）： 成员： 3、科室感染管理小组： 组长：科主任 副组长：护士长 成员：医疗、护理监控员各一名 。 我国医院感染管理模式正在调整 n多做干预 n感控目的：控制危险因素，减少发病 n没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改 变 n科学的干预方法：循证感控 n少做监测 n已经了解本底发病率和危险因素 n“完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监 测 n转向目标性监测 n强调过程监测比结果监测更重要 常见医院感染类型 n下呼吸道感染 n泌尿道感染 n手术部位感染SSI n导管相关血流感染BSI n胃肠道感染 n。 干 预 n医院内肺炎（HAP、VAP） n泌尿道感染（UTI） n导管相关性血流感染（BSI ） n手术部位感染（SSI） n多重耐药菌 n。 医院内肺炎的预防与控制 n如无禁忌证，应将床头抬高30-45； n对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲 洗，6小时一次； n鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活 动； n指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰 液引流； n严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸 的患者应优先考虑无创通气； n使用经口的气管插管和经口的胃管； n保持气管插管气囊压力在20cm H2O以上； n对气管插管或切开患者，吸痰应严格执行无菌操作和手 卫生规则； n建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下 分泌物引流； n呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及 时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更 换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒 在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道； n降低对咳嗽反射的抑制作用，限制镇静剂和麻醉剂的使 用； n对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和 拔管，减少插管天数； n严格掌握输血指征，提倡输成份血； n提倡积极使用胰岛素控制血糖在80110mg/dl水平； n正确进行呼吸机及相关配件的消毒： n消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭 ，每天1次； n呼吸机管道的清洗消毒； n不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 n不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防 HAP/VAP； n尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括 H2受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂； n对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者 ，应进行保护性隔离，包括安置于洁净病房，医务人员 进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等； n有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培 训。 医院内肺炎和呼吸机相关肺炎医院内肺炎和呼吸机相关肺炎 诊断、严重程度评估和抗感染治疗诊断、严重程度评估和抗感染治疗 上海中山医院肺科主任医师胡必杰教授在2009年第18次 全国医院感染暨第5届SIFIC联合会议 上的讲课内容 33 Diagnosis Diagnosis 诊断 *Dr.HU Bijie34 肺部感染临床诊断困难： “类肺炎” n充血性心衰，肺栓塞 n急性肺损伤与ARDS n过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 n放射性肺炎 n血管炎，Wegeners肉芽肿 n隐源性机化性肺炎 n过敏性肺曲霉菌病 n肺泡蛋白沉积症 n结缔组织病肺累及 n肿瘤引起阻塞性肺炎 n增生性淋巴性疾病，假性/淋巴瘤 n白血病肺内浸润 *Dr.HU Bijie35 临床肺部感染指数（CPIS） CPIS012 气管分泌物 少多多且脓脓性 胸部X线线浸 润润 无浸润润弥漫(散在)区域 发热发热 （） 36.538.438.538.939 或 36 周围围血WBC4109/L, 11109/L 11109/L 11109/L，且杆状 核细细胞50% PaO2/FiO2 (氧合指数) 240 或ARDS240，且ARDS 气管吸出物 细细菌培养 1种或无1种1种且革兰兰染色也能 发现发现 相同细细菌1种以 上 CPIS 6，则高度怀疑存在HAP 36 特殊和危重病例的快速结果 n当天涂片报告 n次日初步培养结果：有无细菌生长，大 致细菌种类和浓度 n2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定 ） n缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分 ，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发 送方式 微生物实验室需要改变流程 37 Severity assessment Severity assessment 严重度评估 38 重症肺炎标准 次要标准：3条 n呼吸30次/分 nPaO2/FiO2 250 n多肺叶浸润 n意识障碍 n尿毒症UN20mg/dL n血WBC 20% 术前24小时内7.1% 术前即刻3.1% 方法/时间术前即刻剪毛1.8% 前1晚剪/剃毛4.0% 术中温度控制 n200 名结肠直肠手术患者 n对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直到送入 PACU) n处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C) n结果 n对照组- SSI： 19% (18/96) n处理组 SSI： 6% (6/104) P=0.009% 患者保暖 围术期血糖维持正常 导管相关血流感染预防 一、插管时的预防控制措施 n置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，戴帽子 、口罩、穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺大无菌 单； n权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择 锁骨下静脉； n建议2洗必泰酊制剂消毒穿刺点皮肤； n建议选用抗感染导管与导管袖套； n患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病 ，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前 不应进行插管操作。 二、插管后的预防控制措施 n用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点； n定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布 为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污 时应立即更换； n接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，戴 洁净或无菌手套，不能以手套代替洗手； n保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换； n病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，避免导管体外 端浸水，必要时使用防水贴膜覆盖导管和肝素帽； n输液管路和其他附带装置每周更换2次，但用于输血、血 制品、脂肪乳剂后24小时内必须更换，用于输注丙泊酚 的给药装置，每6小时或者12小时更换一次； n对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导 管，选择另一穿刺点； n怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要 为预防感染而定期更换导管； n由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日 常护理； n每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 三、其他预防措施 n定期对医护人员进行相关培训； n定期公布CR-BSI的发生率。 四、循证医学不推荐的预防措施 n不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除 非怀疑有CR-BSI； n不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏； n不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI； n不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI，也不 必清除鼻腔定植金黄色葡萄球菌； n不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动 脉导管； n不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式 导管； n不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR- BSI。 导管相关血流感染 CR-BSI 加强对多重耐药菌的监测 n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA） n耐万古霉素肠球菌（VRE） n产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细 菌 n耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） n多重耐药的非发酵菌 n。 意大利意大利: 50%: 50% 希腊希腊: 34%: 34% 英国英国: 27%: 27% 法国法国: 21%: 21% 西班牙西班牙: 19%: 19% 香港香港: 74% : 74% 日本日本: 72%: 72% 新加坡新加坡: 62%: 62% 台湾台湾: 61% : 61% 澳大利亚澳大利亚: 24% : 24% 南非南非: 42%: 42% 美国美国: 34%: 34% 阿根廷阿根廷: 43%: 43% 智力智力: 45%: 45% 巴西巴西: 34%: 34% 墨西哥墨西哥: 11%: 11% 全球MRSA菌血症的比例不断增高 40-70%40-70% DiekemaDiekema DJ, et al. DJ, et al. ClinClin Infect Dis. 2001;32:S114-32. Infect Dis. 2001;32:S114-32. 预防抗菌药物耐药的12项措施 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 9 严格掌握万古霉素应用指证 1 接种疫苗 2 拔除导管 6 专家会诊 7 治疗感染，而非污染 3 针对性病原治疗 8 治疗感染，而非寄殖 4 控制抗菌药物应用 5 应用当地资料 10 及时停用抗菌药物 一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测 三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生。（一）加强医务人员的手卫生。 （二）严格实施隔离措施。（二）严格实施隔离措施。 （三）切实遵守无菌技术操作规程。（三）切实遵守无菌技术操作规程。 （四）加强医院环境卫生管理。（四）加强医院环境卫生管理。 四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管 医院感染暴发事件级别 n级突发事件立即报告 n1)10例以上的医院感染暴发事件；2)发生特殊病原 体或者新发病原体的医院感染；3)可能造成重大公共 影响或者严重后果的医院感染。 n级突发事件30分钟内报 n1)5例以上医院感染暴发； n2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡； n3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 n级突发事件12小时内报告 n发生3例以上5例以下医院感染暴发。 三、预防和控制多重耐药菌的传播洗手 n最简单、最有 效、最方便、 最经济 n严格实施正确 的洗手规则可 减少医院感染 2030 四、标准预防与隔离技术 传播方式所占比例预防措施 直接接触90%标准预防 飞沫传播（5m）9%额外预防 空气传播（5m）1%额外预防 五、消毒和灭菌 n消毒：指用化学、物理、生物的方法杀 灭或者消除环境中的病原微生物。 n灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切 微生物，包括致病微生物和非致病微生 物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。 n消毒合格的标准 n医疗器械灭菌合格率100%。 环境微生物菌落总数卫生标准 类别 范围 空气物体 表面 医务人 员手 层流洁净手术室、层流洁净病房 1055 普通手术室、产房、婴儿室、早产 儿室、普通保护性隔离室、供应室 无菌区、烧伤病房、ICU 20055 儿科病房、妇产科检查室、注射室 、换药室、治疗室、供应室清洁区 、急疹室、化验室、各类普通病房 和房间 5001010 传染病科及病房 1515 常见消毒水平 n高水平消毒法 n中水平消毒法 n低水平消毒法 常用消毒方法 n空气消毒方法：紫外线灯照射；循环风动 态紫外线消毒器；洁净系统；通风换气。 n物品消毒方法：含氯消毒剂；碘伏；酒精 ；过氧乙酸；过氧化氢。 n手消毒方法：含醇洗必泰；酒精；碘伏。 六、抗菌药物的合理应用 n法国一项研究表明：氟喹诺酮的使用率和金黄色 葡萄球菌、铜绿假单胞菌的耐药，在统计学上显 著相关。 n美国、日本、西班牙等多个国家的研究表明：抗 菌药物的过度使用与耐药菌的产生具有相关性， 尤其是三代和四代头孢菌素、氟喹诺酮类和碳青 酶烯类抗菌药物，采取抗菌药物干预策略可以减 缓耐药菌的产生。 寻找新的抗感染药物 -新药越来越少 限制人以外(畜牧业)使用 -减少对人类的影响 加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线 合理使用抗感染药物 -优化抗菌治疗 优化抗感染治疗策略 -减少抗生素选择性压力 加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播 细菌耐药的临床对策 使经验治疗更加有效使经验治疗更加有效 患者? 病因 ? 耐药 ? 你认为对吗？ 为了提高病人血培养的阳性率， 最好的抽血时间是： n A.发热开始时 B.寒战开始时 C.发热最高峰时 D.寒战结束时 E.预计寒战发热前 血培养的数量 v研究结果 一套血培养的阳性率为65 二套血培养的阳性率为80 三套血培养的阳性率为96 vCLSI建议方针 对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。 对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的 。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。 采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为 治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。 咳痰标本 n在抗生素应用前采集痰标本; n标本采集后12h内必须立即进行实验室处理； n咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ; n取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口; n深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导; n无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰； n也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰； n对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。 不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变； n怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检 导尿管尿液 n集尿袋内的尿液不能用作培养； n导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没 有尿道菌群污染。 n除非是流行病学调查，长期留置导管病人常规尿培养 没有临床意义，大量病原菌常可在这类病人中检出。 n留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能 把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。 n采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不 能超过30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出 尿液；注入无菌杯或试管中。 n标记 申请单上注明尿液采自留置导尿管。 n运送 30分钟内不能送往实验室，将标本冷藏。实验 室没有接收人员时可将标本置于实验室冰箱里。 皮肤组织标本 （损伤、脓肿、烧伤、渗出液） n标本的选择更大程度上依赖于感染的程度和性质而不 是可疑的病原体。 n对大多数开放伤口，采集前应先去除表面菌群。 n除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养。 n闭合脓肿应取渗出物和脓肿壁标本。 n开放脓肿处理同开放伤口。 n烧伤伤口应在广泛清洗和清创术后采集培养。建议取 活检标本，伤口表面定量培养不一定有意义。 n代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部位而不仅 仅是脓液。 七、医疗废物的管理 n五大类 n感染性废物 n病理性废物 n损伤性废物 n药物性废物 n化学性废物 医疗废物的管理 n回收、暂存、登记 n专人回收 n暂存时间不得超过48小时 n科室和回收工人的医疗废物分类收集登记 本 n集中处置 n有资质的医疗废物处理中心。 医疗废物管理的相关法律法规 n中华人民共和国国务院令第380号医疗废物管理条例 n卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法 n