下肢深静脉血栓诊断方法的现状与进展课件

中国医大一院血管外科 下肢深静脉血栓诊断方法的 现状与进展 张 强 中国医大一院血管外科 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 下肢深静脉血栓 Deep Venous Thrombosis DVT Virchows 三要素 n血流郁滞， n血管内皮损伤 n高凝状态 Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225-8 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT危险因素 n 手术 n 卧床 n 脱水 Homans J Thrombosis of the deep veins of the lower leg, causing pulmonary embolism. N Engl J Med 1934 211 (22): 993-7. 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 Homans征 n足部背屈引起疼痛这一体 征用于诊断小腿部位的 DVT nDorsiflexion of the foot. This exerts slight traction on the posterior tibial vein, which, if involved, causes pain in the calf. Homans J Thrombophlebitis of the leg. N Engl J Med 1938 218 (14): 594-9 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 静脉造影 Phlebography n1923年首次应用于 人类 n30s年代得到普遍 的应用 n诊断静脉疾病的金 标准。 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 无创伤检查技术 n体积描记仪 (Plethysmography) n1905年首先用于 动脉疾病 n6070年代用于诊 断DVT 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 无创伤检查技术 n 125I标记纤维蛋白原 n1963年Gomez首先报道用于诊断DVT Gomez RL Observations on the uptake of a radiaoactive fibrinolytic enzyme by intravascular clots. Ann Surg 1963; 158(5): 905-11. 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 无创伤检查技术 n多普勒超声 n60年代以来开始用于诊 断静脉疾病 n绝大多数的单位均用 Duplex超声作为诊断 DVT的手段 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 肺梗塞 Pulmonary Embolus nDVT所致肺梗塞 n导致成年人死亡的最常见原因 n特点 n绝大多数患者没有出现任何DVT的临床症状和体征。 n当出现DVT症状和体征时，肺梗塞的危险性要低得多. n原因 n早期，栓子在血流中自由浮动，没有黏附在静脉壁上。 n临床上没有出现肢体肿胀、炎症反应（疼痛、发热）、 浅表侧支静脉没有扩张 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT分型 张柏根 周围血管和淋巴管疾病. 吴在德主编. 外科学. 第五版. 北京：人民卫生出版社，2000. 664-696 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT分型 DeWeese JA. Chapter 22. In Schwartz SI,ed. Venous and Lymphatic Disease, Principles of Surgery, 4th edn. New York: McGraw-Hill, 1984 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT分型 小腿静脉血栓 Calf Vein Thrombosis CVT：通常发生在三条主要静脉中的1或2条。 由于胫静脉、腓静脉是成对静脉可以互 相适当引流所以血栓通常是不完全阻塞。 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT分型 股静脉血栓Femoral Vein Thrombosis FVT: 股静脉血栓可以发展到股总静脉 多数患者小腿也可存在栓子 股静脉的表面可以有压痛 踝部和小腿肿胀 肿胀很少超过膝关节以上 除非流经股深静脉的流出道受阻。 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT分型 髂股静脉血栓 Iliofemoral Vein Thrombosis: IFVT: 髂股静脉血栓通常起源于盆腔静脉 约1/3的病人没有累计股静脉或小腿静脉 股部及下肢均可发生肿胀 如下腔静脉受累双下肢可出现症状 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的无创伤检查 n体积描记仪 Plethysmography nAir Plethysmography (APG) nPhotoelectric Plethysmography (PPG) nStrain-gauge Plethysmography (SPG) nImpedance Plethysmography (IPG) 体积描记仪在检测特殊部位静脉阻塞性病变时不如超声敏感，但它在确 定残余阻塞病变程度上要比超声强许多。 体积描记仪在诊断急性DVT上的作用已明显降低， 几乎完全已由超声所替代。 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的无创伤检查 n超声检查 Duplex Scan n适应证 n n 有肺梗塞症状、体征的患者应进行双下肢有肺梗塞症状、体征的患者应进行双下肢Duplex ScanDuplex Scan检查寻检查寻 找栓子来源。找栓子来源。 n n 患者表现肢体疼痛或肿胀，应进行双侧或单侧肢体患者表现肢体疼痛或肿胀，应进行双侧或单侧肢体Duplex Duplex ScanScan检查。检查。 n n 患有创伤病史，如关节置换术及其他较大的手术、长时间的患有创伤病史，如关节置换术及其他较大的手术、长时间的 制动，以及高凝状态。制动，以及高凝状态。 n n 患有血栓性浅静脉炎的病人。患有血栓性浅静脉炎的病人。 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的无创伤检查 n超声检查 Duplex Scan n适应证 n n 有肺梗塞症状、体征的患者应进行双下肢有肺梗塞症状、体征的患者应进行双下肢Duplex ScanDuplex Scan检查寻检查寻 找栓子来源。找栓子来源。 n n 患者表现肢体疼痛或肿胀，应进行双侧或单侧肢体患者表现肢体疼痛或肿胀，应进行双侧或单侧肢体Duplex Duplex ScanScan检查。检查。 n n 患有创伤病史，如关节置换术及其他较大的手术、长时间的患有创伤病史，如关节置换术及其他较大的手术、长时间的 制动，以及高凝状态。制动，以及高凝状态。 n n 患有血栓性浅静脉炎的病人。患有血栓性浅静脉炎的病人。 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的无创伤检查 nDuplex Scan检查的准确性 与静脉造影相比Duplex Scan检查诊断DVT的准确性90% Killewich. Diagnosis of deep venous thrombosis. A prospective study comparing duplex scanning to contrast venography. Circulation 1989; 79: 810-14 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的无创伤检查 nDuplex Scan 髂外静脉血栓形成（急性期）管腔内充满弱回声（血栓），可见较细的血流 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的无创伤检查 nDuplex Scan 大隐静脉和股静脉血栓形成（急性期），腔内充满弱回声（血栓） 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的无创伤检查 nDuplex Scan 腘静脉远端的胫腓干静脉血栓形成（亚急性期）， 腔内充满等回声血栓，腔内可见 不规则血流。 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的无创伤检查 nDuplex Scan 腘静脉血栓形成，腘静脉腔内可见等回声血栓。 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 原发性深静脉瓣膜功能不全 nDuplex Scan检查 我们对一组(30条静脉）深静脉瓣膜功能不全的病人进行Duplex 检查 与逆行静脉造影对比研究。准确性可达92% 。 唐力 等. 应用彩色二维超声多普勒对原发性深静脉瓣膜功能不全的 定量诊断 中国医学影像技术 1995 11 288-290 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 原发性深静脉瓣膜功能不全 nDuplex Scan检查 我们对一组(30条静脉）深静脉瓣膜功能不全的病人进行Duplex 检查 与逆行静脉造影对比研究。准确性可达92% 。 唐力 等. 应用彩色二维超声多普勒对原发性深静脉瓣膜功能不全的 定量诊断 中国医学影像技术 1995 11 288-290 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的无创伤检查 nCT检查 右股总静脉内急性血栓形成, 临近内侧可见较大的血肿 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的无创伤检查 nMRI检查 a T1加权影像显示右股总静脉内高强度回声信号静脉轻度扩张 b T2加权影像亦显示右股总静脉内高强度回声信号，证实栓子存在。 a b 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的无创伤检查 nMRI检查 b 左下肢深静脉血栓形成。MRI左小腿水平扫描提示静脉扩张，围绕静脉的 肌肉组织水肿。右下肢正常。 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的有创检查 n静脉造影Phlebography n适应证 n n 当当DuplexDuplex不能明确诊断不能明确诊断 特别是腘静脉以下病变特别是腘静脉以下病变 难以诊断时。难以诊断时。 箭头所示彩超未能发现的胫静脉内的血栓。 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的有创检查 n静脉造影Phlebography n适应证 n n 当髂股静脉血栓存在准当髂股静脉血栓存在准 备作取栓术时，应作静备作取栓术时，应作静 脉造影确定血栓头的位脉造影确定血栓头的位 置。置。 髂总静脉内较大的血栓，血栓头部清晰可见。 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的有创检查 n静脉造影Phlebography n适应证 n n 当准备进行导管溶栓时当准备进行导管溶栓时 。 腘静脉内血栓，可做导管内直接溶栓。 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的有创检查 n选择性静脉造影 Selective Phlebography vs 非选择性静脉造影 nonselective Phlebography Danetz JS et al. Selective venography versus nonselective venography before vena cava filter placement: Evidence for more, not less. J Vasc Surg 2003;38:928-34 非选择性DSA下腔静脉造影 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的有创检查 n选择性静脉造影 Selective Phlebography vs 非选择性静脉造影 nonselective Phlebography Danetz JS et al. Selective venography versus nonselective venography before vena cava filter placement: Evidence for more, not less. J Vasc Surg 2003;38:928-34 随后选择性左髂总静脉DSA造影， 提示双重下腔静脉与左肾静脉相连。 故腔静脉滤器置于肾静脉上方的下腔静脉。 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的有创检查 n非选择性vs选择性静脉造影 Nonselective vs Selective Phlebography 结论 n当进行非选择性加选择性静脉造影时，达23%的病人有 异常所见或解剖变异。大多数病人需要改变VCF的位置 。 Danetz JS et al. Selective venography versus nonselective venography before vena cava filter placement: Evidence for more, not less. J Vasc Surg 2003;38:928-34 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的有创检查 n非选择性vs选择性静脉造影 Nonselective vs Selective Phlebography 结论 n非选择性静脉造影加选择性静脉造影重新定义了置放 CVF的标准，因此，大多数的病人需要做该项检查。 Danetz JS et al. Selective venography versus nonselective venography before vena cava filter placement: Evidence for more, not less. J Vasc Surg 2003;38:928-34 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 DVT的诊断流程 下肢静脉彩超检查 不确定 临床低度怀疑 临床中度怀疑 临床高度怀疑 阴性 35d后重复彩超 阳性 低度怀疑 中度怀疑 高度怀疑 35d后重复彩超 D-dimer D-dimer 阴性 阳性 阴性 阳性 随访 随访 随访 MRV或静脉造影 MRV或静脉造影 治疗 中国医大一院血管外科 深静脉血栓DVT 张强主讲 静脉疾病的流行