腹内高压与腹腔间课件

腹内高压与腹腔间室综合征 -附病例报告 安徽医科大学第一附属医院 罗 晓 明 历史 lMarey（1863），Burt（1870）提出腹内压概念，注 意到其升高对呼吸有影响 lHeinricius（1890）腹内压升高至27和46cm水柱时动 物死亡 lEmermon（1911）动物模型中腹内高压导致心血管 功能异常 lWendt（1913）首次提出腹内高压与肾功能不全的关 系 概念 l腹腔内压力（intra-abdominal pressure，IAP）： 指腹腔封闭腔隙内稳定状态下的压力，主要由腹 腔内脏器的静水压产生，它的数值随呼吸而变化，吸 气时上升（膈肌收缩），呼气时下降（膈肌松弛）。 正常腹内压在5mmHg左右，肥胖及术后会相对高一 些。 l腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure，APP） =MAP（平均动脉压）-IAP 测压方法 l间接测压的“金标准”膀胱内测法： 在膀胱内置入一根foley导管，排空膀胱内尿 液，注入50100ml生理盐水，通过导管与压力转 换器相连，在病人完全平卧位，消除腹肌收缩的 影响下，以腋中线为零点，取呼气末的数值 l直接测压的“金标准”穿刺入腹腔，通过压力 换能器直接测量 流行病学 l多中心研究中，平均IAP为（9.84.7）mmHg。其中内科 病人IAH发生率为54.4%，外科病人则高达65%，总体而 言，IAH发生率高达58.8%，有8.2%的病人确诊为ACS Malbrain ML,Intensive care med，2004 l在异体肝移植病人IAH发病情况的前瞻性研究中，IAH（ 定义为IAP25mmHg）发生率为32% Biancofiore，ML,Intensive care med，2003 概念 l腹腔内高压（intra-abdominal hypertension，IAH）： 间隔46小时分别进行的至少3次标准测压中记录到的数值 稳定12mmHg，伴或不伴APP60mmHg l腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome ，ACS）：腹腔内高压（在间隔16小时分别进行的至少 3次标准测压中，腹腔内压力逐渐稳定上升，并20mmHg ）伴或不伴APP50mmHg，同时合并单个或多个脏器功 能衰竭 Malbrain ML,Crit care med，2005 概念 腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)是由不同原因导致腹腔内压 力(IAP)非生理性、进行性、急剧升高影响内 脏血流及器官功能，并进一步引起一系列病理 生理改变所形成的一种临床症候群 分级 Burch等通过连续测定腹内压进行早期诊断，并根据 腹内压的高低将ACS分为4级 l级 1015mmHg l级 1620mmHg l级 2125mmHg l级 25mmHg Burch JN，Ann Surg，1992 IAH分类 l超急性IAH：仅持续数秒或数分钟，如大笑、咳嗽、喷嚏时 l急性IAH：发生于数小时内，如创伤或任何原因引起的腹腔 内出血（如腹主动脉瘤破裂）、腹腔镜操作中腹腔内充气 l亚急性IAH：发生于数天内，大多由医源性引起，例如液体 复苏和毛细血管渗漏综合征 l慢性IAH：发生于数年至数月，如肥胖，腹腔内肿瘤（如卵 巢囊肿），慢性腹水（肝硬化或长期腹膜透析），妊娠 ACS分类及病因 根据导致病变的部位可分为腹壁型、腹腔型和腹膜后型 l腹壁型 最常见的病因是腹部大面积烧伤、焦痂形成等导 致腹壁顺应性降低，活动受限，腹腔内容积相对减小， IAP升高时腹壁的缓冲作用消失所致 l腹腔型 常见于腹部创伤，特别是腹部钝器伤所致肝和(或 )脾破裂，腹腔内大出血使腹腔容积扩大。此外严重的肠 胀气、肠梗阻、小儿巨结肠及乙状结肠扭转等也可造成 lAP增高。 l腹膜后型 指原发于腹膜后的疾病导致的ACS，如重症胰 腺炎、骨盆骨折、腹膜后出血和感染等。于腹膜后间隙狭 窄，病变可以引起腹膜后压力急剧升高，使肾脏及血管受 压，严重影响肾功能 ACS分类及病因 根据起病的急缓可分为急性和慢性 l急性ACS 可分为：自发性：重症急性胰腺炎、腹膜炎 、肠梗阻(特别是肠扭转)、腹主动脉瘤破裂等；创伤后 ：腹腔内或腹膜后出血、空腔脏器穿孔等；手术后：术 后腹膜炎、腹腔脓肿、肠麻痹等；医源性：过量灌肠、 腹腔填塞止血、腹腔镜手术中的气腹及腹壁高张力下关腹 等 l慢性ACS包括腹腔巨大肿瘤、腹水、妊娠及慢性非卧床腹 膜透析等情况，lAP缓慢增加，腹壁逐渐被牵张，lAP增高 不显著，对机体的影响远较急性轻。 ACS分类及病因 据不同病因可分为原发性和继发性 l原发性ACS可直接由腹膜炎、肠麻痹和腹腔、盆腔创伤引 起。 l继发性ACS是由输入大量晶体液，使血浆胶体渗透压降 低，组织水肿；休克复苏后，缺血再灌注损伤导致一 系列病理生理改变，突出表现为炎症、水肿，临床上常见 继发性ACS患者肠管壁和肠系膜水肿、增厚；腹部外科 手术后勉强关腹所致。 病理生理 ACS的基本病理变化是lAP异常升高，压 迫脏器、大血管等导致器官功能损害。此外， 休克复苏后缺血再灌注损伤使继发性ACS与 全身炎性反应互为因果，形成恶性循环，进一 步加重脏器损伤，最终导致多器官功能衰竭、 死亡。 病理生理 l心血管系统 lAP增高可以引起心排血量减少，尤其是当 lAP27 cm H20时，心排血量明显减少；虽然外周血管阻 力指数明显增加，但体循环血压无明显改变，肺动脉血压 、中心静脉压、肺毛细血管楔压则逐渐升高；若此时给予 静脉输液进行复苏，与复苏前相比，体循环血压明显升高 ，中心静脉压亦随之升高，但外周血管阻力指数明显下降 。 l呼吸系统 ACS时膈肌上抬，使肺容积缩小，顺应性降 低，通气和换气功能障碍，临床表现为呼吸困难和缺氧。 IAP可使动脉血pH值降低，CO2分压增高，血HCO3浓度 降低。ACS对肺功能的损害不仅仅是由于IAH造成的，在 继发性ACS中，肺的缺血再灌注损伤也是使肺功能受损 的重要机制之一。 病理生理 l泌尿系统 少尿和无尿是ACS突出的临床表现。对肾功能 的不良影响包括肾前性和肾性两个方面。肾前性因素指心 脏功能受损，心排血量降低使肾血流减少，肾注压和肾小 球滤过率降低。肾性因素指肾静脉压力及肾实质压力升高 对肾功能的损害。IAP升高使肾静脉受压、肾淤血，导致 肾小球滤过率降低、血浆肾素活性和醛固酮浓度增高。 l腹腔脏器 lAP升高时，肝血流减少，包括肝动脉、门静 脉和微血管血流，同时肠系膜动脉血流、肠黏膜血流及胃 、十二指肠、空回肠、胰和脾动脉灌注均减少。 l中枢神经系统 IAH所致的胸腔内压和CVP升高使致颅内 静脉回流受阻，引起颅内压增高，脑灌注压下降，临床上 可有精神症状 影像学 l胸片可见横膈上升，肺容量下降。 l腹部CT：胃肠腔扩张，肠壁水肿；下腔静脉 狭窄；肾脏直接受压移位；腹腔“球腹征”（腹 前后径横径0.8）阳性 临床特点 l相对明确的病史：腹部创伤、大手术、大量液体复苏 l非特异性体征：ACS早期患者出现呼吸困难，呼吸道阻力 增加和高碳酸血症（如气道压45cm水柱，PaCO2 50mmHg），尿量减少，后期体征包括严重的腹胀（腹壁 顺应性降低、紧张度增加）、少尿或无尿和氮质血症、呼 吸衰竭和心输出量减少 l影像学表现：腹部CT可见下腔静脉狭窄；肾脏直接受压 移位；肠壁水肿、增厚；腹腔前后径增大、圆形腹征阳性 （腹腔前后径/横径0.8） 预防和治疗 l必须尽力阻止IAH最终演变为ACS，这就需要把更多的注 意力放在诊断和治疗介于正常IAP和ACS之间狭窄的腹内 高压这个“无人区”上，胃肠对低血流状态非常敏感，在压 力为1015mmHg时就可出现内脏缺血及酸中毒。有很多 手段可以降低腹内压，包括穿刺、胃肠减压、灌肠、腹腔 镜、胃肠动力药、呋塞米或人血白蛋白、CRRT、甚至镇 静和肌松（芬太尼通过刺激呼气运动常使腹压急剧上升， 应避免使用） l腹腔镜操作中，通常使用气腹机将IAP控制在1015cm水 柱，压力过高时，不但CO2吸收量大大增加，导致高碳酸 血症，更为重要的是对其他脏器形成不利的病理生理影响 ，如合并颅内高压患者的脑灌注压会急剧降低 预防和治疗 l腹腔减压是治疗ACS的惟一方法。ACS治疗的 主要目的： 立即消除腹内高压； 缓解、纠正多脏器功能障碍综合征中重要脏器 功能损害； 治疗导致腹内高压之病因 预防和治疗 一旦进展为ACS，腹腔减压术是目前唯一的治疗 方法，尽管迄今为止对减压治疗的IAP阈值尚未达成 共识。开腹减压后，由于腹膜后血肿、内脏水肿、严 重腹腔感染，腹腔很难在无张力情况下关闭。暂时性 腹部切口关闭术（TAC）近年来逐渐受到外科医生的 推崇，甚至有学者建议预防性使用TAC来降低术后并 发症发病率，并利于二次探查手术。然而，由于缺乏 前瞻性多中心随机对照研究，开腹减压能否有效改善 患者术后生存率仍是有待回答的问题 预后 2005年，危重症及腹腔高压（CIAH）小组 的一项研究指出，与未发生IAH者相比，IAH患者 入院时SOFA总分值及各器官分值（除外心血管 及神经系统）更高，衰竭脏器数目更多，腹腔灌 注压更低，CVP和PAWP更高，行腹部手术、腹 膜出血、液体复苏、肠梗阻、酸中毒、凝血异常 、脓毒症和肝功能异常的几率更大。衰竭器官数 量越多，IAP值越高。发生IAH的独立预测因子是 体重指数（BMI）、肝功能障碍、液体复苏、腹 部手术、肠梗阻 Malbrain，Crit care med，2005 预后 腹腔内压力越大，病死率越高。死亡组的平均 IAP为（11.44.8）mmHg显著高于存活组的（ 9.54.8）mmHg。死亡的独立预测因子包括年龄 、APACHE 评分、入ICU原因（内科、外科） ，是否合并肝功能异常。ICU停留期间IAH的发生 也是死亡的一个独立预测因子。ICU住院时间并 没有显著差异，存活者比死亡者更早达到IAP峰值 ，而后者有更高的IAP、SOFA评分以及日均液体 入量 Malbrain，Crit care med，2005 SAP并发ACS的诊治特点 由于受诸多田素的影响，IAP升高到何种 程度才能定论为ACS目前尚无统一意见，故临 床常用的膀胱内压（mracystio pmssure， ICP）仅作为诊断ACS的一个客观参考指标。 有文献报道ACS的诊断标准应为： 结合SAP病史，复苏液体量已足够时出现 以下表现： SAP并发ACS的诊治特点 l（1）弥漫性腹膜炎、腹膨胀、腹壁高度紧张； l（2）心动过速和（或）血压下降，但CVP、PCWP与IAP 成比例升高； l（3）呼吸率加快，吸气压峰值增加（85 cm H2O），难 治性低氧血症，发生于ACS后期的高碳酸血症； l（4）少尿或无尿，对多巴胺及襻利尿剂无效； l（5）ICP20 mm Hg(仰卧位，膀胱内注永50ml，Foley 导尿管通过三通接血压计，取耻骨联合为零点)； l（6）开腹见肠管、大网膜、壁层腹膜高度水肿，肠管涌 出切口之外，随后心肺肾功能不全发生逆转； l（7）术毕肠管高度水肿膨胀不能还纳，强行还纳则导致 心肺肾功能不全。 SAP并发ACS的诊治特点 若紧随上述（1）之后出现（2）（4）， 就可诊断ACS。（6）和（7）为术中所见，可 作为已发生ACS的佐证和术后可能发生ACS的 提示。 SAP并发ACS的治疗方案 国外有学者提出ACS四级治疗方案： （1）I级（IAP 1015 mm Hg）：行维持有效血客量的保 守治疗； （2）级(IAP 1620 mm Hg)：行积极液体复苏以维持心 排出量并行严密监护 （3）级(IAP 2025 mm Hg)：可行各种腹腔减压术； （4）级(IAP25 mm Hg)：行紧急开腹减压术。 SAP并发ACS的治疗方案 ACS被界定为SAP急诊手术的指征之一，开腹减压被 认为是对ACS确切有效的救治方法。然而，一直以来，开 腹减压的疗效仍受到部分学者的怀疑。随着对ACS发病机 制认识的不断深入，围手术期基础治疗和器官功能维护有 效性的提高，缺血再灌注的防治、无张力“暂时性”关腹技 术的发展等，已大大提高了手术的成功率。但不同于腹部 重症外伤、出血性休克复苏后等原固所致的ACS，SAP并 发的ACS同时存在着原发性和继发性因素。在严重SIRS 状态下发生的ACS更加剧了SIRS和MODS，此时手术风 险极大，并增加腹腔感染的机会和反复再手术的可能，并 发症及死亡率依然极高 观点及体会 我们认为，外科干预时机不能仅仅依赖某一确定的 阈值。因为对个体而言，可能存在IAP尚未达到需手术的 临界点，而实际已有严重的继发性器官功能受损，强化的 支持治疗不能奏效，如果迟迟不予干预，只会使病情进一 步恶化。相反，尽管IAP较高，而器官功能不全程度较轻 ，经强化的器官功能支持、呼吸机辅助呼吸、入工肾替代 及床边腹腔穿刺引流等治疗，可能使病情逆转，此时开腹 减压无疑会带来更大的打击。 观点及体会 对于SAP并发ACS，及时准确的诊断与合理 抉择治疗仍是其最为重要的两个方面。需要强调 的是，SAP并发ACS只是全部SAP病侧一部分， 应努力提高诊断