专家幻灯-阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用课件

阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用回顾 L.CN.MKT.GM.01.2016.4377 目录 心血管病一级预防阿司匹林应用回顾 多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级 预防 新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位 阿司匹林的安全性及规范应用 坚实的循证证据 阿司匹林一级预防循证之旅 研究发表时间受试对象受试者数男/ 女 （ %） 随访时间 （年） 主要结果 BMD1988健康男性医师5139100/05.8TIA显著下降50%；总死亡率 下降10% PHS1989健康男性医师22071100/05首次心梗下降44%；致死性 心梗下降66%；糖尿病亚组: 首次心梗下降61% TPT1998缺血性心脏病高 危人群 5499100/06.8缺血性心脏病降低20% HOT1998高血压人群1879053/473.8心血管事件下降15%；心梗 下降36% PPP2001伴有1项以上心血 管危险因素者 449543/573.6心血管死亡下降44%；心血 管事件降低23% WHS2005健康女性医务工 作者 398760/10010.1首次脑梗死下降24%；老年 女性：心梗和脑梗死分别降 低34%和30%；糖尿病亚组： 脑梗死发生率下降58% N Engl J Med 1989;321:18258 Lancet 1998;351:175562 首次心肌梗 死下降44% 缺血性心脏病 降低20% 心血管事件下降15% ；心梗下降36% 心血管死亡下降 44%；心血管事 件降低23% 缺血性卒中 下降24% Lancet 1998;351:23341 Lancet 2001;357:8995 N Engl J Med 2005;352:1293304 1989年-PHS研究：阿司匹林降低首次心肌梗死风 险 N Engl J Med 1989,321:129-35 首次心肌梗死 44 P10%(大部分男性50 岁或女性60岁合并至少一项危险因 素*的糖尿病患者使用小剂量阿司匹 林进行一级预防 根据个体临床情况进行判断，可考 虑使用小剂量阿司匹林 中 危 高 危 Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49S57. 2015ADA糖尿病指南推荐： 2013版中国2型糖尿病防治指南 *危险因素指心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿 中国2型糖尿病指南2013推荐： 大部分50岁的男性或60岁的女 性合并一项危险因素*者，推荐使 用小剂量阿司匹林 具有一个或多个危险因素的中青年（ 即男性50岁或女性60岁），可 考虑使用小剂量阿司匹林 CVD ，Cardiovascular disease ：心血管病；ADA， American Diabetes Association,美国糖尿病学会 2015年综述： 肯定了阿司匹林在糖尿病高危患者中的地位 given the morbidity and mortality associated with ASCVD, diabetics at high-risk for developing ASCVD should be prescribed aspirin. Curr Cardiol Rep. 2015 Mar;17(3):566. 阿司匹林一级预防应用流程图： 患者： 糖尿病 既往无CV事件 10年ASCVD 风险评分 10年风险评分10% 处方阿司匹林 处方阿司匹林 10年风险评分5% 不处方阿司匹林 不处方阿司匹林 10年风险评分5%-10% 风险超过获益获益超过风险 结论：基于动 脉粥样硬化心 血管疾病相关 的发病率和死 亡率，对于存 在高动脉粥样 硬化心血管疾 病风险的糖尿 病患者应给予 阿司匹林 2015阿司匹林用于心血管疾病一级预防的 专家建议发布 2015年9月，发表于临床心血管病杂 志 中国心血管病相关专家小组（统称）制 定 目的：汇集心内科、内分泌科、消化科 等多学科专家，共同讨论阿司匹林一级 预防心血管病的热点问题 作者：廖玉华 杨天伦 高传玉 郭涛 徐新 娟 周晓芳 刘劲松 文重远 郑强荪 临床心血管病杂志,2015,31:919-921 专家建议指出：国内外绝大部分指南认可阿 司匹林在心血管高危人群一级预防中的应用 2015阿司匹林用于心血管疾病一级预防的 专家建议： 基于疗效及药物经济学的综合考虑,国内外 绝大部分指南均认可在心血管高危人群中使 用阿司匹林进行一级预防 临床心血管病杂志,2015,31:919-921 2015阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议 目录 心血管病一级预防阿司匹林应用回顾 多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级 预防 新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位 阿司匹林的安全性及规范应用 2016ADA糖尿病指南继续推荐10年心血管风 险10%患者使用阿司匹林进行一级预防 Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60S71 对于心血管风险增加但出血风险 不增加的1型或2型糖尿病患者（ 10年心血管风险10%），应考 虑使用阿司匹林（75-162 mg/d ）作为一级预防策略。 Standards of Medical Care in Diabetes2016 10年心血管风险10%人群：包括大 部分年龄50岁伴有至少1项主要心血 管危险因素（早发心动脉硬化性血管病家族 史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿） 2016ADA糖尿病指南 扩大了阿司匹林一级预防适宜人群范围 ADA新指南在肯定阿司匹林用于一级预防的同时扩大了其适用人群范围，上版 指南中接受阿司匹林治疗的年龄界限为男性50岁、女性60岁，而本次指南 中男女年龄界限统一定为50岁 Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49S57 2016ADA指南 50岁 2015ADA指南 男50岁，女60岁 Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60S71 2015USPSTF发布阿司匹林用于心血管病 预防建议声明草案 近日，美国预防服务工作组（USPSTF）发布了一项阿司匹林用 于心血管病预防建议声明草案。 USPSTF是由预防和初级保健方面的专家组成的顶级独立专家小组，针对各种临床预防服务的 有效性，工作组进行严格而公正的评价，其建议被认为是临床预防服务的“金标准”之一。 /Page/Document/draft- recommendation-statement/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancer USPSTF建议声明正式稿预计2016年初公布 USPSTF建议声明于2015年9月15日至10月12日在网上公开征求意见，目前 征求意见工作已完结，USPSTF将结合相关意见对建议声明进行进一步的完善， 预计2016年初将公布建议声明正式稿。 file:/C:/Users/Administrator/Downloads/aspirincvddraftfact%20(9).pdf USPSTF证据审查和建议声明制定过程 证据审查草案 建议声明草案 使用最终的研究计划，循证实践中心的 研究小组单独收集和审查现有已发表的 证据，并创建一个证据审查草案。 工作组对证据审查草案及服务的有 效性进行讨论。根据讨论内容，工 作组创建建议声明草案。 该证据审查草案和建议声明 草案同时公布在USPSTF网 站上公开征求意见 公开征求意见 完成证据审查 完成建议声明 循证实践中心对所有证据审查草案相 关的意见进行审查，并进行适当的处 理，之后创建最终的证据审查文件。 该工作组对最终的证据审查资料和任何 的新证据进行讨论。之后工作组审查建 议声明草案的所有意见，进行适当地处 理，并创建一个最终的建议声明。 /Page/Name/steps-the-uspstf-takes-to-make-a-recommendation 进行大量的证据审查工作是USPSTF建议声明更新的前提 2015USPSTF建议声明更新 基于最新的证据审查分析结果 What did the USPSTF do? The USPSTF commissioned three systematic reviews and a decision analysis model to develop its recommendations. Using benefit and harm data, they estimated overall benefits to different groups. The model started by assuming a population that was not already taking non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), and with no risk factors for gastrointestinal bleeding. They used a risk calculator to predict the 10-year risk for a heart attack, stroke, or other death due to heart disease. They then considered the likelihood of benefit (cardiovascular events and cancers avoided) versus the risk of harms (e.g., gastrointestinal ulcers, and strokes caused by bleeding in the brain), and how that changed over time. The effects were modest but for some groups, a net benefit was found. ASA can reduce the risk of heart attacks and strokes by about 22%, although effects on all-cause mortality (any reason for death) are more modest (6% based on pooled data). Data on the effectiveness in reducing the risk of colorectal cancer was also observed. However, it takes 10 years or more before a benefit is seen which can be up to 40%, with a 33% mortality benefit. The longer your life expectancy, the greater chance you have to experience benefit. The net benefits and risk were then summarized for different age groups. /an-aspirin-a-day-to-prevent-heart-attacks-strokes-and-cancer/ /pubmed 为了更新本次建 议声明，USPSTF进 行了3项系统综述和1 项决策分析。根据使 用获益和危害数据， 评估了不同组群的整 体获益。另外，对不 同年龄组的净获益和 风险进行了总结。 10项RCT数据分析： 阿司匹林可显著降低总体心肌梗死/冠脉事件风险 数据分析结果显示，阿司匹林可显著降低总体心肌梗死/冠脉事件风险达15%。 总体心肌梗死/ 冠脉事件风险降 低15% RR,0.85 95% CI, 0.79-0.92 15% /pubmed/26491760 纳入10项RCT，N=103787，检测阿司匹林用于CVD一级预防的疗效 9项RCT数据分析： 阿司匹林可使非致命性MI/冠脉事件风险显著降低20% 20% /pubmed/26491760 RR, 0.80,95% CI, 0.72-0.88 7项研究数据显示：使用小剂量（100mg） 阿司匹林可降低卒中风险15% /pubmed/26491760 7项研究中阿司匹林的使用剂量为100mg每日一次或隔日一次，对这些研究中的总体卒中预后 进行了分析，结果显示，使用低剂量阿司匹林（100mg）可使总体卒中风险降低15%。 对于出血风险不高的40-69岁人群 终生使用阿司匹林的获益超过风险 /Page/Document/UpdateSummaryDraft/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancer?ds=182(2):91-6 阿司匹林的新征途 阿司匹林的新传奇仍会继续上演阿司匹林的新传奇仍会继续上演 作为解热 镇痛药物 阿司匹林抗血小 板作用的发现 开始了防治心脑 血管疾病之旅 阿司匹林 的诞生 阿司匹林被证实在 CVD二级预防中获益 阿司匹林被证实在 CVD一级预防中获益 阿司匹林新领域 的拓展 成为CVD二级预 防的基石 新里程碑，开始用于 预防首次心梗发生 目录 心血管病一级预防阿司匹林应用回顾 多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级 预防 新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位 阿司匹林的安全性及规范应用 共识建议抗血小板治疗前应进行出血风险 筛查和预防性用药 评估抗血小板治疗的适应证 评估消化道出血的风险（符 合下列 1项）： 消化道溃疡及并发症病史 消化道出血史 双联抗血小板治疗或联合抗 凝治疗 检测Hp， 如阳性则 给予治疗 下列2项危险因素 ： 年龄65岁； 使用糖皮质激素； 消化不良或胃食管反 流病 预防性使用PPI或H2RA Hp：幽门螺杆菌；PPI：质子泵抑制剂； H2RA： H2受体拮抗剂 是否 中华内科杂志.2013;52（3）:264-270 阿司匹林导致消化道出血的绝对风险低 The American Journal of Medicine .2006;119:624-638. 22项阿司匹林vs.安慰剂的研究 荟萃分析 出血率 识别易发生消化道损伤的人群 消化道出血/ 溃疡病史 65岁以上 联合使用NSAIDs /糖皮质激素 联合使用抗血小板 或抗凝药 有消化不良或有 胃食管反流症状 HP感染、吸烟、饮 酒等 中华内科杂志，2013，52（3）：264-270. 多重策略可降低胃肠道并发症发生风险 根除幽门螺杆菌，质子泵抑制剂，和个人出 血风险评估可以降低胃肠道并发症的风险 胃肠保护药物可有效减少阿司匹林引起的潜 在的胃肠道副作用 中华内科杂志.2013;52（3）:264-270 大多数指南推荐使用小剂量阿司匹林 （ 75-150mg/d ） 2013抗血小板治疗中国专家共识 中华心血管病杂志,2013,41(3):183-194 未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌症的患者发病后尽早服用阿司匹林150- 300mg/d，急性期后阿司匹林75-150mg/d 非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐长期使用阿司匹林75-100mg/d优于 无抗血小板治疗（1A） 2012ACCP9 CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e601Se636S 最佳剂量选择 阿司匹林肠溶片较普通阿司匹林胃肠道不良 反应发生率低 结果显示，阿司匹林肠溶片胃肠道不良反应（主要是上腹不适，恶心纳差）发生率明显低于 普通阿司匹林 临床和实验医学杂志2006年8月第5卷第8期 普通阿司匹林组：100300 mgd，1次d，口服36个月； 阿司匹林肠溶片组：80300 mgd，1次d，口服36个月； 最佳剂型选择 *胃肠道不良反应：上腹不适、腹胀、反酸、嗳气等 纳入404例近3年服用阿司匹林肠溶片（100mg,1次/d）3个月、年龄65岁的老年患者，按服用药物不同分为拜耳公司阿 司匹林肠溶片组232例和普通阿司匹林肠溶片组172例。结果显示，拜耳公司阿司匹林肠溶片对老年人上消化道影响明显低 于普通阿司匹林肠溶片。 中华老年医学杂志,2009,28(1):55-57 较国产阿司匹林肠溶片，拜耳公司阿司匹林肠溶片 对老年人上消化道黏膜的影响显著降低 P0.01 最佳剂型选择 阿司匹林肠溶片服药时间选择的关键 餐前服用 阿司匹林肠溶片的肠溶膜能抵抗胃内 酸环境，在十二指肠内碱环境下才分解因而 避免胃粘膜损伤。若餐后服用，食物会使胃 液酸碱度提高，药物易溶解。且药物与食物 混合后在胃内停留时间延长，易使肠溶膜破 坏增加胃内溶解机会。而餐前服用，因空腹 胃内酸性环境强，药物不易溶解且胃排空速 度快，在胃内停留时间短，因此可减少对胃 粘膜损伤。阿司匹林一旦生效，其抗血小板 聚集的作用是持续性的，过分强调固定某一 时辰服药不一定必要。关键是餐前服用。 p专家建议：阿司匹林肠溶片 应该在餐前20-30min服用 中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期 抗酸肠溶膜 小肠内溶解 吸收 中国实用医药2011年12月第6卷34期139 阿司匹林肠溶片餐前服用，PH3时不溶解，减少胃 部不良反应。 最佳用药时间 阿司匹林规范使用更安全 最佳剂量最佳时间最佳剂型 100mg/d 餐前服用 精确肠溶剂型 胃肠保护策略 最小化不良反应，最大心血管获益 阿司匹林肠溶片简短处方信息阿司匹林肠溶片简短处方信息 【药品名称】 通用名：阿司匹林肠溶片 英文名称： Aspirin Enteric-coated Tablets 【成份】本品主要成份为阿司匹林 【适应症】 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风险，降低 稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（CABG），颈动脉内膜剥 离术，动静脉分流术，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年 龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。 【用法用量】口服，饭前用适量水送服。 降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险：建议首次剂量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降低TIA及