动脉瘤夹闭术的护理查房课件

颅内动脉瘤夹闭术的护理 查房 参加人员 概论 v颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑 血管瘤样突起，是引起自发性蛛网膜下腔出血 的最常见原因。其主要症状多由出血引起，部 分因瘤体压迫，动脉痉挛及栓塞所致。任何年 龄均可发病。目前颅内动脉瘤治疗的首选方法 是开颅显微镜下动脉瘤夹闭术，即在显微镜下 用特制的动脉瘤夹将瘤颈夹闭，使动脉瘤排除 于血循环之外，以防发生再次破裂，并保持载 瘤动脉通畅，保证灌注区供血。 病例介绍 v患者，因常年头痛，近半年头痛加剧，呕吐于 2013年4月27日入院，于5月4日在我院行左侧后 交通动脉夹闭术。 v体检：T：36.4，P：90次/分，R：22次/分， BP：140/90mmHg.患者自主体位，发育正常， 全身皮肤黏膜无黄染，无红疹，无浮肿，皮肤弹 性较差，手术野的皮肤无瘢痕，无损伤裂伤，无 硬结，无炎症。四肢肌力肌张力正常。 辅助检查 vMRI:左侧后交通动脉起始段局部向外下方膨隆， 约为2.6MM*3.5MM v实验室检查：WBC： 9.26109/L,HGB:115/L,HBSAG(-) 发病机制 v1.先天性因素 最为多见，占80%90%，大多呈 囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处 与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关 。 v2.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动 脉瘤；占10%18%。 v3.感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占 0.5%2.0%。 v4.外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右 。 术前准备 v1.术前访视 颅内动脉瘤可因情绪波动、过度紧 张、兴奋悲伤等情绪变动而危及生命。因此，巡 回护士要在手术的前一天访视患者，做好其心理 护理，向家属及意识清醒的患者介绍手术室的环 境，手术目的，禁食，水的时间，麻醉方法，手 术过程以及需要患者及家属配合的注意事项。 v2.手术器械及物品的准备 除常规开颅器械外，还 需准备夹闭的特殊器械，各型号瘤夹，显微镜， 脑科专用头架，电动颅钻，双极电凝等，备两台 吸引器，以防夹闭时大出血时急用。 手术步骤 v 1.消毒皮肤，铺巾，贴手术贴膜。 v 2.头皮注射：沿切口每隔2-3cm做腱膜下注射。备生理盐水250ml+肾上腺素4 -5滴，递10ml注射器做皮下注射，固定吸引器头、双极电凝器。 v 3.弧形切开皮肤，皮下及腱膜：递干纱布2块于切口两侧，递22#刀切开，上 头皮夹止血，吸引器持续吸引。 v 4.暴露骨板：递22#刀片游离皮瓣，电凝止血，递头皮拉钩（弹簧拉钩）牵引 拉开皮瓣，暴露骨板。 v 5.切开及剥离骨膜：递22#刀切开，骨膜剥离子剥离。 v 6.骨板上方钻孔：递手摇骨钻或电动颅骨钻钻孔，冲洗球（洗创器）抽吸生 理盐水，边钻边滴于孔周围，骨蜡止血。递线锯导引、线锯柄、线锯条锯开 骨板，骨蜡止血。 v 7.撬开骨瓣：递骨膜剥离子撬开骨瓣，浸泡于庆大盐水中。 v 8.显露硬脑膜：创面止血，冲洗切口，保护手术野。递鹰嘴咬骨钳咬除不整 齐的骨缘，骨蜡止血；递冲洗球（洗创器）抽吸生理盐水冲洗；递盐水脑棉 片保护脑组织，更换细吸引器头，术者洗手；显露硬脑膜。 v 9.“U”型切开硬脑膜（蒂在后方），向后翻开硬脑膜：递脑膜钩勾起脑膜， 11#刀切一小孔，脑膜剪“U”形剪开硬脑膜；巡回护士协助摆好显微镜。 手术步骤 v （以下步骤在显微镜下进行） 10.暴露瘤体：递神经剥离子、显微镊 、显微剪、显微刀小心分离（勿做钝性分离，避免牵拉，勿使瘤体破 裂）边剪断边游离，盐水脑棉片和明胶海绵保护。备好动脉夹，以备 瘤体劈裂时临时夹闭动脉主干两端。 v 11.充分暴露动脉瘤颈：递显微剪分离，充分暴露动脉瘤颈，递动脉 瘤夹钳夹。 v 12.彻底止血，冲洗切口：递电凝、止血纱布、明胶海绵，冲洗球（ 洗创器）冲洗切口。 v 13.缝合硬脑膜：清点物品无误后，递617的圆针1#线缝合。 v 14.颅骨瓣回植（同自体颅骨修补术）。 v 15放置引流管，缝合引流管切口：递酒精纱球消毒、11#刀片切口 、放置引流管，924角针7#线固定引流管。 v 16. 缝合腱膜及皮下组织：再次清点物品无误后，递824圆针4#线缝 合腱膜及皮下组织，双极电凝止血，酒精纱球消毒切口周围。 17 缝合皮肤：924角针7#线缝合头皮，垫酒精纱球，干纱布敷盖切口 。 术中配合要点 v 1.巡回护士配合：（1）巡回护士到病房与病房护士共同 核对患者无误后 ，将患者接至指定术间， 巡 回护士与麻 醉师，手术医生，患者本人四方核对无误后 ，迅速建立 两条静脉通路，一般选择在下肢，以保证麻醉， 输液， 输血通畅。并为患者进行导尿，妥善固定尿管。（2）巡 回护士协助麻醉师进行麻醉诱导，气管插管，深静脉穿刺 ，动脉压监测。（3）巡回护士与麻醉师，手术医生共同 摆放体位。用脑科专用头架固定好头部， 使其充分暴露 术野，并为患者粘好眼贴，涂好眼膏，防止眼结膜干燥受 损。(4)巡回护士正确连接高频电刀，双极电凝，显微镜 , 电动颅钻等设备.（5）严密观察手术进展，根据手术需要 配合麻醉医生进行控制性降压，同时观察生命体征及出血 量，随时调节输液速度，必要时输血。 术中配合要点 v2.器械护士的配合（1）洗手护士提前30分钟洗手 ，检查术中用物是否齐备完好。于巡回护士清点 物品，尤其是动脉夹的数目。修剪棉片、明胶海 绵、纱布备用。（2) 密切观察手术步骤， 做好瘤 体破裂出血的应急准备。准确传递各种器械各种 规格的明胶海绵及棉片 ，根据术中情况及术者要 求，选择合适的动脉瘤夹 用动脉瘤夹持器夹好后 递于术者。动脉瘤夹小且较贵重，使用时防止丢 失。(3)瘤体夹闭后 ，巡回护士与器械护士认真清 点棉片及其他用物 ，并登记在护理记录单。 配合体会 v 1 术前物品要准备充分，精心选择和认真检查器械及仪器 。防止术 中出现差错 。 v 2 巡回护士要密切观察血压变化，手术的进展，为手术及 时提供物品。 v 3 保持手术间安静、有序，控制非手术人员人数 ，排 除 干扰，便于医生集中精力手术。医生操作时随时提醒周围 人员勿触碰手术床、 显微镜、手术者及助手等， 以免影 响手术操作。 v 4 护士须具备丰富的专业理论知识,术前应询问医师有关的 器械及配合要领,熟悉相关手术步骤、局部解剖、操作程 序。熟练使用颅骨钻、铣刀等特殊设备,传接器械时做到 轻、稳、准。注意保护显微器械,随时注意清点棉片,做到 心中有数。监督术者的无菌操作,及时添加无菌巾,保护术 野不被污染,及时配臵冲洗伤口的抗生素盐水,以防止感染 。 配合体会 v 5 巡回护士应严密观察手术进展,夹闭动脉瘤前,麻醉实施 控制性降压的同时应限制输液,以确保术中尽量降低脑血 流、颅内压,避免脑水肿,脑组织轻微回缩,手术野暴露清晰, 有利于术者操作。随时减慢输血输液速度,以确保术中降 低脑血流量,利于术者操作。密切观察病人的生命体征和 尿量,保证两路静脉通道通畅,根据患者血压和出血量及时 调节补液补血速度,防止由于术前禁食禁饮、全麻血管扩 张及控制性降压引起血容量相对不足而出现心律失常。 v 总之,颅内动脉瘤夹闭术风险大,要求技术高,术前要有充分 的心理和充足的物资准备,术中巡回护士密切配合并全面 观察病情,特别应注意血压的变化。洗手护士要熟悉手术 步骤,做到医护配合默契, 防止意外的发生。 护理诊断 v 1 焦虑，恐惧：与担心手术的成功与否有关。护理目标： 患者能够以平和的心态接受手术。措施：术前访视。 v 2 有血容量不足的危险：与手术、术中动脉瘤可能破裂有 关。护理目标：手术期间病人的血容量维持在正常范围内 ，出入量平衡。 v 4 有皮肤完整性受损的危险：与术中制动，强迫体