乡村医生培训讲稿 董店 2013ppt课件

无菌术 目的和要求： 1. 树立无菌观念。 2. 学会常用的灭菌法和消毒法。 3. 掌握戴无菌手套的方法。 洗手、穿无菌手术衣 无菌术是指针对微生物及感染途径所采取 的一系列预防措施，其中包括灭菌法、消 毒法、操作规则及管理制度。 灭菌是指杀灭一切活的微生物。 消毒是指灭病原微生物和其他有害微生物 ，但不要求清除或杀灭所有微生物。 无菌原则：是对已灭菌与消毒的手术物品 、器具、人员, 在无细菌污染的前提下，按 规定操作程序行使的法则，达到无菌污染 的目的。是所有的参加手术的人员必须认 真执行的规章。 无菌管理制度：是医务工作者和手术者根 据灭菌、消毒等无菌技术操作 , 从实践中制 定出的严格、有效和必须遵循的各项管理 制度。 无菌十大规则 人人遵守，若有违反，必须纠正。 1、穿无菌衣戴手套后手不能接触背部 腰部以下 肩部以上 手术台边缘以下布单。 2、不可在背后传递物品、器械。落至无菌巾或手术台边以外器械不 能拾回再用。 3、手套破损或污染，应及时更换手套，前臂、肘部触到有菌区应更 换无菌衣或加套无菌袖套。 4、同侧人员调换位置时，应先退后一步，背靠背转身，以防触及对 方背部不洁区。 5、手术开始、结束均要清点器械，敷料，数量无误后再关切口。 6、切口边缘应以无菌大纱布垫，用巾钳或缝合固定保护，也可粘贴 无菌塑料薄膜保护。 7、作皮肤切开或缝合前需用70酒精再消毒皮肤一次。 8、切开空腔脏器前要用纱布护垫保护周围组织，防止或减少污染。 9、参观人员不能站得太高、靠得太近、来回走动，以减少污染。 10、手术室不能开窗通风或使用电扇，空调机风口不能吹向手术台， 以免扬起尘埃污染手术室空气。 无菌操作原则 一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。 二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空 气和环境清洁。 三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。 四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂、均不可直接接触无菌物 品或超过无菌区取物。 五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过 久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对 无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌 容器内。 六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥 ，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用 物是否适量。无菌包的有效期为7天。标明物品名称、灭菌日期、物 品按有效期的先后顺序摆放 。 七、无菌盐水及酒精、新洁尔灭棉球罐每周消毒一次，容器内敷料如 干棉球、纱布块等，不可装得过满，以免取用时碰在容器外面被污染 。 湿热消毒灭菌法 煮沸法： 煮沸灭菌器：铝锅、不锈钢锅 适应：金属器械，玻璃制品或橡胶类 温度：煮沸至100 时间：1520分钟(持续)，一般细菌可杀灭； 1小时，带芽胞的细菌可杀灭。 注意事项：海拔每增高300m，需延长消毒时间2 分钟，氧压低，沸点低，灭菌时间延长。蒸汽压力锅 127.5Kpa，最高温度124，10分钟后完成灭菌。 干热消毒灭菌法（火烧法） 适应：金属器械 方法：将器械置于搪瓷或金属盆中 ，倒入95酒精少许，点火直接燃烧。 缺点：锐利变钝，失去原有光泽， 仅用于急需的特殊情况。 化学消毒灭菌法 药液浸泡法： 适应：锐利器械、内镜和腹腔镜，不 适于热力灭菌的器械。 名称浓度浸泡时间适应 中性戊二醛230刀片、缝针 、剪刀、显微 器械 甲醛溶液102030树脂类、塑料类、有 机玻 璃类 酒精7530已消毒过的物品浸泡，维 持消毒 新洁尔灭0.130用于已消毒的持物钳浸泡 氯已定0.130抗菌作用较新洁尔灭强 化学消毒灭菌法 甲醛蒸气熏蒸法： 加热或加入氧化剂使消毒剂气体在标准的浓度和时 间里达到消毒灭菌的目的。 每0.01M3 容积用高锰酸钾10g加40甲醛4ml熏蒸1 小时，可达消毒目的，熏蒸612小时可灭菌。 清洁、保管和处理 (1) 凡金属器械、玻璃、搪瓷等物品，使用后都需清水洗 净，导管要冲洗内腔 (2)凡绿脓杆菌感染病人的布类、敷料、注射器及导管应尽 量选用一次性物品，用后焚烧，以免交叉感染，金属物品 冲洗干净后置于20碘复原液内浸泡1小时。 戴无菌手套的步骤 未戴手套的手不能触到手套表面，只能接 触手套口的向外翻折部分。 先用左手捏住 手套翻折部，右手插入右手套内：再用已 戴好手套的右手指插入左手套的翻折部， 帮助左手插入左手套内，注意此时的右手 不能再触及左手皮肤。将手套的翻折部翻 回盖住衣袖口。用无菌盐水冲净手套外面 的滑石粉。 单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1414 外科基本技术 1、各种缝合技术 2、外科打结技术 3、拆线 缝合 单纯间断缝合 单纯连续缝合 “8”字缝合 缝合 组织切开后，修复、重建均需缝合，因此缝合也是手术 基本技术之一。根据情况可应用各科缝合方法，如间断 缝合和连续缝合；加强切口各层闭合力的减张缝合和包 埋阑尾切除后的残端、闭合穿孔肠道的荷包缝合等。缝 合时应按层次进行严密正确的对合。不能只缝浅层而留 下死腔（空隙），以免腔内积血积液，这不但阻止愈合, 还可招致感染。皮肤缝合后应稍隆起,结扎线松紧合适； 缝线密度根据部位、张力和美观等因素来决定，不能仅 从缝合针数来判断手术的大小和质量。如整形科缝合颜 面部切口时,针距小，所带两侧组织少,针数虽多，而瘢 痕少。愈合情况和患者本身条件也有关。 结扎 止血、吻合、缝合都要不断结扎。常用的结有三种，手 术中最常用的是方结，其次是三重（叠）结，而不是外 科结。方结，又称平结，第一个结与第二个结的方向 相反，故不易滑脱。用于结扎较小的血管和各种缝合时 的结扎。三重（叠）结，是在方结的基础上再加一个 结，此第三结与第二个结方向相反,较牢固,故又称加强 结。外科结，打第一个结时绕两次，使磨擦增大，故 打第二个结时不易滑脱和松动，比较可靠。平时少用， 多用于大血管或有张力的缝合后的结扎。打结方法，常 用的是单手打结法，另有双手打结及持钳打结法。 拆线 内脏和切口深层组织的缝合均不拆线，皮肤缝 线均应拆除,拆线时间要参考切口的部位,缝合 时的张力，组织愈合能力等因素（间隔拆；已 化脓立即拆 青少年病人可适当缩短；年老、营 养不良、糖尿病人可延迟），不能机械地规定 。一般头颈部的缝线手术后45天拆除,下腹 部、会阴部67天,胸、上腹、背、臀部7 9 天，四肢1012天（近关节处适当延长）,减 张缝线则在1214天左右方拆除。 不同伤口有不同的处理方法 伤口的种类有：清洁伤口，指未受细菌沾染 的伤口，多为无菌手术切口，经过正确缝合处 理，都可达到一期愈合，应注意保护伤口防止 污染，一般在术后57天拆线。污染伤口， 指沾有细菌，但尚未发生感染的伤口，可清创 缝合。感染伤口，由于组织损伤,细菌侵入并 繁殖,引起急性炎症、坏死或化脓的伤口。应迅 速控制感染、换药，促使伤口肉芽组织健康生 长，到达二期愈合，或为延期缝合、植皮创造 条件。 外科基本操作清创缝合术 n（一）适应证 n 新鲜创伤伤口。 n（二）禁忌证 n 化脓感染伤口不宜缝合。 n（三）准备工作 n 1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子（有齿及无 齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用 生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精 等。 2.手术者洗手，戴手套。 n n（四）操作方法 n 1.清洗去污 用无菌纱布覆盖伤口;剪去毛发 ，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油 ），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。 n 2.伤口的处理 常规麻醉后，消毒伤口周围的 皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套 ，穿无菌手术衣;检查伤口，清除血凝块和异物 ;切除失去活力的组织;必要时可扩大伤口，以 便处理深部创伤组织;伤口内彻底止血;最后再 次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。 n 3.缝合伤口 更换手术单、器械和手术者手套 ;按组织层次缝合创缘;污染严重或留有死腔时 应置引流物或延期缝合皮肤。 n 4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。 清创 污染伤口的处理方法，目的是使污染伤口转变成清洁伤口， 争取一期愈合。一般软组织损伤的清创步骤为：清洗伤口 ，适当麻醉后（一般用局部麻醉）清洗伤口周围皮肤，除去 毛发，用软毛刷蘸肥皂水刷洗皮肤,再以大量无菌生理盐水冲 洗伤口。清理伤口,用碘酒、酒精或新洁尔灭消毒伤口周围 皮肤后，铺无菌巾，仔细探查伤口，取出异物,切除坏死组织 ,修整创缘。缝合伤口，一般新鲜伤口，污染轻，受伤12 小时内处理的，多可即时按层缝合，此即一期缝合;损伤时间 长,污染严重者，可只缝合深层，或暂填凡士林纱布或盐水纱 布，35天后，分泌物减少，伤口部色泽较好时再缝合，此 即延期缝合。污染伤口经清创后，处理与一般缝合伤口相同 ，但需要密切观察，若有感染应及时处理。 换药 也称更换敷料。多用于感染伤口，目的是观察伤口，清除异 物，引流脓液，控制感染，促进伤口愈合。换药要遵守外科 无菌操作规则，全部用消毒器械与敷料，防止交叉感染。换 药间隔时间要依伤口的具体情况而定。缝合清洁伤口一般在 术后3天或拆线时检查;浅层感染轻的伤口，可23天更换敷 料一次；脓液较多的伤口，要每日更换一次，湿透敷料时可 随时更换。一般伤口可用等渗盐水纱布敷盖；分泌物减少， 肉芽组织健康后，可用凡士林纱布敷盖；肉芽组织高出创面 影响愈合，可剪去；肉芽组织水肿的，可用35高渗盐水 或50硫酸镁溶液湿敷。伤口局部一般不用抗生素，某些细 菌感染可侵蚀伤口组织，可应用抗菌药物，如绿脓杆菌感染 可用0.1苯氧乙醇或磺胺嘧啶银等。 手术基本技术 手术种类与方法有许多种，但最基本的操作 是切开、止血、结扎与缝合。 切开 切口的选择要注意两个问题，一是应位于病 变附近，以便能通过最合适的途径显露患处 ；二是要保留切口部位的生理功能，不损伤 重要的解剖结构。同时又要尽可能注意美观, 少留瘢痕,因此在颜面、关节、手部的切口， 应与皮纹（朗格尔氏线）一致。切开时刀刃 与皮肤垂直，用力均匀，一次切开皮肤及皮 下组织，避免切口边缘参差不齐，深部组织 要逐层切开。 止血 也是手术的关键步骤，止血不完善，无法辨别解剖结构，影 响手术操作；术后会形成血肿，引起感染。大量出血会直接 威胁患者生命。止血的主要方法有：结扎止血，先以血管 钳夹住出血组织，再以丝线结扎出血处。较大的血管也可用 此种方法止血。电凝止血，以血管钳夹住出血点后，用电 凝器与血管钳接触，烧灼出血点止血。用电刀或激光刀切割 组织，也有一定止血作用，可减少术中出血。缝合止血， 多用于钳夹的组织过多，结扎有困难或线结容易滑脱时。一 般从钳夹组织中穿过缝针两次，缝线呈“ 8”字形，再结扎， 以防遗漏血管。大血管失血则应缝合损伤处。止血药止血 ，如肝脏等创面渗血时，可用明胶海绵、中药止血粉等压迫 ；骨断面渗血，可用骨蜡，可配合填充纱布等压迫止血。 外科打结技术 1、结的种类 2、打结方法及技术 3、打结时注意事项及原则 4、正确剪线方法 一、结的种类 （一）单结 为各种结的基本结，只绕一圈，不牢固，偶而在皮下非主要出血 结扎时使用，其他很少使用。 （二）方结 也叫平结，由方向相反的两个单结组成（第二单结与第一单 结方向相反），是外科手术中主要的结扎方式。其特点是结扎线来回交错， 着力均匀，打成后愈拉愈紧，不会松开或脱落，因而牢固可靠，多用于结扎 较小血管和各种缝合时的结扎。 （三）外科结 第一个线扣重绕两次，使线间的磨擦面及磨擦系数增大，从 而也增加了安全系数。然后打第二个线扣时不易滑脱和松动，比较牢固。用 于较大血管和组织张力较大部位的结扎。但因麻烦及费时，手术中极少采用 。 （四）三叠结 又称三重结，就是在方结的基础上再重复第一个结，且第三 个结与第二个结的方向相反，以加强结扎线间的磨擦力，防止线松散滑脱， 因而牢固可靠，常用于较大血管和较多组织的结扎，也用于张力较大组织缝 合。尼龙线、肠线的打结也常用此结。缺点为组织内的结扎线头较大，使较 大异物遗留在组织中。 （五）滑结 在作方结时，由于不熟练，双手用力不均，致使结线彼此垂 直重叠无法结牢而形成滑结，而不是方结，应注意避免，改变拉线力量分布 及方向即可避免。手术中不宜采用此结，特别是在结扎大血管时应力求避免 使用。 （六）假结 又名顺结、“十字结”。结扎后易自行滑脱和松解。构成两单结 的方向完全相同，手术中不宜使用，尤其是在重要部位的结扎时忌用。 二、打结方法及技术 打结的方法可分为单手打结法、双手打结法及器 械打结法三种。 （一）单手打结法 简单、迅速，左右两手均可进行，应用广泛，但 操作不当易成滑结。打结时，一手持线，另一手 动作打结，主要动作为拇、食、中三指。凡“持线 ”、“挑线”、“钩钱”等动作必须运用手指末节近指 端处，才能做到迅速有效。拉线作结时要注意线 的方向。如用右手打结，右手所持的线要短些。 此法适合于各部的结扎。 （二）双手打结法 较单手打结法更为可靠，不易滑结， 双手打结其方法较单手打结法复杂。 除用于一般结扎外，对深部或组织张 力较大的缝合结扎较为可靠、方便。 此法适用于深部组织的结扎和缝扎。 （三）器械打结法：用血管钳或持针器 打结，简单易学，适用于深部、狭小 手术野的结扎或缝线过短用手打结有 困难时。优点是可节省缝线，节约穿 线时间及不妨碍视线。其缺点是，当 有张力缝合时，第一结易松滑，需助 手辅助才能扎紧。防止松滑的办法是 改变结的方向或者助手给予辅助。 三、打结时注意事项及原则 外科打结是外科手术的基本功，只有经过长期不断实践， 才能做到高质量及高速度，才能体会到其不同条件下的应 变性及熟能生巧。 原则及注意事项如下： （一）无论用何种方法打结，第一及第二结的方向不能相 同，如果做结的方向错误，即使是很正确的方结也同样可 能变成滑结，或者割线导致线折断。相同方向的单结也易 形成假结。要打成一方结，两道打结方向就必须相反。开 始第一结，缝线处于平行状态，结扎后双手交叉相反方向 拉紧缝线，第二结，则双手不交叉，如所示；若开始第一 结在结扎前缝线已处交叉状态，结扎后双手不交叉，拉紧 缝线，第二结结扎后双手再交叉。当然在实际打结的过程 中，打结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小 的方向性改变。但是这种改变，应在小于90的范围内； 如果大小90或接近180，就会造成滑结或割线折断线的 可能。 （二）两手力均匀在打结的过程中，两手的 用力一定要均匀一致，这一点对结的质量 及安全性至关重要。否则，可能导致两种 可能：滑结；对结扎组织牵拉，由此可酿 成撕裂、撕拖等。 （三）打结线后收紧时要求三点（即两手 用力点与结扎点）成一直线，两手的反方 向力量相等，每一结均应放平后再拉紧。 如果未放平，可线尾交换位置，忌使之成 锐角，否则稍一用力即被折断，不能成角 向上提拉，否则易使结扎点撕裂或线结松 脱，应双手平压使三点成一直线。 （四）结扎时，两手的距离不宜离线结处太远，特别是深部打结时， 最好用一手指按线结近处，徐徐拉紧，用力缓慢、均匀。用力过猛或 突然用力，均易将线扯断或未扎紧而滑脱。 （五）打第二结扣时，注意第一结扣不要松驰，必要时可用一把止血 钳压住第一结扣处，待收紧第二结扣时，再移去止血钳，或第一结扣 打完后，双手稍带力牵引结扎线不松开也可。 （六）打结应在直视下进行。以便根据具体的结扎部位及所结扎的组 织，掌握结扎的松紧度，又可以使术者或其他手术人员了解打结及结 扎的确切情况。即使对某些较深部位的结扎，也应尽量暴露于直视下 操作。但有时深部打结看不清，就要凭手的感觉打结，但这需要相当 良好的功底。 （七）皮上组织尽量少结扎，利用血管钳最前端来夹血管的断裂口。 最好与血管方向垂直夹住断端，钳夹组织要少，切不可作大块钳夹。 因大块结扎后将使组织坏死过多，术后全身和局部反应较大。埋在组 织内的结扎线头，在不引起松脱的原则下剪得越短越好。丝线、棉线 一般留12mm，但如果为较大血管的结扎，保留线头应稍长；肠线保 留34mm；不锈钢丝保留56mm，并应将“线头”扭转，埋入组织中； 皮肤缝合后的结扎线的