2014多发性硬化课件

2014多 发 性 硬 化 诊断标准与实践 2014 主要内容 n McDonald诊断标准（2010年版） n病例复习分析 n多发性硬化简介 多发性硬化多发性硬化(multiple sclerosis, MS)(multiple sclerosis, MS) 一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病 临床特征:病灶空间、时间多发性 病因病因 A、病毒感染与自身免疫 B、遗传因素 C、环境因素 病理 CNS炎症脱髓鞘 早期髓鞘增生明显 晚期形成髓鞘胶质瘢痕 发病年龄发病年龄10-6010-60岁岁, , 以以20-4020-40岁多见。有报道岁多见。有报道1 1例经例经 尸检证实者仅尸检证实者仅1 1岁半岁半, , 尸检证实年龄最大者尸检证实年龄最大者6464岁。岁。 女性略高于男性女性略高于男性 (2:1(2:1 ) ) 起病快慢不一起病快慢不一, , 可急可缓可急可缓, , 亚急性起病多见。急性亚急性起病多见。急性 或亚急性起病者数小时或数日内即可出现巨灶性损或亚急性起病者数小时或数日内即可出现巨灶性损 害症状害症状, , 缓慢起病者常在一月内病情达到高峰缓慢起病者常在一月内病情达到高峰 临床表现 肢体无力：最多见，约50%首发症状包括一个或多 个肢体无力。 临床症状和体征多种多样 临床表现 感觉异常：浅、深感觉障碍 眼部症状：最常表现为急性视神经炎或球后视神 经炎 共济失调：共济失调：30-40% C30-40% Charcot三主征10-15% 发作性症状：发作性神经功能障碍、强直痉挛、感发作性症状：发作性神经功能障碍、强直痉挛、感 觉异常、构音障碍、觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫、疼痛不适、共济失调、癫痫、疼痛不适、 LhermitteLhermitte sign sign 临床表现 精神症状：精神症状：精神症状精神症状常见、认知功能障碍常见、认知功能障碍 其他症状：膀胱功能、性功能障碍其他症状：膀胱功能、性功能障碍 临床分型 1、国际通用临床病程分型 复发缓解型RR-MS 8085% 继发进展型SP-MS 50%RR-MS 原发进展型PP-MS 10% 进展复发型PR-MS 5% 美国多发性硬化协会美国多发性硬化协会19961996 2 2、补充分型：、补充分型： 良性型良性型MS:MS:在发病在发病1515年内几乎不留任何神经系年内几乎不留任何神经系 统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影 响响( (无法早期预测无法早期预测) ) 恶性型恶性型MSMS：爆发起病，短时间内迅速达到高峰：爆发起病，短时间内迅速达到高峰 ，神经功能严重受损甚至死亡，神经功能严重受损甚至死亡 MSMS诊断和治疗中国专家共识诊断和治疗中国专家共识20112011 nIgG鞘内合成检测: nCSF-IgG指数大于0.7/ 24h IgG合成率增高 70%以上MS nCSF寡克隆IgG带(OB)* 阳性率阳性率95%95%以上以上 辅助检查CSF/EP/MRI 脑脊液 CSF n n 常规和生化常规和生化 n n 外观及压力正常外观及压力正常 n n MNC:MNC:一般一般15X1015X10 6 6 /L/L以内以内* 诱发电位 EP 视觉诱发电位 (VEP) 脑干听觉诱发电位 (BAEP) 体感诱发电位 (SEP) 50-90%以上MS患者有一项或多项异常 n侧脑室周围类圆形或融合性斑块, 呈T1低信号T2 高信号, 大小不一 n半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块, 脑干、小脑 和脊髓的斑点状不规则斑块, 呈T1低信号T2高信 号 n多数病程长的患者可伴有脑室系统扩张、脑沟增 宽等脑白质萎缩征象 磁共振成像MRI MS MRI特征 发生的典型部位 胼胝体 U形纤维 颞叶 脑干 小脑 脊髓 MS MRI特征 颞叶：红箭头 邻近皮质（U行 纤维）：绿箭 头 胼胝体：蓝箭 头 室周：黄箭头 MS MRI特征 MS MRI特征 DAWSON征：走行垂直于脑室的穿支小静脉 周围区域的脱髓鞘病变 Gd增强T1加权成像显示 ： 均匀强化病灶（A,C） 及环形强化病灶（B,D） 31岁女性RRMS患者 MS MRI特征 MS MRI特征 多发强化病灶（强化病灶仅见于1个月内） MS MRI特征-脊髓 诊断标准 2010年版 McDonald 诊断标准 MS诊断要点 空间的多发性 DIS（disseminated in space ) 时间的多发性 DIT（disseminated in time) 排除其他可能 肯定MS 完全符合诊断标准，其他疾病不能更好的 解释临床表现 可能MS 不完全符合诊断标准，临床表现怀疑MS 非MS 在随访和评估过程中发现其他能更好解释 临床表现的疾病诊断 MS诊断级别 Ann Nerol 2005;58:840-846. Ann Nerol 2010;69:292-302. 2010年MS McDonald背景 Ann Nerol 2001;50:121-127. 2005年版：1.对MRI所显示的脊髓病灶和天幕下病灶视具有同等诊断价值依据；2.对 于MRI时间多发性的证据，为临床30d后出现新的T2WI病灶；3.病灶大小须3mm；4.脑 脊液阳性不再作为原发进展型MS必不可少的条件 2005vs2010 增加诊断的敏感性(60% VS 72%) 不降低诊断的特异性 (87% VS 88%) 简化关于DIS和DIT的 MRI证据 主观报告或客观观察到的中枢神 经系统典型急性炎症性脱髓鞘性 事件（现病史或既往史） 病变至少应已持续24小时 没有发热或感染 被同期神经功能检查证实 没有神经功能检查证实，症状及演变具有MS特征的既往 临床症状，视为既往脱髓鞘事件的合理证据 发作性症状应至少持续24小时 在确诊MS前，至少有1次发作被神经功能检查、VEP（既 往有视力障碍）、或能解释既往症状的中枢神经系统 MRI脱髓鞘病灶证实 2010年DIS的MRI标准 下列4个部位中至少2个部 位出现 1个病灶 脑室旁的 近皮质的 幕下的 脊髓的 注： 增强病灶不是必须的 对有脑干或脊髓综合征的患者，其责任 病灶应被排除，不予计算 2010年DIT的MRI标准 任何时候MRI同时 出现无症状性的增 强和非增强病灶 与基线MRI相比， 有新的T2病灶或增 强病灶 空间多发：侧脑室旁、皮质下、脊髓多发病灶 18岁 女性 病例一 A:发病时，右侧脑室旁结节性增强病灶和左侧脑室旁非增强的低信号病灶 B:发病12月，结节性增强病灶12月后完全成为等强度病灶 病例一 时间多发：同时存在增强与非增强病灶 A B A:发病时，2010.04 B:8月后，2010.12 空间多发： 皮质下、侧脑室旁 多发病灶 时间多发： 发病后8月后幕下 出现新发病灶 23岁 男性病例二 MS的脑脊液证据 脑脊液证据 脑脊液IgG指数： 0.7 寡克隆带： 2 条IgG寡克隆带 在2005版标准中，有CSF证据者可以降低MRI标 准 2010版标准中， CSF证据不能在DIS 和 DIT的 基础上提高MS诊断的敏感性和特异性 确诊MS中有90-95出现异常的寡克隆带 并非多发性硬化所特有 感染性与炎症性疾病：30-50% 脑梗塞 脑肿瘤 外周神经系统病变，如格林巴利综合征 内科系统：血管炎、结缔组织病等，合并有中 枢神经系统损害 意义 结果阴性否定MS更胜于结果阳性提示MS 寡克隆IgG区带 常 规 脑 脊 液 分 析 指 南 常 规 脑 脊 液 分 析 指 南 病 例 病例特点 n57岁男性，7周前突发右眼失明，激素治疗3天明显改 善，1周前再发右眼视力明显下降，伴左侧偏身麻木 ，经激素（DXM 10mg ivgttX7d）治疗视力较明显恢 复 n15年前突发右下肢麻木、无力病史，遗留右下肢力弱 ；便秘5年 n阳性体征：右眼瞳孔对光反射稍迟钝；视力下降；右 下肢肌力5-级；腹壁反射消失；双下肢腱反射亢进， 踝阵挛阳性，病理征阳性 病例特点 n血、尿常规正常 n生化 GLU：6.34mmol，TC 6.9mmol/L,LDL-Cmmol/L n右侧VEP、双侧SEP异常 n颅脑MRI:.腔隙性脑梗塞，动脉硬化性脑白质变性 ，中度脑萎缩；不能排除合并其他脱髓鞘；.右额 部头皮及右眼眶周围金属伪影，原因待查，请结合临 床。 n脊髓MRI：1.颈、胸、腰椎及椎间盘退行性变，颈椎 多发椎间盘轻度突出/膨出；2.腰4、5锥体终板炎 颅脑MRI 颅脑MRI 脊髓MRI 脊髓MRI 2010年McDonald版MS诊断标准 患者的MS依据：有2次 发作，2个病变的客观 临床证据 临床表现诊断所需附件条件 至少2次临床发 作； 至少2个客观临 床证据病灶 无 至少2次临床发 作； 1个客观临床证 据病灶 仍需空间证据： 4个CNS典型病灶中至少2 个区域有1个T2病灶 或等待累及CNS不同部位 的再次临床发作 1次临床发作； 2个以上客观临 床证据病灶 仍需要时间证据： 任何时间MRI检查同时存 在Gd增强和非增强病灶 或基线后任意时间MRI检 查有新发病灶 或等待再次临床发作 病例分析 因此，诊断：MS？ 视神经脊髓炎NMO多发性硬化MS 年龄 性别（女：男） 任何年龄，壮年多发 可高达（5-10）：1 儿童和50岁以上少见，青年多见 2：1 发病严重程度中至重度轻至中度 发病遗留障碍可致盲或严重视力障碍、截瘫无或轻度 临床病程85为复发型，较少发展为继 发进展型，少数为单时相型 85为复发缓解型，最后大多 发展成继发进展型，15为 原发进展型 脑脊液细胞白细胞5/ mm3, 35%CSF白细胞 50/ mm3, 中性粒细胞较常 见，甚至可见嗜酸细胞 多数正常，最高白细胞3个椎体节段，轴 位像多位于脊髓中央 脊髓病灶 2个椎体节段，多偏 心分布于白质 脑MRI NMO-IgG 无，或呈点片状位于皮质下、 下丘脑、丘脑导水管周围 大多阳性 侧脑室旁白质、皮质下白质、小 脑及脑干 大多阴性 NMO VS MS 因此，诊断：MS？ 新概念：NMO谱系疾病NMOSDs n经典的视神经脊髓炎：包括单相和复发性NMO n不完全性视神经脊髓炎（临床上视神经炎或脊髓炎 ，但抗AQP4抗体阳性）包括： 中国神经免疫学和神经病学杂志2010年9月第17卷第5期 指潜在免疫病理机制与NMO相近但临床受累局限， 不完全符合NMO者 病因病因 A、病毒感染与自身免疫 B、遗传因素 C、环境因素 水通道4（AQP4) CNS主要通道蛋白，主要在血脑屏障和脑-脑脊液屏 障上的星形胶质细胞终足表达，主要调节水平衡以 及参与钾离子的摄取和释放 n亚洲国家的视神经脊髓型MS(OSMS） n伴有症状性或无