《恶性室性心律失常的治疗》精品讲稿课件

恶性室性心律失常的治疗 XX市新华医院 随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的 逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响 民众健康的一个重要因素 在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相 当一段时间困惑时期 随着多项大规模临床试验的结果的公 布，思路 已经逐渐清晰 室性心律失常的分类 以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病 以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早 搏或无症状的短阵室性心动过速 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心 动过速或心室颤动 恶性室性心律失常 定义： 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 。 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和 )心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰 竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或(和)心室颤动 恶性室性心律失常 病因： 器质性心脏病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌 病，致心律失常性右室心肌病， 等），心肌炎，瓣膜病 ，等 无器质性心脏病 LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑 动或(和)心室颤动，等 恶性室性心律失常 类型： 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 。 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和 )心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰 竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或(和)心室颤动 急诊心律失常处理程序 恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则 病人的评价： 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症 状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所 致 若病人血流动力学情况不稳定： 不稳定的证据：快速心率是症状和体征的 原因，一般心率超过150次/分。 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准 备电转复 恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则 若病人情况稳定：一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形） 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴 别诊断 恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则 房颤/房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受 损，有无WPW，持续是否48小时 治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括 立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝 恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则 窄QRS心动过速： 尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临 床资料，刺激迷走操作，腺苷 可能的类型：包括异位性房速，多源性房 速，室上速 按室上性心律失常治疗 恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则 血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管 心电图 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差 传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用 普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复 外，只可使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用 于室上速） 稳定的单形或多形室速处理程序 恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则 血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺 碘酮和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复 恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类） 恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则 多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡 因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠 室颤/无脉搏室速处理程序 关于急诊治疗的目标 治疗的目标 终止发作 预防发作 终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会， 不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电 转复，少数病例可用快速心室刺激 关于急诊治疗的目标 预防发作 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的 抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立 预防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮 ，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须 采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱 发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱 关于终止发作 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心 律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治 疗的效果 可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂 血流动力学稳定者可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察 对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全 寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的 抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化 关于终止发作 关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨 骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可 使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心 律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏 电极，在发作时行频率递增刺激终止 目前对各类抗心律失常药物的评价 I 类药：有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症 心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死 亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用但在无明显器 质心脏病的患者中，仍可选用此类药。 受体阻滞剂：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常 作为此类病人的起始治疗 类药：胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂 室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能 不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。胺碘酮与受体 阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用 钙通道阻滞剂：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速 的治疗 急诊药物的选择 利多卡因 传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉 应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生 率的报道 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是 可以选择的药物，只是它的地位有所下降 急诊药物的选择 胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗， 特别是伴有心肌缺血和心功能不全者 急诊药物的选择 胺碘酮 电生理作用 多因素作用多因素作用 III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 延长动作电位时程：主要延长延长动作电位时程：主要延长2 2相相( (平台期平台期) ) 急诊药物的选择 胺碘酮 药理作用（药理作用（1 1） 抗心律失常作用抗心律失常作用 减慢窦性心律 延长心肌动作电位时程和有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导 急诊药物的选择 胺碘酮 药理作用（药理作用（2 2） l l 抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量 急诊药物的选择 胺碘酮 心电图改变心电图改变 PR间期延长 QT间期延长，目前认为可延长至0.50-0.55s QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波 胺碘酮药代动力学 口服静脉 达峰时间 (Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50% 蛋白结合率67%-98%67%-98% 组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少 胆汁，粪便，肾排泄极少 特点：负荷期和半衰期长并且因人而异特点：负荷期和半衰期长并且因人而异 急诊药物的选择 胺碘酮 应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速/室颤 胺碘酮终止持续室速发作的效果 文献报告结果不一，总的来说不太好 主要疗效 体现在增强电复律的效果和预防发作上 电除颤无效的情况下 使用胺碘酮增强除颤的效果 （300mg，一次静注） 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘 酮可用于急性再负荷 急诊药物的选择 胺碘酮 应用适应症 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短 阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘 酮可以作为首选的药物治疗 急诊药物的选择 胺碘酮 应用禁忌症 l病窦综合症未安置起搏器者 l高度传导障碍未安置起搏器者 l甲状腺功能障碍 l已知碘过敏 l与可致尖端扭转型室速的药物合用 l妊娠，除非特殊情况 l哺乳 急诊药物的选择 胺碘酮 l静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的 情况下 静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要， 1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/ 分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定 静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要 更长的时间 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一 剂负荷量后将维持量增加 急诊药物的选择 胺碘酮 静脉胺碘酮的剂量 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每 日总量1200mg是比较合适的剂量 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量 静脉胺碘酮,最大剂量不超过2000mg 急诊药物的选择 胺碘酮 副作用 l静脉 局部：静脉炎 全身反应： - 脸红、多汗、恶心、血压下降 - 轻、中度的心动过缓 - 一过性转氨酶升高 - 心律失常加剧 急诊药物的选择 胺碘酮 药物间相互作用 l禁止与致尖端扭转型室速的药物合用 l谨慎与受体阻滞剂使用，不宜钙拮抗剂合用 l与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平 l与华法令、洋地黄合用时，此二药用量减半 l术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮 急诊药物的选择 胺碘酮 静脉应用胺碘酮的注意事项 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公 式可循，要因人而异 静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类 作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长、 窦缓等现象 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应， 出现这些效应的时间不同病人相差很多 急诊药物的选择 胺碘酮 静脉应用胺碘酮的注意事项 必须在CCU进行，严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，尽量用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压 ，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。 静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、 PR、QRS、QT、QTc等参数 胺碘酮用药记录表 日期静脉剂量口服剂量日总量累计量心率QTc备注 10.1215002001700170076380VT10次 10.139006001500320072400 10.147206001320452066400 急诊药物的选择 胺碘酮 口服与静脉胺碘酮的关系 胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长 的时间才能达到稳态浓度 文献建议 在静脉胺碘酮用至45天时开始口服，采用 较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间 ，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速 复发 目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有 有关的临床试验资料 急诊药物的选择 胺碘酮 心律失常复发后的再负荷 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量 过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是 不能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开 始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小 静脉再负荷大约是起始负荷量的60%，但应根据情 况因人而异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持 量 急诊药物的选择 胺碘酮 关于顽固室速/室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因 应确定是否用足了剂量 如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只 有达到了一定的量后才能有效 考虑联合用药 联合使用利多卡因，美西律等 与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔 恶性室性心律失常的长期治疗 有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血 管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形 复杂室早，可以使用III类药物 有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能 是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速 电生理检查进行诱发试验 可以诱发持续室速： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速： 药物治疗 有器质性心脏病的非持续性室速 药物治疗： 治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明 显者可以按持续性室速用抗心律失常药物，预防或减 少发作 ICD在一级预防中的应用 （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南） 冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续 VT,不能被I类抗心律失常药物所终止（I，证据级别A) 心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数 小于等于30% (IIa，证据级别 B) 推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生 理检查 (IIb.证据级别 C) 有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患 者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb，证据级别B) 冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在电生理试验中诱 发出持续室颤或室速（IIb，证据级别B) ICD在一级预防中的应用 （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南） 存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥 患者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别C) 不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不 典型的RBBB和ST抬高 (Brugada syndrome) (IIb，证据级别 C) 晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定 原因 (IIb，证据级别C) Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration) CASCADE Wever et al AVID CASH CIDS Empirical amiodarone vs guided conventional AAD Implantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone) Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,Propafenone Implantable defibrillator vs amiodarone n=202 (6 years) n=60 (24 months) n=1016 (18.2 months) n=346 (2 years) n=659 (3 years) Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007 Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.02 15.8% vs 24.0% (drugs) P0.02 Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.047 25% vs 30% (amiodarone)p=0.072 Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总 结 论: 目前支持用ICDs进行二级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后 首选的预防措施 ICD在二级预防中的应用 （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南） 非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.证据级 别A) 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证据级别B) 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学 意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑 (I.证 据级别B) 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.证据 级别C) 抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药 物若无明确适应症不应使用 b类美西律仍在使用 在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用 c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类 由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心 律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴 有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用 从CAST研究中得到的启示 CAST试验，研究了抗心律失常药物抑制心梗后无症状或轻度 症状的室早是否能降低心律失常死亡率 研究结果表明，英卡尼、氟卡胺及莫雷西嗪治疗虽然能有效 抑制室早，但明显增加心律失常死亡率及总死亡率 否定了以往 “抑制心律失常即可降低死亡率” 的观点，使人 们意识到，抗心律失常治疗并不是对所有病人都有益处，在 某些情况下可能带来不良后果 评价抗心律失常药物的疗效不能单凭其对心律失常本身的作 用，更重要的是其对心律失常死亡率和总死亡率的影响 抗心律失常药物在维持治疗中的地位 -阻滞剂的应用日益增多 -阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心 衰病人的总死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高， 一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有 直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性 抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中占有主导地位 对新近有心肌梗死或心力衰竭的患者,预防性应用胺碘酮可 减少其心律失常/猝死的发生率，并最终减少13%的总死亡率 增加医院外心脏骤停并顽固性室性心律失常患者的存活率 CAST试验后，胺碘酮应用逐渐增多 对心功能抑制小，可用于心衰病人 危重心律失常病人主张早用，量要用足 非器质性心脏病的心律失常一般不宜应用 抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中占有主导地位 在下列适应征中首选胺碘酮： 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者) 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦律的维持 抗心律失常药物在维持治疗中的地位 胺碘酮以外的类药物 索他洛尔可以用于恶性心律失常 副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的发生率上升。电 解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，当 QTc0.55秒时应考虑减量或暂时停药 Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步观察电生理 作用与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察 抗心律失常药物在维持治疗中的地位 钙通道阻滞剂 目前尚无前瞻性试验评价钙拮抗剂治疗室性心律失常的 病人 一般而言，钙拮抗剂在治疗室性心律失常中的作用不大 部分特发性室速的治疗 。 口服胺碘酮在恶性室性心律失常应用 中的有关问题 l口服