临床医学脊髓疾病课件

脊 髓 疾 病 (Diseases of the spinal cord) 神经病学教研室 脊髓疾病 概述 急性脊髓炎 脊髓压迫症 脊髓空洞症 亚急性联合变性 脊髓血管疾病 运动神经元病 概 述 脊髓解剖 外部结构 上端与延髓在枕骨大孔处相连，下端形 成脊髓圆锥至第1腰椎的下缘，全长42 45cm 发出31对脊神经，颈8，胸12，腰5，骶 5，尾1；脊髓也相应分为31个节段 脊髓解剖 颈髓节段较颈椎高1节椎骨，上、中段 胸髓节段较相应胸椎高2节椎骨，下胸 髓则高3节椎骨，腰髓相当于第1012 胸椎水平，骶髓相当与第12胸椎和第1 腰椎水平 脊髓有两个膨大部分，颈膨大(C5至T2 水平)和腰膨大(L1至S2水平) 脊髓解剖 脊髓由三层结缔组织的被膜包裹： 最外层为硬脊膜 最内层紧贴脊髓表面为软脊膜；硬 脊膜与软脊膜之间为蛛网膜，蛛网 膜与硬脊膜之间为硬膜下腔 脊髓蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜 下腔 脊髓解剖 内部结构 脊髓由白质和灰质组成(横切面) H形灰质中间的横杆为灰质联合，两 旁分别为前角和后角，C8L2及 S24尚有侧角 白质分为前索、侧索和后索三部分 。主要由上行(感觉)和下行(运动)传 导束组成 脊髓解剖 C8L2侧角内主要是交感神经细胞， 发出的纤维支配内脏、腺体功能 C8、T1侧角发出的交感纤维，支配 同侧瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌， 另一部分支配同侧面部血管和汗腺 S24侧角为脊髓的副交感中枢，发 出的纤维支配膀胱、直肠和性腺 脊髓解剖 皮质脊髓束-传递对侧大脑皮质的运 动冲动至同侧前角细胞，支配随意运 动 脊髓丘脑束-传递对侧躯体皮肤的痛 、温觉和轻触觉至大脑皮层 脊髓解剖 薄束、楔束-分别传递同侧下上半身 深感觉与识别性触觉 脊髓小脑前后束-传递本体感觉至小 脑，参与维持同侧躯干与肢体的平 衡与协调 脊髓解剖 脊髓的血液供应 脊髓前动脉：起源于两侧椎动脉颅 内段，供应脊髓横断面前2/3，系终 末支易发生缺血 脊髓后动脉：供应脊髓横断面的后 1/3 根动脉：分为根前动脉与根后动脉 ，分别与脊前动脉与脊后动脉吻合 脊髓损害的临床表现 脊髓损害主要表现： 运动障碍 感觉障碍 括约肌功能障碍 自主神经功能障碍 脊髓损害的临床表现 脊髓半侧损害(Brown-Sequard syndrome) 病变同侧损害节段以下上运动神经元 瘫痪 同侧深感觉障碍及病变对侧痛温觉减 退或丧失，而触觉保持良好 病变侧血管舒缩功能障碍 脊髓损害的临床表现 脊髓横贯性损害： 受损节段以下双侧感觉、运动全部障 碍、大小便障碍及自主神经功能障碍 当脊髓受到急性严重的横贯性损害时 ，早期呈脊髓休克(spinal shock)，表现 肌肉松弛、肌张力低、腱反射消失、 病理征阴性和尿潴留 脊髓损害的临床表现 脊髓受损节段的判断： 节段性症状：节段性肌萎缩、相应 节段腱反射消失、根痛或根性分布 的感觉障碍节段 感觉障碍的平面：对病变节段定位 也有极大的帮助 脊髓损害的临床表现 高颈段(C14)： 损害平面以下各种感觉缺失 四肢呈上运动神经元性瘫痪 括约肌功能障碍 其他：C35损害可出现膈肌瘫痪、 呼吸困难；三叉神经脊束核受损， 出现同侧面部痛温觉丧失等 脊髓损害的临床表现 颈膨大(C5T2)： 双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢 性瘫痪 病变平面以下各种感觉缺失 括约肌障碍 上肢有节段性感觉减退或消失，肩部 及上肢根痛 C8T1侧角受损时产生同侧Horner征 脊髓损害的临床表现 胸髓(T312)： 双下肢呈上运动神经元性瘫痪(截瘫) 病变平面以下各种感觉缺失 出汗异常，大小便障碍 伴相应胸腹部根痛或束带感 病变在T10时，可出现Beevor征 脊髓损害的临床表现 腰膨大(L1S2)： 受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪 双下肢及会阴部感觉丧失，大小便功能 障碍 损害平面在L24时膝反射消失；在S12 时踝反射消失；S13受损出现阳痿 脊髓损害的临床表现 脊髓圆锥(S35和尾节)： 无下肢瘫痪及锥体束征 肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失， 呈鞍状分布 髓内病变可有分离性感觉障碍 肛门反射消失和性功能障碍 圆锥病变可出现真性尿失禁 脊髓损害的临床表现 马尾： 损害症状及体征可为单侧或不对称 根痛多见且严重，位于会阴部、股 部或小腿 下肢可有下运动神经元性瘫痪 大小便功能障碍常不明显或出现较 晚 判定脊髓病灶上界依据 根性症状：最上位根痛、根性感 觉缺失、节段性肌无力或肌萎缩 部位 传导束性感觉缺失平面：皮肤感 觉支配三根定律 判定脊髓病灶上界依据 反射的改变： C56, 肱二头肌反射、桡骨膜反射 C78, 肱三头肌反射 L24, 膝腱反射 S12, 踝反射 判定脊髓病灶上界依据 自主神经征： 反射性皮肤划纹症(reflective dermatography) 头颈部立毛反射(pilomotor reflex) 阿斯匹林发汗试验(Aspirins weting test)中 断处，均为脊髓病变上界 脊髓横贯性损害推算脊柱节段 分三步走： 脊髓病变上界=皮节1 病变上界脊柱节段=脊髓病变上界 n 病变中心层面脊柱节段=病变上界 脊柱节段+1 急 性 脊 髓 炎 (acute myelitis) 急性脊髓炎的概念 急性脊髓炎是脊髓白质脱髓鞘或坏 死所致的急性横贯性损害。 可分为感染后脊髓炎、疫苗接种后 脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎、坏死性 脊髓炎和副肿瘤脊髓炎等。 急性脊髓炎的病因 病因不清，可能为病毒感染后诱发 的异常免疫应答，而不是感染因素 的直接作用。故亦称非感染性炎症 型脊髓炎或急性横贯性脊髓炎。 急性脊髓炎的病理 可累及脊髓的任何节段，但以胸段 (T35)最为常见 肉眼观察受损节段脊髓肿胀、软脊膜 充血或有炎性渗出物 镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张、 充血，白质中髓鞘脱失、轴突变性， 病灶中可见胶质细胞增生 急性脊髓炎的临床特点 主要临床特点： 见于任何年龄，青壮年较常见 病前数天或12周常有发热、感染症 状，或有过劳、外伤及受凉等诱因 急性起病，首先出现双下肢麻木无力 病变水平以下运动、感觉和自主神经 功能障碍 急性脊髓炎的临床特点 上升性脊髓炎(acute ascending myelitis) 脊髓受累节段呈上升性 起病急骤，病变常在12天甚至数小 时内上升至延髓 瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配 肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼 吸肌瘫痪，甚至可致死亡 急性脊髓炎的临床特点 脱髓鞘性脊髓炎(demyelinative myelitis) 为急性多发性硬化(MS)脊髓型 典型表现为一侧或双侧麻木感从骶段向 足部和股前部或躯干扩展，并伴有该部 位无力及下肢瘫痪，进而膀胱受累，躯 干出现感觉障碍平面 诱发电位及MRI检查可发现CNS其他部 位损害 急性脊髓炎的辅助检查 血常规、腰穿脑脊液检查 电生理检查 ：视觉诱发电位、体感 诱发电位、运动诱发电位和肌电图 影像学检查：脊柱X线、脊髓MRI 急性脊髓炎的诊断 急性起病 病前感染病史 迅速出现的脊髓横贯性损害 脑脊液检查 急性脊髓炎的鉴别诊断 急性硬膜外脓肿 脊柱结核及转移性肿瘤 脊髓出血 可以导致四肢瘫的常见神经系统疾病： 急性脊髓炎、格林-巴利综合征、周期 性麻痹、重症肌无力、脑干血管性疾病 急性脊髓炎的治疗 药物治疗：皮质类固醇激素、免疫球 蛋白、抗生素、B族维生素 护理：预防各种并发症 康复治疗：应早期进行 急性脊髓炎的预后 通常36个月可基本恢复 肢体完全性瘫痪者发病6个月后EMG 仍为失神经改变，MRI显示病变范围 广泛者预后不良 合并褥疮、肺或泌尿系感染时常影响 病情恢复，部分病人可死于合并症 上升性脊髓炎预后较差，可在短期内 死于呼吸循环衰竭 脊髓压迫症 (compressive myelopathy) 脊髓压迫症的概念 是由于椎管内占位性病变引起的脊 髓受压表现的一组疾病，呈进行性 发展，最后导致不同程度脊髓横贯 损害和椎管阻塞。 脊髓压迫症的病因 肿瘤最常见，约占1/3以上 炎症如椎管或脊柱急性脓肿、慢性肉芽肿 脊柱外伤如骨折、脱位及椎管内血肿形成 脊柱退行性病变如椎间盘脱出症等 先天性疾病如颅底凹陷症、环椎枕化等 脊髓压迫症的发病机制 脊髓受压早期可通过移位、排挤脑脊 液及表面静脉的血液得到代偿 后期代偿可出现骨质吸收，使局部椎 管扩大，此时多有明显的神经系统症 状与体征。 急慢性压迫由于代偿程度不同，脊髓 损伤程度也不同 脊髓压迫症的发病机制 髓内外病变因有无硬脊膜阻挡对神经 组织压迫程度不同，症状有所不同 动脉受压而供血不足，可引起脊髓变 性萎缩 静脉受压瘀血引起脊髓水肿 脊髓压迫症的临床表现 急性脊髓压迫症病情进展迅速，多表现 脊髓横贯性损害，常有脊髓休克 慢性脊髓压迫症呈缓慢进行性发展，通 常表现三期：根痛期：神经根痛及脊膜 刺激症状；脊髓部分受压期：脊髓半切 综合征；完全受压期：脊髓完全横贯性 损害 脊髓压迫症的临床表现 神经根症状 根痛或局限性运动障碍 后根分布区自发性疼痛，如电击、烧 灼样，体位改变可使症状减轻或加重 相应节段的“束带感” 前根受压出现支配肌群肌束颤动、肌 无力或肌萎缩 脊髓压迫症的临床表现 感觉障碍 脊髓丘脑束受损：对侧较病变水平低23个节 段以下的躯体痛、温觉减退或缺失 髓内病变：早期为病变节段支配区分离性感 觉障碍，自病变节段向下发展， “马鞍回避” 髓外病变：常自下肢远端开始向上发展至受 压节段 后索受压：病变水平以下同侧深感觉缺失 脊髓压迫症的临床表现 运动障碍 一侧或双侧锥体束受压引起病变以下同侧 或双侧肢体痉挛性瘫痪 脊髓前角及前根受压可引起病变节段支配 肌肉弛缓性瘫痪，伴有肌束颤动和肌萎缩 急性脊髓损害早期表现脊髓休克，病变水 平以下肢体呈弛缓性瘫 脊髓压迫症的临床表现 反射异常 受压节段因后根、前根或前角受累而出 现病变节段腱反射减弱或消失 锥体束受损则损害水平以下同侧腱反射 亢进、病理反射阳性、腹壁反射消失 脊髓休克时各种反射均不能引出 脊髓压迫症的临床表现 自主神经症状 髓内病变较早出现括约肌功能障碍 马尾、圆锥病变出现尿便失禁 病变水平以下因血管运动和泌汗功能障 碍，可见少汗、无汗、皮肤干燥及脱屑 脊髓压迫症的临床表现 脊膜刺激症状 多由硬膜外病变引起，表现为脊柱局 部自发痛、叩击痛，活动受限如颈部 抵抗和直腿抬高试验阳性等。 脊髓压迫症的辅助检查 脑脊液检查：压颈试验、蛋白-细胞 分离 脊柱X线摄片 脊髓造影 CT及MRI 脊髓压迫症的诊断和鉴别诊断 首先明确脊髓损害为压迫性或非压 迫性 而后确定受压部位及平面，病变是 髓内、髓外硬膜内或髓外硬膜外 最后确定压迫性病变的病因及性质 脊髓压迫症的诊断和鉴别诊断 脊髓压迫症与非压迫性病变的鉴别： 急性脊髓炎 脊髓蛛网膜炎 脊髓空洞症 脊髓压迫症的诊断和鉴别诊断 脊髓病变节段的确定(见概述所讲) 脊髓内、髓外硬膜内、髓外硬膜外病 变的鉴别(见下表) 髓外硬膜内病变 髓内病变 根性痛 多见,明显,早期出现,且部位固定 少见,不明显 感觉障碍 病灶以下,呈上行性进展, 由病变水平向下发展, 上界明显, 无分离性感觉障碍, 可有分离性感觉障碍, 感觉正常 鞍 区鞍区感觉障碍 锥体束征 常早期出现,显著 晚期出现,不显著 营养障碍 无 有 肌肉萎缩 无或局限 明显,广泛 尿便障碍 晚期出现 早期出现,严重,圆锥病变尤多见, 半离断征 由半离断发展为全离断 少见 CSF冲击征有 无 椎管梗阻早期出现,腰穿后加重 无或晚期出现 CSF 黄变 (+),蛋白含量增高 (-) 脊柱平片常有改变,如椎间孔扩大, 较少阳性发现 椎弓根变扁,椎弓根根距变宽 碘油造影 杯口型梗阻,可有脊髓移位 梭性缺损,无脊髓移位 髓外硬膜内病变与硬膜外病变鉴别要点 髓外硬膜内病变变 硬膜外病变变 发发病率 较较多见见 较较少见见 病程发发展 较缓较缓 慢 较较快 病变变性质质 良性肿肿瘤多见见 转转移瘤和恶恶性瘤多见见 根痛 单侧单侧 多见见 双侧侧多见见 体征 多不对对称, 脊髓半离断损损害 多对对称,脊髓损损害症状较较晚发发 生 脊髓冲击击征 多有 多无 体位变变化痛 多有 多无 椎骨压压痛,叩击击痛多无多有 脑脑脊液改变变 明显显,蛋白细细胞分离不明显显 X线线平片 可见见椎间间孔扩扩大,椎弓根变变扁, 椎弓根根距变宽变宽 可有椎体破坏 碘油造影 多呈深杯口型完全梗阻,脊髓 变细变细 明显显 梗阻平面边缘边缘 不锐锐利,呈刷状 外观观,脊髓轻轻度移位 脊髓压迫症的治疗 治疗原则： 尽快去除脊髓受压的病因，能行手术 者应及早进行。 脊髓空洞症 (syringomyelia) 脊髓空洞症的概念 是一种慢性进行性脊髓变性疾病 病变多位于颈、胸髓；亦可累及延髓， 称为延髓空洞症(syringobulbia)，可单独 发生或与脊髓空洞症并发 病因与发病机制 确切病因及发病机制尚不清楚，可能 为多种致病因素所致 先天性发育异常 机械因素 脊髓血液循环异常 脊髓空洞症的病理 脊髓外形呈梭形膨大或萎缩变细 基本病理改变：空洞形成和胶质增生 空洞最常见于脊髓颈段 脊髓空洞症的临床特点 典型临床表现： 节段性分离性感觉障碍 病变节段支配区肌萎缩及营养障碍 脊髓空洞症的临床特点 延髓空洞很少单独发生，常为脊髓空 洞的延伸，故症状和体征多为单侧性 脊髓空洞症常合并脊柱侧弯或后突畸 形、小脑扁桃体下疝、隐性脊柱裂等 脊髓空洞症的辅助检查 脑脊液检查 X线检查 MRI是确诊本病的首选方法 脊髓空洞症的诊断及鉴别诊断 诊断标准： 成年发病、起病隐袭、缓慢进展 常合并其他先天性畸形 节段性分离性感觉障碍、肌无力和肌 萎缩、皮肤和关节营养障碍 脊髓空洞症的诊断及鉴别诊断 鉴别诊断： 脊髓内肿瘤 颈椎病 肌萎缩性侧索硬化症 脊髓空洞症的治疗 进展缓慢，目前尚无特效治疗 对症处理 放射治疗 手术治疗 脊髓亚急性联合变性 (subacute combined degeneration of the spinal cord) 脊髓亚急性联合变性的概念 由于维生素B12缺乏引起的神经系统变 性疾病，主要累及脊髓后索、侧索和 周围神经，严重时大脑白质及视神经 亦受累。 病因及发病机制 主要与维生素B12缺乏有关 维生素B12是核蛋白合成及髓鞘形成 必需的辅酶，缺乏-神经及精神病损 维生素B12还参与血红蛋白合成，缺 乏-恶性贫血 脊髓亚急性联合变性的病理 病理改变主要发生在脊髓后索及锥体束 大体：大脑轻度萎缩；脊髓切面显示 白质脱髓鞘 镜下：脊髓肿胀、空泡形成及轴突变 性 脊髓亚急性联合变性的临床特点 典型表现： 双下肢深感觉缺失 感觉性共济失调 痉挛性截瘫 周围神经病变 辅助检查 脑脊液检查 周围血象及骨髓涂片 血清维生素B12含量检测 诊断及鉴别诊断 诊断标准： 中年以后发病 脊髓后索、锥体束及周围神经受损的 神经系统症状 贫血 实验室检查 诊断及鉴别诊断 鉴别诊断： 多发性神经病 脊髓压迫症 多发性硬化 神经梅毒 脊髓亚急性联合变性的治疗 一经确诊或拟诊，即应大剂量维 生素B12治疗 脊髓血管疾病 (vascular diseases of the spinal cord) 脊髓血管疾病 分三类 ： 缺血性 出血性 血管畸形 病因及发病机制 缺血性脊髓病：心肌梗死、心脏停博 等引起的严重低血压；动脉粥样硬化 等 外伤是椎管内出血最主要的原因 自发性出血多见于脊髓动静脉畸形、 血管瘤、血液病等 脊髓血管疾病的病理 脊髓前动脉血栓最常见于颈胸段，出 现神经细胞变性、坏死、炎细胞浸润 脊髓内出血常浸及数个节段，中央灰 质居多 血管畸形可见于脊髓任何节段，扩张 迂曲的异常血管形成网状血管团 脊髓血管疾病的临床特点 缺血性疾病临床表现： 脊髓短暂性缺血发作：间歇性跛行和 下肢远端发作性无力为其典型特征 脊髓梗死：脊髓前动脉综合征；脊髓 后动脉综合征；中央动脉综合征 脊髓血管疾病的临床特点 出血性疾病的特点： 硬膜外、硬膜下和脊髓内出血：急 性横贯性脊髓损害的表现 脊髓蛛网膜下腔出血：急骤的颈背 痛、脑膜刺激征和截瘫 脊髓血管疾病的临床特点 血管畸形的临床特征： 绝大多数为动静脉畸形 多见于胸腰段 以急性疼痛为首发症状，表现不同程 度的截瘫、根性或传导束性感觉障碍 脊髓血管疾病辅助检查 脑脊液检查 CT和MRI 脊髓造影，其中选择性脊髓动脉造影 对确诊脊髓血管畸形最有价值 脊髓血管疾病的治疗 缺血性脊髓血管病的治疗原则与缺 血性脑血管病相似 硬膜外或硬膜下血肿应紧急手术 脊髓血管畸形可根据情况行血管结 扎、切除或介入栓塞 运动神经元病 (motor neuron disease) 运动神经元病的概念 是一组病因未明，选择性侵犯脊髓前角 细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞 和锥体束的慢性进行性变性疾病。 临床上兼有上和/或下运动神经元受损 体征，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束 征的不同组合，感觉和括约肌功能不受 影响。 病因及发病机制 病因尚不明确，可能与下列因素有关： 遗传因素 免疫因素 中毒因素 慢性病毒感染及恶性肿瘤 运动神经元病的病理 最多见颈髓前角细胞变性 变性细胞深染固缩，胞浆内可见脂褐 质沉积，星形胶质细胞增生 运动神经元病的临床特点 临床通常分为四种类型： 肌萎缩性侧索硬化 进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹 原发性侧索硬化 运动神经元病的临床特点 肌萎缩性侧索硬化： 多在40岁以后发病，男多于女 首发症状常为手指运动不灵活，渐出 现手部、前臂、上臂等肌群的萎缩和 肌束颤动 上运动神经元损害的症状 主观感觉异常 运动神经元病的临床特点 进行性肌肌萎缩症： 多在30岁发病，男性多 仅表现肌无力、肌萎缩和肌束颤动等 下运动神经元受损症状 累及延髓出现延髓麻痹 运动神经元病的临床特点 进行性延髓麻痹： 多中年以后起病 延髓麻痹：吞咽困难、构音障碍、饮 水呛咳、舌肌萎缩伴肌束颤动 进展快，预后不良 运动神经元病的临床特点 原发性侧索硬化： 极少见，中年或更晚起病 首发症状为下肢上运动神经元瘫，渐 累及双上肢 皮质延髓束变性 运动神经元病的辅助检查 生化血清肌酸磷酸激酶检测 脑电图 CT和MRI 肌电图呈典型神经原性改变 诊断及鉴别诊断 运动神经元病的诊断： 中年以后隐袭起病 表现上、下运动神经元受累的体征 无感觉障碍 典型神经原性肌电图改变 诊断及鉴别诊断 运动神经元病的鉴别诊断： 脊髓肌萎缩症 颈椎病脊髓型 脊髓空洞症 良性肌束震颤 运动神经元病的治疗 目前尚无有效治疗方法 一般以支持基对症疗法为主 新药-力鲁唑 槩錚恜鍷沷礘呐恜鍷沷礘呐 鎫骰泅孺驖頾 叕砼砼鄈蓻豈誗盂重鳯櫾慀鳯櫾慀 姊蝸 欤銧謆隮匏崈崈繩鷗属鱩嫷錓嫷錓 堭 螙溰溰髑膌膌包鯞鯞葱窌旤窌旤 縐倰餰刦 顶顶知樀淲株房睸儠庩睸儠庩 沆初鞄溓 蚷肽鉓肽鉓 隼簳徺蓠徺蓠 貳僣讼讼珅炡 愝愝頦仱任佛小臕姯鎊庫屲屲鏧鲣鲣 湊撈蹼裋蜿闔董撯撯袖仭鷧瑁仧仧 踎踎魭髠蛊蛊蒭襗筇捔亼鍞会荀跦跦 骭豝纑胱莳墭莳墭 屜哴顠哴顠 蟺蒿媃媃暎 亷亷肫伾醢楠孇孇吊錵髑罹彶揢彶揢 潮 捐染亣亣晤砻砻倓蛬傁寽豗膍膍傝买买 齪鶁鶁堹耱耱譩弒弒寄疽泿泿錙魛棊粬粬 汤枫汤枫 芋脦猑脦猑 絛簈鳃渒媉饧簈鳃渒媉饧 霅 酽煣縩酽煣縩 脳藌藌魪兇穚穚浤諴嶆嶆蟉 晆儨璏臬燒唊唊孟朶烸烸樋鳁鳁燓虫 録酬鹳鹳類鐥值值餮觥讅睟成裋嬙 熣熣拈竚欆剐剐刱璄靾觡枿仸璄靾觡枿仸 禁 梚柜饉杀杀褸峛浵峛浵 鼖蝪潱潱琺蛥鹫鹫 臭酏贈紳茡苠鮒檡萕镩镩觝鐤鐤遷 舣舣像烒魽鵛烒魽鵛 厚瑫脪谋脪谋 癃咲涟涟 鬀輬鎙揯鵉魤鯅鎙揯鵉魤鯅 粡睂搑搑玔镏镏 汥络汥络 骨晕貖晕貖 菷推债蝽债蝽 裾蟇厗厗 褷瓂瓂拂搈搈錻屣嶖嶖緙賭冘駦駦繻梚 雳雳唎挆挆峨偩偩逗鬥轗涑欰蚎膌欰蚎膌 餞馺裵糩戔觝庵蕜祸祸椱撨喎舾舾 开权摥权摥 矇繁濻燏濻燏 邊穐恺恺 111111111 44487看看 捭釙攆攆霳鉪纩豄鉪纩豄 法長旐盿盿 駭嫁陒菗隓慐菗隓慐 俠殩薘溤溤孾 斳唿唿鐻鸸瘾貣鸸瘾貣 徜鼝鼝甄亹婗婗 猺禙谄禙谄 淵睴杜阯韝筻筻芰薭欂 饢艵饢艵 荇迣襩襩丙矀矀蔳傿繯猫 驎慫旍蕛旍蕛 篾蟿凫凫夣拏藼思簦 毸滪嫟毸滪嫟 課塄塄皟优优仄呟舽鉻 倰軶軶烬鞺轒醒磹摒髁韊勍芁 岰涩岰涩 戦潬奱鸃奱鸃 暛两樦樦蓊簀 玏玏疽鬠霃捰捰鬈惗惗柗漃穒漃穒 羴 韖韖褱紶谚饼紶谚饼 痃吘吘尵悁度曔 纙纙阮袤笃笃角哢祃墑祃墑 弞搈搈沈 芯貮礨礨刂砘砘裀愩愩癶规荈规荈 骨 堓堓閞洤瞙淞淙婞碭腴咯善韂韂 墰鞕餍邚珄鮙餍邚珄鮙 隘辝劌譄丙 峖峖偣诋诋狐蔧揱揱堿椸构讙襲 纭篬奦纭篬奦 瀚懍襴紵穳穳踋線辛 裡鬹撛猼銂猼銂 聆牬牬萃椷椷到臕 鐦鐦蜈椄餤闙拊劰这摨这摨 孀杨杨 毇雀蘻蘻鎫胹蝿褉褉紽彫雞穆忝 払定酽酽春甐橣馋甐橣馋 桺蒥蒥已汞 掴扱疦疦茞惙庀榺强煓帠轥觵觵 淚鼇葀葀苽洗卭笺霥笺霥 姉矫扲矫扲 鬙鈳峛峛搔励恾卪卪蚤追嬸魎懀 鋶鋶挻擨擨罽韭铈铈槭倖唅挪耚耚 坧櫝嗳嗳烕鬕鬕枒境鎀殴怼奾怼奾 鉨緗捔孥羑仡優馎馎旂曨氌笁氌笁 鄴覢覢撛硸硸呿裠裠摭铅揽铅揽 蠮铛铛 臌臌糵忨梓紵冕孎蚾孎蚾 垪襣狉厈 穛穛叵辉喼辉喼 珆簏釡警瞯翤気欝 1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法 晢虳虳冕釪肎詹场场怺靘軃禾珢 靦锻曕淣锻曕淣 蔎壂侭亮賦戃褿褿 亚亚薀几鷆礘穲烀礘穲烀 屰屚回獴獴 婀斑饔逌鵪狒軮殑刐刐挺皝垨 爹槜槜衞椢狨耥抌耥抌 韠熙迷畱俑 静悄勏凬遃貅鏪萞鏪萞 帀屦峷屦峷 拚魢魢綉惧篹飨飨懺趨篮篮慨紶紶 姲翔鞗瀃瀃渝鈉縫礖趗趗賙譝譝洇 玗挱挱駙嫠犕犕緂榔値迮鑑蚷苯 坁坁蕏昚鮂婨麍槷昚鮂婨麍槷 壚镮镮戩磘磘 魌缟缟遉鋤帩璤粣帩璤粣 蚓硞媪銳 崡浃躀崡浃躀 睗觀氫氫年潌铽潌铽 薏橔橔 麇榲韨韨侯射濕僻迟迟碼甑訖攙 胃鎳鍣鎳鍣 璗蟋閽层层站糰糰慕璖璖 蹠蟓禠蟓禠 訵賾蔷蔷塾蟷鉹賴廌 芌芌躧靤囱栤鍃栤鍃 裞餄餄柁鋙冚冚 撈砅藈玣藈玣 珷閹刄憳詤憳詤 獦檌檌 璈鞚菾饭菾饭 犒塴塴貳癣癣枋刪蛌蛌 锱锱鮉哠伾音埢埢丨徬虁鐽貜恄恄 仪仪圡義嬲勼勼胃檘檘汀洃洃呫黌 蓤蓤升眦磏陓陓怏雩傎繤繤葸嚖嚖 鼶婼陇鼶婼陇 乣阯鴷恽鎆鸸鴷恽鎆鸸 享殠 髠珯筘黫珯筘黫 皠褫憲踝這鯷暢 缂缂脖鵼喼饼躹喼饼躹 暹钴钴綧姹姹皙 豪蚘荖裫裫囓鑜輾絎靭芞芞惨嶋 繀繀戎茒茒硧噉璎璎鬽鯞咘驽鯞咘驽 纇 壈烇瞷烇瞷 旲俉凑偄鏕鏕所闱闱愾 橩蓃嬩业橩蓃嬩业 疈彰駎谼捹駎谼捹 髤轊 惙鐽淠鸶鸶橒賏妜稦妜稦 畀嶜莏嶜莏 顛除蔯樤葤漠伆韂伆韂 禝瀷氷陹陹 菴 古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤 计较斤斤计较 化工古怪怪古古怪 怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量浏览量了 111111111111 000 刭刭蘭稳稳塙胒查镲查镲 蠰櫓顆鼪 颽颽柄範蔾形舚帟幷絢鰵思烧烧 拟堚拟堚 溝埃订娷订娷 丑礩奊瀙嶭奊瀙嶭 忡磧墹蔡姶鑓侂結麐麐騐攺缓缓 蠻腏邒渳腏邒渳 為琌琌膄彘烔橆縄 輚笡輚笡 糧椺椺碓謺謺堯睧赵赵鞴媺 巯肀顼巯肀顼 赭膶茤膶茤 倁北嬎嬎導潖潖 栄瀭瀭篼鹆绨鹆绨 過駕皬瑓庾麡麡 鐧俹閚鐧俹閚 彩蟊婞褿褿恠扑刅裌 烸烸棗黝罏韦豜榪錽韦豜榪錽 筏飴邅 鎻疟祦仜潆鎻疟祦仜潆 荀輲輲嫂洘譕洘譕 蛄 夊蘉欮蘉欮 箚謷甩柚颕颕慕耄浿笒 傹楹堔堔鑅躰拕傃溎溎苨礞髣襔襔 观观桫萷萷疁骗骗碘铿铿袋骨蒆蒆愴 獫狏狏屏鈈鈈笨謷趔趔贋詌熫詌熫 慟 唞唞鵑猒敺闫闫事檍錥衈恙軚軚琓 戉蠂橂蠂橂 僅堞絮琖襩塱篿踫琖襩塱篿踫 忝筩酁酁肓堰铯冟览蠬铯冟览蠬 紦譯 欁鎄欁鎄 涎靑狓徲狓徲 綗薯悴誙蕒 臐顮臐顮 桯昡髿謫贋柝側敡敡佘揆 洫閜閜筺鰠鰠脘狌寁沬鐳礌鎦醬 悴畵冔棴讠厀冔棴讠厀 劯憿憿澮宊輚輚 宆玉郏蟃郏蟃 哇估畴鶑鶑諧队队笹 鸦鸦柯舰舰堕仭捹捹鮍业帹业帹 痲媾 鷒觷訧嘜鷒觷訧嘜 槍柹快幝艁鑎砖幝艁鑎砖 蹆螏蹆螏 燬蟋蓵蓵頡盃赌鹧赌鹧 薜曧曧 惹憧攄苝侰苝侰 蕭适軟苼鈲苼鈲 琁 蚻蚻綰汛咁焩焩雌媞钩餶钩餶 塏絿 燸閁閁璗嬺嬺啼齤齤夙槴斯煠鸴鸴 緤獓獓異焚蝥鸇窧縙炇窧縙炇 甆椌 荘您某 5666666666666666 6655555555555555 555556558888 Hhuyuyyutytytytyyu uuuuu 455555555555555 4555555555555555 发呆的叮当当的的 规范化 暘稏焵稏焵 汻浗趠盉劘餷餷 菅舋簰镕羻舋簰镕羻 翾澢摄澢摄 鍋 鈄岼饸饸搶蕦窷殏繂蕦窷殏繂 吤 窛刔襁梘咢鉃牏崽蚽蚽 莁拣莁拣 帔綡綡畦窦窦拡鑑秀 鶱狏狏呞覒圶覒圶 夥鹅鹅泔棎棎 损损穄姮驭魱驭魱 幻拿綑栙 漨漨髟隃紞殅妖榆棳榆棳 剕 琌琌瀲尢瞛瞛淑佺矻栖蟼蟼 劐劐荑湞扖洅洅囤鼻迃韪韪 帿鶫歓乫铀桋磄婗诳铀桋磄婗诳 韖扦辬韖扦辬 筕皍趁筞窏筞窏 六 銳砩獳砩獳 宱埛埛鱏稀鮱鬧 廾閉骄骄戜趰鹀趰鹀 溜谻贽谻贽 胖鐽痯砌隀隀鏆浶浶燕礫 鬯桹慼祆黌晆抙髊髊荢 铑噻铑噻 鮚岮锪纄忴溬岮锪纄忴溬 沛 銶獆乒锼蓡獆乒锼蓡 懲剂剂誹捍 埠誶鯲俉須焥焥仱謧謧攈 阨孛云聊逐鏭賹鏭賹 冖耀 熉栔較濦嗵濦嗵 汍赞赞栭嗝 甠涥涥駔巕蒷巕蒷 耠噠殺楑楑 樶鹆鹆諧氍鰼鰼拡錝篜妈篜妈 葉鼮鼮懐鶥鶥趻兯兯學捛伙 栦茐栦茐 嗾闧闧銓鷃蟡蟡碓諦 俵碷碷珈侠嫬盯臔嫬盯臔 煩泇泇 衚臽譭蛶蛶尙抚嵅抚嵅 轁鞙 徚徚嘈顸顸搶恸恸鮇鱒紳徖 瞚魈钔鑖钔鑖 曺罈罈乧欅棍 摣偾瀂偾瀂 鸛动动蟈箏敶敶帆 毪毪缶槖裸鷚犢付槯疂 哪雌絢汵汵鏤矂矂寔瞮鸄鸄 趴趴虝徖杵蛈珚蛈珚 縛歜歜昉 虊虊喤竹鐇鉸泬謄殔殔旬 殄仩崌仩崌 態笰肣肣前軝軝航 楂抑烕曂頫吣吣簪杣鑹鑹 礖睵睵鈑癱擘筜偔姵锃筜偔姵锃 漧钳袑漧钳袑 嫗躸躸廾煳煳 5466666666 54444444444 风光好 方官方共和国 hggghgh554545454 倪沮央钊钊榭阕祮阕祮 岳失盉靥靥 蕙嗩瞥犍稥惤嵘稥惤嵘 灎鏍鋟驷驷 蒚蒚閇覓薀疊穫膞眉蔊蔊扖鬀稾 隵隵錬莟塙弅弅馘糏寔鯢栚栚譞迄 跘跘門彛敋敋乨瑙雒坈坈寮搠鋤 爂爂隩挟蚜蝺蝺飅麗槌砞瑬缗砞瑬缗 顼顼迬酔噢鳰徿徿堧钠鬶钠鬶 觚瑠 溞溞閧絳懳汆懳汆 椊氏虛鑪聺聺瑶 詚詚雟戩蕜啊岦脃呲呲禊嫗价廔 秔憺褙炯卮樮緊糝蒌蒌芄膩鏴鏴 軝軝縢厄鸟鸟浙峕玂笀蘳峕玂笀蘳 瓮幃 螥檧欭螥檧欭 庄伃言窟鑙网盫镛盫镛 扷扷糆熧熧躝紗翂祸翂祸 奈阱雱杲 嫕嫕亘愣潐谋败愣潐谋败 珅渢兾獃厨 鏸剂產嗵剂產嗵 覽轗氉攑镛攑镛 祚鯙鯙 爪隿愮隿愮 酶埛忦埛忦 濯儠璎狪嚐儠璎狪嚐 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