地尔硫卓在心血管疾病的临床应用进展课件

地尔硫卓在心血管疾病的 临床应用进展 武汉市普爱医院 顾 晔 1 从UA/NSTMI指南看地尔硫卓在治疗 ACS方面的地位 2 从2010ESC房颤指南评价地尔硫卓 在急性房颤心室率控制方面的作用 3 从高血压防治指南看地尔硫卓在高 血压急症治疗方面的地位 一 从UA/NSTMI指南 地尔硫卓 在治疗ACS方面的地位 不稳定心绞痛和非ST段抬高 心肌梗死治疗指南 美国心脏学学会/美国心脏协会 2002 Guideline Update Ref: Ref: J.of the American College of Cardiology Vol. 36, No. 3, 2000 American Heart Association - 指南认为地尔硫卓可使UA患者获益 q后负荷降低、心肌收缩力降低 心率减慢导致心肌需氧减少 q扩张冠脉和小动脉导致血流增加 q改善左室和动脉顺应性 指南推荐地尔硫卓的应用 选用指征 q变异性心绞痛患者 q已经使用足量硝酸甘油/阻滞剂，症状控制 不理想的患者 q不能耐受硝酸甘油/阻滞剂的患者 q伴有复发性不稳定心绞痛的高血压患者 2007 ACC/AHA 不稳定性心绞痛/非ST段 抬高型心肌梗死 治疗指南 地尔硫卓 作为类推荐 用于UA/NSTMI抗心肌缺血治疗 地位优先于硝酸甘油（C类） 2008年日本冠脉痉挛性 心绞痛诊疗指南 全球唯一 钙钙离子拮抗剂剂是血管痉挛痉挛性心 绞绞痛的首选选用药药，通常剂剂量下 使用安全，没有副作用。 2011年8月ESC非ST段抬高型ACS指南更新 钙离子拮抗剂作为IB类推荐 地尔硫卓在消除非ST段抬高的急性冠脉综合征症状方面和 受体阻滞剂显剂显示等效。 钙钙离子拮抗剂剂在血管痉挛痉挛性心绞绞痛治疗疗方面是首选选用药药。 2011年8月ESC非ST段抬高型ACS指南更新 地尔硫卓在对对心梗治疗疗 方面，可降低猝死、再 梗死的发发生以及总总死亡 率，对对患者的左室功能 也有明显显改善 2011年8月ESC非ST段抬高型ACS指南更新 二、从2010 ESC房颤指南 在急性房颤心室率控制方面 看地尔硫唑的地位 中国心血管病报告2005 心房颤动流行病学 有关房颤指南 ACC/AHA/ESC2006年房颤指南 ESC2010年房颤指南 我国房颤专家共识 2010ESC房颤指南的特点 ESC指南的特点：接受所有有价值的新 的循证医学材料 强调了房颤处理的整体观念 明确了一些疑问的思路 回答了2006年指南后临床一直存在的一 些问题 ESC2010房颤指南比较贴近临床 房颤的自然进程和处理 室率控制 贯穿房颤 症状治疗 全程 房颤急性发作 急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3 ，14.6为阵发房颤 在左室EF正常或基本正常的心衰患者中 阵发房颤比左室EF降低者更常见（21.3 vs 9.7%） 急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在 Killip III或IV级者超过12小时后发生房 颤者较多 房颤与心功能不全 房室顺序消失，心室充盈减少 快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流 快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降 快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来 正常的心脏造成心动过速性心肌病 快速心室率造成的危害远大于房室顺序的 消失 2010AHA心肺复苏指南关于 急性心房颤动的建议 处理应集中于心室率的控制（室率控制 ）或转复血流动力学不稳定房颤（节律 控制） 持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的 危险增加，在节律控制前必须进行抗凝 治疗 ESC房颤指南处理流程 急性房颤治疗策略选择 2010 ESC指南重要更新 急性期治疗：首要措施 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 根据症状确定室率或节律控制： 1.紧急控制心室率（对于大多数患者） 2.转复节律（对于症状比较严重的患者） ESC2010房颤指南 节律控制还是室率控制 ESC2010房颤指南 急性控制心室率 I类适应症： 急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞 剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率（A） 在心衰或低血压合并房颤的患者推荐静脉使 用地高辛和胺碘酮控制心室率（B） 在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或 胺碘酮（C） 心房颤动或扑动：控制心室率 非二氢吡啶类钙拮抗剂： 地尔硫卓：静脉注射0.25mg/kg，可 重复给0.35mg/kg，515mg/小时静脉点 滴维持 药物控制心室率非二氢吡啶类钙拮抗剂 地尔硫卓 vs 维拉帕米十篇文献回顾 均为控制房颤心室率的有效药物 活动或静息时心率均能控制 起效时间均为数分钟 均可提高生活质量和运动耐量 直接对照研究，两者疗效相当 慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者（收缩功能 正常的心衰患者可以使用），但维拉帕米的负性肌 力 作用更明显 v地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应 用，优于受体阻滞剂 药物控制心室率 受体阻滞剂 文献回顾 v尽管所有受体阻滞剂控制运动状态室率均有效， 但控制静息态心率仅部分药物有效 v剂量过大可导致运动耐量下降 v受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高 的情况下室率控制 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 Demircan. EMJ.2005:411 钙拮抗剂受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直 接比较 随机、双盲、前瞻性研究 入选房颤室率120次/分，SBP95mmHg患者 排除标准： SBP95mmHg NYHA分级：心功能级 病窦、房室传导阻滞 预激综合征 支气管哮喘 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 Demircan. EMJ.2005:411 方法： 随机双盲接受 地尔硫卓0.25mg/kg（最大25mg） 美托洛尔0.15mg/kg(最大10mg） 用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压，评 价治疗效果 评价标准：心室率100次/min 或室率减少20% ( 至少120次/min) 或 转复窦律 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 0.25mg/k g 0.15mg/k g Demircan. EMJ.2005:411 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 Demircan. EMJ.2005:411 对血压的影响： -用药后20分钟，地尔硫卓组和美托洛尔组收缩 压/舒张压平均下降分别为15.5/9.8mmHg和 22.3/11.5mmHg -两组对血压的影响无统计学差异。 -均无明显低血压发生。 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 Demircan. EMJ.2005:411 结论 地尔硫卓和美托洛尔均为控制心室率的 安全有效药物。 地尔硫卓组的心室率降低的程度好于美 托洛尔。 地尔硫卓起效更早。 地尔硫地尔硫卓卓的负性肌力作用的负性肌力作用 可以通过应用洋地黄对抗可以通过应用洋地黄对抗 三、从JSH2009高血压诊治指 南、2010中国高血压防治指南 看地尔硫卓在高血压急症治疗 方面的地位 地尔硫卓是日 本主要应用的 高血压急症降 压药物之一 JSH高血压诊治指南2009 地尔硫卓是日本出血性脑卒中急性期 降压首选药物之一 JSH高血压诊治指南2009 注射用合贝爽和注射用尼卡地平 高血压急症疗效比较 注射尼卡地平（n=27) 注射合贝爽（n=24) 收缩压 舒张压 心率 40 80 120 160 200 240 给药前给药60分钟结束时 血圧心率 mmHg b/m 对象：舒张压为115mmHg的舒张压异常并需要紧急降压的患者 吉永等: 医学进展165 437（1993） 211 204 171 142 163 148 118 77 94 121 93 82 81 87 83 6976 84 由尼卡地平注射液引起颅内压亢进的病例 由于注射尼卡地平可 使颅内压升高，所以 “脑出血急性期成为 给药禁忌” Hirayama T et.al:Neurological Res 16 97(1994) 公司内部培训资料 与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比， 合贝爽注射液导致颅内压升高的程度极低 对象：实施外科血肿清除术的患者 35例 方法：对可得到相同程度的降血压效果（平均血压在10mmHg以上） 时颅内压的变化进行测定 颅内压变化程度 平山 晃康, 片山 容一等: Neurological Res. Vol. 16, pp 97（1994） 对颅内压的影响（与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比较） 合贝爽注射液 硝酸甘油注射液 尼卡地平注射液 地尔硫卓是日本 治疗急性主动脉 夹层动脉瘤的首 选药物之一， 受体阻滞剂的应 用地位不明确。 JSH高血压诊治指南2009 地尔硫卓可 减少非Q波 心肌梗死的 复发。 JSH高血压诊治指南2009 中国高血压防治指南2010 42 中国高血压防治指南2010 高血压急症的治疗目标 急性期 血压管理（治疗手段） 保护恢复靶器官功能（治疗目的） 血压水平与靶器官损伤不一致（血压数值的降 低并不是一种治疗有效的中介标准） 慢性期 靶目标血压 额外的脏器保护作用 43 中国高血压防治指南2010 高血压急症药物选择 从药物作用特点上选择药物 -起效时间 -持续时间 -不良反应 -重要脏器组织灌注 原则上，选择起效快、持续时间适中的静脉原则上，选择起效快、持续时间适中的静脉 降压药迅速降压，同时又要避免过度降压降压药迅速降压，同时又要避免过度降压 根据受累靶器官选择药物根据受累靶器官选择药物 2011年7月中华心血管病杂志刊登 中国高血压防治指南2010修订版 地尔硫卓降压起效快速、持续时间适中，降压平 稳，无降压效果波动或残留 地尔硫卓注射液治疗高血压急症RCT研究 结论：地尔硫卓注射液治疗高血压急症安全、有效，与硝普钠相似，而在降低心率作 用方面更优于硝普钠。 PJCCPVD February 2010,Vol,18 NO.2 使用方法：地尔硫卓50mg溶于5%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液50ml中静脉泵入 ，根据血压调整速度5-15ug/kg/min 常用静脉降压药物比较常用静脉降压药物比较 硝普钠硝普钠乌拉地尔乌拉地尔硝酸甘油硝酸甘油尼卡地平尼卡地平地尔硫地尔硫卓卓 起效迅速起效迅速 作用平稳作用平稳 作用消失作用消失 剂量调控剂量调控 副作用副作用 心率心率 101015%15% 心脏功能心脏功能 / / / 心肌耗氧心肌耗氧 / 艹艹 地尔硫地尔硫卓与肺动脉压卓与肺动脉压 静脉注射地尔硫静脉注射地尔硫卓卓能有效控制肺能有效控制肺 血管痉挛，降低肺动脉压及心室血管痉挛，降低肺动脉压及心室 率，改善心脏负荷率，改善心脏负荷 肺血管痉挛（肺动脉高压危象）肺血管痉挛（肺动脉高压危象） 右心前向负荷增加右心前向负荷增加 右心血无法有效回到左心右