成人卒中后康复治疗临床应用指南课件

AHA/ASA认可的临床指南 成人卒中后康复治疗临床指南 北京博爱医院神经康复科 Management of Adult Stroke Rehabilitation CareA Clinical Practice Guideline.Stroke;2005.9;e100-e143 卒中康复概况（一） 在美国，卒中是导致残疾的第一原因。美国 退役军人事务部（VA）退役军人医疗管理（ VHA）部门估计，每年大约有15000退役军 人因卒中入院（VA HSR&D,1997）。 组中病人中，40%的患者会遗留有中度功能 障碍，15-30%的人会留下严重的残疾。 卒中后早期进行有效的康复能够加速康复的 进程，减轻功能上的残疾。患者功能的改善 又可提高患者的满意度，降低潜在的长期护 理所需的高额费用。 卒中概况（二） 大量证据显示卒中后恢复期，接受合理安排 的，多学科康复治疗的患者恢复得更好。 Duncan及其伙伴发现越是接近恢复期卒中康 复指南的要求，患者康复预后越好，他们得 出结论“是否按照指南进行康复治疗可以被看 作是照护质量的一个指标，这个指标可以用 来评价那些涉及恢复期卒中康复的新的组织 和基金。” 卒中指南概况（一） 退役军人事务部/国防部卒中康复工作组建立 于1996退役军人事务部卒中/下肢截肢康复指 南基础之上，同时合并了一下已经存在的循 证的指南/报告： 健康照护政策及研究中心代理机构卒中后康 复（1995） 苏格兰院际指南网（SIGN）卒中患者的治疗 ，第20（1997）（后被第78，2004代替） 皇家医师学会（RCP）卒中国家临床指南（ 2001） 卒中指南概况（二） 本指南的最重要的目的是为实践康复介入和 评价提供一个科学的证据基础。制定的指南 可以帮助医疗机构按照循证的设计好的治疗 方案进行操作，以便使患者得到最大限度的 功能改善，最大限度的提高自理能力，并且 改善患者/家庭的生活质量。 便于临床医生用来为他们的病人确定最好的 治疗时机，更好的划分卒中患者的层次，减 少再入院，优化保健资源的利用。 临床实践指南能够协助确定研究效果和资源 的分配。 关键点（一） 每一位患者都应当接受有经验的、多学科的 康复小组的治疗，以保障获得最好的效果。 康复的根本目的是预防并发症，最大限度的 减轻障碍和改善功能。 二级预防对于预防卒中再发，以及冠状动脉 突发事件和冠心病非常重要。 早期评价和训练对于更好的康复十分重要。 标准化的评价和有效的评价工具是制定综合 治疗计划的基础。 循证治疗应当以功能性的目标为基础。 关键点（二） 患者和家庭成员和/或看护者也是康复小组的 重要成员。 患者和家属的教育有利于为制订治疗计划提 供信息，利于社会调整，利于患者持续得到 康复治疗。 多学科的小组应当利用社区资源进行重新整 合。 持续治疗危险因素和合并症对保证生存率十 分重要。 关键点（三） 疗效的测定：评价功能性疗效的首要方 法是功能独立性量表（FIM），功能改 善的一个指标是卒中恢复期治疗一段时 间后FIM分数的提高 。 卒中发病后3个月应当检查的其它指标 包括以下几种：功能状态（包括基础性 ADL和工具性ADL）；再住院率；社区 住房情况；死亡率。 康复流程 急性期的评价 住院病人康复 社区为基础的康复 康复重点 在急性期最重要的是预防再发脑卒中和 并发症，保证对一般健康功能进行适当 的治疗，动员患者，鼓励重新开始自理 活动，并对患者及其家属给于精神支持 。 卒中急性期治疗结束后，照护的重点应 转移到对残存生理和认知缺陷的评价和 恢复上，以及对残存的障碍的代偿。 急性期康复 AHCPR定义了“急性照护”为“伴随急性 卒中发作的紧急阶段，一家全服务制医 院中，急性卒中患者可以接受普通医疗 也可以在特别卒中病房中就治，康复治 疗通常是在急性期就开始了。” 急性期康复 通过不同内、外科干预措施后，观察患 者状态的改变 促进内科和外科的治疗措施，目的在于 改善卒中的预后 制定措施防止亚急性并发症 开始治疗计划来防止卒中复发 开始通过康复或其他技术努力恢复神经 功能 获取病史并进行体检 一旦卒中的诊断确立且危及生命的问题 得到控制，则急性期住院期间就要开始 卒中康复。 最先考虑的是防止卒中的复发以及并发 症同时对其做动员。 推荐用NIHSS评估早期卒中的严重程度 并作为死亡率和远期预后的预警指标。 获取病史并进行体检 推荐最初的评价包括完整的病史和体检，特 别强调下列几点： （1）卒中复发的危险因素（2）发生率（3 ）意识和认知状态水平（4）简要的吞咽评估 （5）皮肤的评价和应激性溃疡的危险（6） 肠道和膀胱功能（7）深静脉血栓的危险（8 ）先前抗血小板和抗凝药物使用史，特别是 卒中发生时使用（9）对家庭和护理者的情感 支持 皮肤损害的危险 大约9%的住院病人和23%在家中接受护理的 病人受到压疮的影响。这种情况很难处理而 且费用昂贵，通常导致疼痛、皮肤受损，并 延长住院日。 健康护理人员参与合作来预防皮肤衰退至关 重要。皮肤衰退高危因素有（1）自主活动能 力丧失（2）糖尿病（3）外周血管疾病（4 ）尿失禁（5）低体重指标（6）疾病晚期 皮肤损害的危险 建议完成对皮肤完整性的彻底评估并在 以后至少每天检测一次。 建议使用合适的姿势、翻转和转换技术 并明智地使用润滑剂，特殊的气垫，保 护性服装和衬垫等来避免由于摩擦或压 力过重造成的皮肤损伤。 深静脉血栓的危险 有几种预防卒中患者DVT的方法。当前 应用的方法包括抗凝、间歇气压、弹力 袜、早期被动运动。 有或无人帮助下每日步行至少50英尺可 使卒中后DVT的发生率明显下降。 深静脉血栓的危险 建议所有患者一旦可能即开始运动（使患者 在床上移动、坐起、站立、甚至行走）。 建议使用皮下注射低剂量低分子肝素预防缺 血性卒中和活动性受损的患者发生DVT/肺栓 塞。 建议临床医生考虑使用弹力袜或间歇气压装 置以辅助抗凝，作为颅内出血患者或者禁忌 抗凝患者的一种选择。 卒中严重程度的评估 强烈建议在患者发病当时/入院时，或至少在 发病后24小时，应用NIHSS进行卒中严重程 度评价。 强烈建议包括卒中管理各方面在内的所有专 业人员进行培训和被确认能够应用NIHSS进 行卒中严重程度的评价。 建议在患者结束急性期管理时应用NIHSS进 行再次评价。 建议如果患者被转入康复，病历中无NIHSS 评分记载，康复小组应完善NIHSS评价。 卒中二级预防指导 卒中的二级预防是终生的。 涉及高血压治疗，应用华法令治疗心房纤颤 以及抗血小板治疗在脑缺血中的应用。 对处于相同CHD危险环境中的缺血性或非缺 血性卒中患者来说，冠心病的二级预防也是 重要组成部分，涉及到抗血小板治疗，高血 压的控制，考虑应用ACEI，即使LDL、胆固 醇正常也进行降脂治疗，运动，戒烟。 卒中急性期以后的康复 post-acute被定义为“紧随急性期护理后 的一段时期。”这表明卒中患者已获得 医学上的稳定，照护的重点转为康复。 急性期照护之后的卒中康复可转为：住 院的康复医院或急性照护医院中的康复 病房，照护机构，家庭或门诊机构。 恢复期卒中康复的建议（一） 1、当恢复期的卒中患者得到协调的，多学科 的评定和治疗的康复，他就会获得更好的临 床疗效。 恢复期卒中的照护应当转移到正规的协调和 有组织的康复机构进行。恢复期卒中的照护 应当由不同治疗专科决定，在提供恢复期照 护的机构进行，以保证治疗的连贯性，减少 并发症的危险性。多学科小组可包括医生、 护士、运动疗法师、作业疗法师、言语治疗 师、心理师、文体治疗师、患者及其家人/陪 护。 恢复期卒中康复的建议（二） 2、在一个机构中，如果一个有组织的康复组 不是很有效，那么症状为中重度的患者应当 被介绍到另外的机构，这个机构应当具有这 样的小组，小组中或者有在卒中方面经验丰 富的内科医生或者康复专科医生参与到患者 的照护中。 3、一个有组织的小组的治疗方案应当持续到 患者出院后门诊治疗或以家庭为基础的康复 照护。应当确定包括康复小组在内的卒中康 复社区资源服务，并提供给患者及其家人/照 护者。 标准评价工具使用的建议（一） 1、强烈建议在发病/入院时，或至少在发病 后头24小时内应用(NIHSS)评价卒中的恢复 情况。 2、建议应用标准有效的摄影工具，请适当的 训练有素的临床人员对所有患者得抑郁和运 动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行 录像。 3、建议如果发现患者存在抑郁和运动、感觉 、认知、交流、和吞咽的缺陷，应当由来自 协调康复小组的适当临床人员进行正式的评 价。 标准评价工具使用的建议（二） 4、建议临床人员应用标准有效的量表 来评价患者卒中相关的障碍和功能情况 ，并鼓励患者参加社区和社会活动。 5、建议用标准评价的结果来评价可能 的疗效，决定适宜的护理水平，并制订 治疗方案。 6、建议评价结果和预期结果都与患者 及其家庭成员/看护者分享。 NIHSS评分 NIHSS评分明显预示着患者卒中后恢复 的可能性。16分以上的评分，预后极可 能是死亡或严重功能不全，而6分以下 则预示恢复良好。 卒中后通过NIHSS评分，伴有严重神经 系统缺陷的患者预后不佳。在缺血性卒 中发作后一周内，可以区分出那些极可 能后果严重的患者。 AHCPR指南建议 “是否能进行康复的筛查应在患者的神 经系统和一般情况允许的时候尽快进行 。这些个体应当在卒中康复时进行筛查 ，而且在决定转诊时最好没有直接的经 济利益关系。所有的筛选信息都应在急 诊病历记录中作总结，并在转诊时提供 给康复机构。” 治疗强度和持续时间 过去对治疗开始的时机和治疗强度的选择存 在争议，这将关系到急性卒中患者能否获得 最大程度的功能恢复。 尽管那些病情不稳定的患者被认为不适合做 任何恢复性训练，但研究通常表明急性卒中 患者应当进行早期的活动来防止深静脉血栓 、皮肤衰退、挛缩形成、便秘和肺炎。 康复时体能的需求是很重要的。患者对于治 疗的耐受性取决于几个因素，其中包括卒中 的严重性、药物的稳定、智力状况和功能水 平。 治疗强度和持续时间 1.强力推荐一旦达到医疗稳定状态应尽 早进行康复治疗。 2.推荐患者尽可能多的接受“必须”的治 疗来适应、恢复，和/或重建病前的或 最佳的功能自主水平。 患者家庭及护理人员 随着过去10年健康护理发生转变，家庭成员 已成为长期护理体系中完整的一部分。 提供长期护理令家庭成员处于明显的情感、 经济和身体压力之下。 如果家庭成员或护理人员接受有关压力和资 源的潜在来源的教育，其生活质量有望得到 改善。但这方面的研究有限且水平不等。 患者家庭及护理人员 1.建议尽早将卒中患者的家庭和护理人 员列入决策制定和治疗计划，有可能的 话应贯穿康复治疗的全程。 2.建议警惕对家庭和护理人员的压力， 特别关注与损害有关的压力（例如认知 的丧失、小便失禁、人格改变）并给予 支持。 患者家庭及护理人员 3.建议提供急性护理的医院和康复机构保持 有关本地和全国的社会资源信息更新，并将 其提供给卒中患者和家庭/护理人员，同时提 供需要的服务。 4.推荐患者和护理人员拥有自身的社会心理 和支持的需求以尽可能减少护理者的苦恼， 这一需求来源于一项由社会工作者或合适的 健康护理工作者所作的规律基础回顾。 患者和家庭/护理人员的教育 1.建议对患者和家庭/护理人员提供互动式和 书面形式的教育。 2.建议临床医生将患者和家庭/护理人员视为 特殊队伍的成员，有责任为其提供卒中性质 、卒中治疗康复和预后极其在康复过程中角 色的相关信息。 3.意识到家庭会议是传播信息的有效途径 4.建议将患者和家庭的教育记录在患者的病 历资料上，以防出现来自其他渠道的复制或 冲突信息。 获取病史并进行体检 并发症的危险（皮肤破损、DVT的危险 、吞咽困难、肠道和膀胱的功能障碍、 营养不良、跌倒以及疼痛） 损伤的测定（吞咽、认知、交流、运动 、心理和安全意识） 社会心理的评价（家庭和护理人员、社 会的支持、财政和文化的支持） 以前和当前功能状况的评价（如FIM） 吞咽困难的评价 吞咽困难是常见的吞咽液体或食物过程中的 异常。住院患者，有45%会出现这种障碍。 它会严重影响患者的生活质量并有可能导致 死亡。 它与严重卒中有关且导致更差的预后。 与进展为肺炎的高危险性有关。 营养不良也很常见，医院收治所有病人中的 发生率约15%，卒中后一周内的发生率上升 至约30%。营养不良也与较差的预后和较低 的康复速度有关。 吞咽困难的评价 1.建议所有患者在开始经口摄入液体或食物 前进行吞咽筛查，利用简单正确的床旁检测 方法。 2建议吞咽筛查由SLP施行，如无SLP，应 由其他经培训的专业人员（如护士或职业治 疗师）实施。 3如患者的吞咽筛查异常，推荐进行全面的 临床吞咽检查。检查应由SLP执行，SLP将 确定咽喉的生理状况，提出处理、治疗的建 议。 吞咽困难的评价 4建议有阳性临床检查的患者使用电 视荧光镜吞咽检查（VFSS）/食道钡餐 检查。误吸和/或吞咽困难的高危患者 （脑干卒中、假性球麻痹、多发卒中） 无论筛查结果如何都应接受VFSS。 5建议考虑以吞咽的纤维内镜检查代 替VFSS。 吞咽困难的评价 6尚无足够证据推荐或反对在吞咽困 难的评价中使用纤维内镜检查吞咽感觉 。 7建议诊断性评价，无论是VFSS还是 其他形式包括通过识别生理的异常，来 确定吞咽生理学和治疗计划以直接评价 其效果。 8建议与营养师评价食物的黏度以确 保标准化、黏度、可口。 尿便障碍的处理 尿失禁是卒中后的一个常见问题。大约50 的卒中病人在急性住院期会出现失禁，但是 该数字在卒中后6月时下降到20。年龄的 增长、卒中严重程度的增加、存在糖尿病以 及发生其它的残障性疾病都会增加危险性。 大便失禁也在大部分卒中病人中发生，但是 其中的大多数病人在2周内消失。持续的大便 失禁被认为是预后不良的指征。当发生腹泻 时，可能是由于药物、开始营养管进食或者 感染；也可能是由于排泄物梗阻周围的渗漏 。 尿便障碍的处理 卒中后便秘和排泄物梗阻要比失禁更常见。 可能由于固定和不活动、液体或食物摄入不 当、抑郁或焦虑、神经源性肠道或不能察觉 肠道症状、缺乏转移能力以及认知缺陷。 管理的目标是保证合适的液体、容量和纤维 的摄入，有助于病人建立一个规律的如厕时 间。 大便软化剂和慎重使用缓泻药可能是有用的 。 尿便障碍的处理 大多数中到重度的卒中病人在发病时即出现 失禁，而许多病人在出院时仍存在。在早期 尿和便的失禁同样都很常见。 尿和便问题的管理应被看作病人康复的一个 基础组成部分，因为它们会严重妨碍其它方 面的进步。 卒中病人在急性期放置尿管可便于液体的管 理，防止尿储留，并且减少皮肤的破溃；但 是，卒中后使用弗雷氏尿管超过48小时将增 加尿道感染的危险性。 尿便障碍的处理 1.推荐急性卒中病人的膀胱功能评价。 评价应包括以下内容（1）通过使用膀 胱扫描或者暂时性导尿，评价尿储留； （2）测量尿的频率、尿量和控制能力 ；（3）评价是否存在排尿困难。 2.推荐考虑在48小时内拔除弗雷氏尿管 以避免增加尿道感染的危险性；但是， 如果仍在使用，应尽可能早拔除。 尿便障碍的处理 3.如果需要导尿管时，推荐使用银合金涂层导尿管。 4.相比其它评价膀胱功能的方法，目前还没有充分的 证据更推荐或反对应用尿流动力学检查。 5.推荐为尿失禁的病人制定和执行一个个体化的膀胱 训练计划。 6.推荐对于尿失禁的卒中病人应用提醒排尿的方法。 7.推荐对于持续便秘或大便失禁的病人应执行一个肠 道的管理计划。 营养不良的评估 意识改变、吞咽困难（吞咽障碍）、感 觉或知觉受损、活动减少或者抑郁都可 能引起进食兴趣的降低，从而威胁到足 够的营养和水分摄入。 对于营养和水分的评估包括监测入量、 体重、尿便的出量、热量数以及血清蛋 白、电解质和血细胞计数的水平。 营养不良的评估 1.推荐所有病人在入院后应尽早接受营养和 水分的评估。所有病人应每天监测食物和液 体的摄入，定期测量体重。 2.推荐使用多种不同的方法维持和改善食物 和液体的摄入。这也要求对影响摄入的特殊 问题的治疗；如果需要时提供进食的辅助； 对吞咽困难病人持续经口补充液体；而且根 据病人的食物偏好提供伙食。如果不能维持 摄入，通过胃造瘘管进食可能是必要的。 疼痛的评价和治疗 卒中后发生的疼痛可以包括痉挛、固定 、肌肉无力引起的关节疼痛，头痛，中 枢介导的疼痛以及肩痛。 预防、评价和治疗疼痛应持续整个康复 管理过程中。 疼痛的评价和治疗 1.推荐使用0到10分量表法评价疼痛。 2.推荐疼痛的控制计划应包括以下的评价内 容：可能的病因（例如肌肉骨骼性和神经病 理性）；疼痛的位置；疼痛的性质、量、持 续时间和强度；以及疼痛的加重或缓解因素 。 3.控制影响到治疗的疼痛。 4.推荐使用小剂量的中枢性镇痛药，因为大 剂量可能会导致意识混乱和认知行为能力的 减退，并且影响到康复的进程。 认知和交流能力的评价 评价认知和觉醒程度是很重要的，有助于判 定病人应对卒中的能力和局限性以及保证康 复的进程。评价的结果可能会影响到对治疗 和处理的选择。 交流能力的评价对于判定病人在表达愿望、 需求和理解方面的潜力和局限性也是很重要 的；他们参与管理计划的能力（包括同意书 和进一步的指导）以及理解指令的能力影响 到康复进程的成功与否。 认知和交流能力的评价 1.推荐对于认知、觉醒和注意力的评价 应论述以下几个方面：学习和记忆、视 觉疏忽、注意力、失用和解决问题能力 。 2.工作组没有推荐或者反对使用一些专 门的工具评价认知功能。已有一些筛查 和评价工具。附D包括了标准的认知评 价工具。 认知和交流能力的评价 3.推荐对于交流能力的评价应论述以下 几个方面：听、说、读、写和语用。 4.工作组没有推荐或者反对使用一些专 门的工具评价交流能力。已有一些筛查 和评价工具。附D包括了标准的交流能 力评价工具。 社会心理评价 卒中康复要求对整个个人、家属/陪护 和环境系统的一个全面综合的了解和参 与。 治疗组了解病人（包括病史、期望、心 理应对方式、资源和情感支持体系）是 最基本的。 社会心理评价 1.推荐所有卒中病人接受一个社会心理 评价、社会心理干预和转诊。 2.推荐家属、重要的其他人员和陪护应 被纳入评价过程中。 3.推荐所有卒中病人被转给社会工作者 进行全面综合的社会心理评价和干预。 社会心理评价 4.推荐社会心理评价应包括以下方面：卒中 前的功能情况（例如人口统计学信息、既往 的身体情况和对治疗的反应、使用和滥用的 物质、精神疾病、情绪和心理的状态和病史 、教育和职业、服役、法律行为以及心理应 对策略）；家属/陪护的状况和关系；资源（ 例如收入和救济、住房、社会关系网）；精 神和文化活动；闲暇时间和偏爱的活动；病 人/家属/陪护对于病情、治疗、预后以及希望 和期望的认识 。 功能评估 功能评估可能包括，以下内容，但并不限定 ： 需氧量和耐力 觉醒，注意力和认知 辅助的和适当的方法 平衡 循环系统（例如，心血管的体征或症状和体位改变 的反应） 控制力 步态 运动 功能评估 关节完整性和活动度 运动功能（例如，运动模式，协调性，灵巧性和灵 活度） 肌肉能力（强度，力量和持续时间） 矫行器，防护和支持工具 疼痛 姿势 运动范围 完整的反射 自理能力（ADLs和IADLs） 病人是否需要康复的介入呢？ 1.重点推荐的是一但病人在临床上稳定了， 首先应由康复治疗师检查会诊（例如，物理 治疗，作业治疗，言语和语言学，运动疗法 和药物），评估病人的康复需要并推荐最适 合那些需要的项目。 2. 推荐对所有病人采用一种多学科的使用一 个标准程序的评估方法。需要康复介入的病 人应该尽快的交给卒中专业康复小组。 病人是否需要康复的介入呢？ 康复需要的评估应该包括以下项目： 临床检查和治疗计划 生命体征平稳24小时 在之前的24小时之内没有胸痛，除外了 稳定型心绞痛或证明没有心血管情况 没有明显的心律失常 没有深静脉血栓的征象 病人是否需要康复的介入呢？ 参与康复的认知能力 主动参与康复治疗能力 早期的功能状态 改善的能力 功能缺损：见IV-C，-D，-E和-F部分 训练条件评估：家庭，主要设备，和职 业或闲暇时间 运动功能强化 肌肉无力是卒中后常见的损害。然而，易化 治疗模型经常强调对于痉挛的控制而忽视了 潜在的肌肉无力。 另一个常见的干预重点是功能训练，有时却 忽视了起主导作用的功能缺损。 卒中病人的下肢肌力强化与步行速度是相关 的。下肢肌力强化也与老年人摔倒的危险性 呈负相关。 推荐对于肌力差的病人在卒中后急性期康复 中可包含肌力强化。 部分减重的踏车训练 通过支持一部分的体重使得下肢负重减 轻。体重支持为双下肢提供了对称的重 量转移，因此促进了神经疾病患者的步 行能力。这项专门的步行训练方法已经 被用于增强/促进卒中后的运动功能。 推荐部分减重的踏车训练被用于轻到中 度障碍导致步行能力受损的病人，作为 传统治疗的一个辅助方法。 强制性运动疗法 已经提出的几个不同的治疗方法都把目标集 中在解决卒中后上肢功能障碍上。其中的一 个方法被称之为“强制性（CI）运动疗法”， 涉及到强迫使用患侧上肢和阻止使用健侧上 肢。该方法要求大量的练习（例如每天68 小时，持续2周）。 推荐对于有选择的病人考虑应用CI疗法 病人腕伸展达到20度、手指伸展达到10度， 没有感觉和认知的缺损。至今唯一证实有效 的报导是予病人每天训练68小时、至少持 续2周。 功能性电刺激 1.推荐FES用于治疗那些证实肌肉收缩 受损的病人，尤其是那些有踝/膝/腕运 动受损的病人。 2.推荐FES用于肩关节半脱位的病人。 3.对于多波段的FES在步行能力受损的 严重偏瘫病人中的应用，目前推荐或反 对的证据均不充分。 4.推荐FES用于卒中后的步行训练。 运动再学习的神经发育性训练 神经发育性训练（NDT）方法关注神经 发育顺序所致的运动的进展、抑制原始 的反射/痉挛以及易化高级中枢的控制 。在NDT运动控制模型中，CNS高级中 枢控制着低级中枢。 对于急性卒中后的运动再训练，相比其 它的治疗方法，目前推荐或反对应用 NDT的证据还不充分。 任务导向方法 现代的运动控制和学习模型更关注高级 和低级控制中枢的相互作用，而把神经 系统看作统一的一个系统，共同影响运 动行为。 现代的任务导向方法强调多系统的相互 作用，假设运动控制和行为是围绕着有 用意的和功能性的活动组织而成的，而 不仅仅是肌肉或运动的模式。 痉挛状态 1.推荐痉挛和挛缩应通过抗痉挛肢位、 关节活动度训练、伸展、夹板疗法、连 续性造模或手术纠正等方法治疗。 2.痉挛导致的疼痛、皮肤不卫生或者功 能下降时，建议使用替扎尼定、丹曲林 和口服巴氯芬。替扎尼定应专门用于慢 性期的卒中病人。 痉挛状态 3.在卒中的恢复期，推荐不要使用安定 或其它苯二氮卓类药物，因为对恢复可 能会有不利的影响（参考章节-O）， 另外会产生有害的镇静副作用。 4.对于部分合并有功能丧失或疼痛的痉 挛病人以及痉挛导致皮肤不卫生或功能 下降的病人，建议使用肉毒毒素或酚/ 酒精。 痉挛状态 5.慢性期卒中病人如果痉挛导致疼痛、 皮肤不卫生或者功能下降时，建议鞘内 注射巴氯芬。 6.如果痉挛导致疼痛、皮肤不卫生或者 功能下降时，也可考虑神经手术方法， 例如选择性脊神经后根切断术或者破坏 背根入口区。 生物反馈 表面和计算机肌电生物反馈自1970年 已经用于治疗卒中患者，并已证明能改 善上肢功能，步态和吞咽功能。生物反 馈已成为方便的治疗方法。 不推荐或反对常规对卒中病人使用生物 反馈，其使用应根据医疗机构能否提供 条件而异。 肩痛 1.推荐预防卒中后上肢肩痛采取一下措 施：电刺激，以改善肩侧方旋转；肩吊 带；集体教育以预防外伤导致偏瘫肩痛 。 2.推荐避免高过头的滑轮样动作，这会 导致不可控制的外展 。 肩痛 3.推荐以下方法治疗肩痛： 关节内注射类固醇；肩吊带；通过牵拉 和运动技术改善ROM，以外旋、外展 为主，以预防凝肩和肩手综合征；冰、 热疗和软组织按摩；功能性电刺激。 认知障碍 卒中后认知功能损伤很常见，尤其是注 意力、记忆力和执行能力（如综合和复 杂过程）常多受损。 针对认知障碍的认知治疗有很多方法。 认知障碍 如果存在注意障碍、忽视、记忆障碍、 执行功能和问题解决困难等情况，推荐 对患者进行认知障碍测评和再训练。 2 对多方面认知缺损的病人使用认知训 练的方法有效。 3 建议对有轻度短期记忆缺陷的卒中患 者使用代偿方法训练。 情绪障碍 卒中后患者可出现各种神经精神方面后遗症 ，而抑郁症状最常见。实际上，卒中后抑郁 发病率25%-75%（依诊断标准不同而异） 。 由于PSD的植物神经系统的症状如睡眠障碍 ，食欲下降，疲劳和无望感与常见卒中后症 状相似而不能得到治疗。语言和认知障碍也 使PSD评价困难。 由于抑郁会导致患者参与训练能力及延长康 复时间，所以在康复早期识别其症状是很重 要的。 情绪障碍 1.工作组对使用何种特殊诊断工具尚无好的 建议。 2.推荐使用DSM-来评价特殊的精神症状和 症状改变。 3.推荐对卒中患者行其它精神疾病的评价， 包括焦虑，双向性疾病和病理影响。 4.强烈推荐对无禁忌症的诊断为抑郁的患者 使用抗抑郁药物治疗。 情绪障碍 5.工作组对一级抗抑郁剂无推荐，但出 于副作用的考虑SSRI更合适。 6.推荐对严重、持续易哭的患者使用试 验性抗抑郁治疗。 7.推荐对上述病人使用SSRI。 8.无充足证据对PSD患者单独使用个别 心理治疗。 情绪障碍 9.推荐给患者信息、建议和讲述疾病对 其生活影响的机会。 10不推荐对卒中患者预防性使用抗抑 郁治疗。 11推荐对于情绪障碍导致持续痛苦或 减重残疾的患者接受专门心理或精神科 医生治疗。 视觉和空间忽略 单侧忽略常发生于右侧（非优势半球） 皮质卒中的患者，不能意识到大脑损伤 对侧的特定躯体部分或外部环境。 单侧躯体忽略常独立发生于视野缺损或 视觉忽略，也可能合并以上障碍。 由专业人员观察、测试来区分视野缺损 ，注意、计划或视空间能力缺损是很必 要的。 视觉和空间忽略 一些轻度忽视的患者常在发病几周内自 行改善。而那些较复杂的患者常需几个 月的时间恢复。 并没有文献报告干预忽视的单一的最好 方法，多种方法会有帮助。 患者教育是一个长期的过程，目的是让 患者在某种程度上意识到自己的忽视问 题。 视觉和空间忽略 1.推荐卒中患者行视空间忽略评价。 2.推荐治疗卒中后视空间障碍患者治疗 以功能适应（如视觉扫描，环境适应， 环境、患者/家庭教育）为中心。 药物的使用 在卒中患者康复进程中经常接受药物治 疗卒中或其它慢性病引发的主诉。 虽然很多药物能通过血脑屏障并对神经 系统起作用，但我们却对它们对康复进 程的作用知之甚少。而医生并没有意识 到药物对康复结局的潜在影响。 需要进一步研究才能给出确定的推荐。 药物的使用 1.推荐在卒中康复期间避免使用精神镇静药 物如苯二氮卓类，苯巴比妥，苯妥英纳。这 些药物应慎用于卒中患者，衡量利弊。 2.因为作用于中枢的2肾上腺素能受体激动 剂（如可乐定等）和1肾上腺素能受体抑制 剂（如prazosin等）降压药物会影响卒中潜 在康复进程而推荐避免用于卒中患者。 药物的使用 3.尚无足够证据推荐安全使用神经递质 释放剂和中枢神经系统刺激剂的最佳剂 量。神经传递释放剂/中枢神经系统刺 激剂对某些患者可改善康复训练的参与 能力或运动功能恢复。 康复环境和模式 1. 重点推荐需要提供康复的病人进入一 个相同的有组织的康复治疗小组，这个 小组在卒中的治疗上是有经验的