外科课件（九）外科患者的营养支持

外科病人的营养代谢 第十章 授课老师：李洪亮 外总教研室 1967年，Dudrick和Wilmore 总结前人的经验，做小犬实验： 经腔静脉输高热量与氮源小犬 生长发育；然后应用于小儿外科 成功。 临床营养支持以外科医师为 先驱，故称之为外科营养。 临床营养包括肠外营养与肠内 营养，TPN、TEN是指病人所需 要的合理的营养素完全由肠外或 肠内供给。 它包括氨基酸、脂肪、糖类、 平衡的多种维生素、平衡的多种 微量元素等，均系小分子营养素 组成，与普通的食物有根本区别 。 第一节 营养代谢及适应征 （一）饥饿时的代谢变化 主要有： 内分泌及代谢变化、机体组成的改变 、主要供能来自脂肪。出现 尿氮（主要是尿素）的排出逐渐下 降；血糖轻度下降；血浆脂肪酸、丙 酮酸逐渐增加；尿氨排出逐渐增加； 尿钠和尿钾的排泄增加。 一、外科病人的代谢改变 （二）应激时的代谢改变 创伤、手术、感染应激反 应神经、内分泌反应机体代 谢变化。 出现高血糖、负氮平衡等。 二、能量需要量及营养的物质代谢 体重 （一）病人 活动 能量需要量 应激情况 估计 （二）营养物质的代谢包括： 1、碳水化合物：热量主要来源 2、脂肪：25%35% 3、蛋白质：15%20% 4、无机盐或矿物质（电解质和微量元 素） 5、维生素 三、病人营养状态的评定 1、人体测量：包括身高体重、 皮肤皱折厚度、上臂围、上臂肌肉 周径等 2、实验室检查：如血浆蛋白、 肌酐身高指数、氮平衡测定、血浆 游离氨基酸谱、免疫功能测定等 第二节 肠外营养 （parenteral nutrition，PN） 是指通过静脉给予适量氨基酸、 脂肪、糖类、电解质、维生素和微 量元素，供给病人所需的全部营养 或部分营养，以达到营养治疗的一 种方法。适应于不能或不宜经口摄 食超57天的病人。 （一）肠外营养适应症：（一）肠外营养适应症： 中、重度营养不良； 上消化道瘘、急性坏死性 胰腺炎、短肠综合征； 腹部大手术及复杂的大手 术后； 肠道炎性疾病如溃疡性结肠炎 、应激性溃疡； 严重感染、败血症、大面积烧 伤以及肝、肾功能衰竭等。 （二）肠外营养制剂 l葡萄糖 l脂肪乳剂 l复方氨基酸溶 液 l电解质 l维生素 l微量元素 l生长激素 （三）肠外营养的输入途径： 1、经外周静脉输注： 适宜于用量小、PN支持不超 过2周者 2、经中心静脉导管输入： 适宜于需长期PN支持者 （四）肠外营养的监测 1、全身情况 2、血清电介质、血糖及血气分析 3、肝肾功能测定 4、营养指标 （五）肠外营养的并发症 1、技术性并发症 包括损伤、空气栓塞等 2、代谢性并发症 如糖代谢紊乱、电解质代 谢紊乱、肠粘膜屏障功能障碍 等 3、感染性并发症 第三节第三节 肠内营养肠内营养 （enteral nuritionenteral nurition，ENEN） 是经过胃肠道用口服或管饲的 方 法提供营养基质及其他各种营养素的 临床营养支持方法。 凡胃肠道功能正常，或存在部分 功能者，营养支持时应首选肠内营养 。 （一）肠内营养适应症 1、胃肠功能正常 2、胃肠道功能不良者 3、胃肠功能基本组正常但伴其 他脏器功能不良者 （二）肠内营养的实施 1、口服 2、经导管输入 常用的导管有： 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 空肠造瘘管 （三）肠内营养的监测 1、生命体征； 2、生化指标； 3、临床指标。 （四）肠内营养的并发症 1、机械性损伤，如误吸； 2、胃肠道并发症，如腹胀、 腹泻； 3、代谢性并发症，如倾倒综 合征等。 一、日常饮食的种类 1普通饮食： 指一般易消化、无刺激性的食 物，如米饭等，是人们日常的主 要饮食。 附：第四节 饮食指导 2半流质饮食： 指的是纤维含量少，营养丰富 ，呈半流质状的食物，如稀饭、 面条、藕粉糊、玉米糊、芝麻糊 等。 3流质饮食： 指的是糖水、奶类、豆浆、 鸡汤、肉汤、鱼汤、米汤和果汁 等。 二、术后饮食 （一）非消化道手术： 麻醉完全清醒，术后68小时 进食。 （二）消化道及腹部手术： 胃肠道功能恢复，肛门排气 后开始进食。 先流质，34天后半流，5 6天后普食。 （三）胸部、颅脑及复杂大手术 ： 待病情稳定，神智清醒，胃 肠道功能恢复后，即可开始进食 。 三、重要脏器功能不全