早产儿营养策略课件

早产儿营养策略 n“早产儿的营养目标应当是使其获得与同胎龄 正常胎儿相似的生长速率。” NICHD 生长发育观察性研究 早产儿宫外生长发育迟缓早产儿宫外生长发育迟缓 n n 宫外生长发育迟缓宫外生长发育迟缓 ExtrauterineExtrauterine Growth Retardation/Restriction Growth Retardation/Restriction EUGREUGR n n 定义：定义：指新生儿出院时生长发育计量指标小指新生儿出院时生长发育计量指标小 于等于相应宫内生长速率期望值的第于等于相应宫内生长速率期望值的第1010百分百分 位（位（ 生长曲线的第生长曲线的第1010百分位）百分位） Embleton NE, et al. Pediatrics 2001Embleton NE, et al. Pediatrics 2001 Clark RH, et al. Pediatrics 2003Clark RH, et al. Pediatrics 2003 宫外生长发育迟缓（EUGR） n来自24,000 名23-34周早产儿的回顾性数据 (Pediatrix 数据) 对于任一评估指标，胎龄越小、出生体重越低 ，这种现象越严重 早产儿在出院时EUGR常见; 包括: q28% 体重落后 q34% 身长落后 q16% 头围落后 宫外生长发育迟缓 nEhrenkranz 1999 Pediatrics n前瞻性观察NICHD研究中心出生体重501- 1500克的1660名新生儿的生长发育情况 n绝大多数婴儿在出生时处于第50百分位，但出 院时多数低于第10百分位 体重增长不良与疾病相关 n院内体重增长最为缓慢的ELBW婴儿疾病发生率最高 n体重增加,12.0vs 21.2克/公斤/天 nNEC 20% vs 4% n迟发败血症 83% vs 55% nBPD 56% vs 31% n出生后类固醇治疗 64% vs 30% Ehrenkranz RA, et al.Pediatrics 2006;117:1253-61 NICU内的生长目标是 促进神经系统发育 q回到出生体重后至出院期间体重增加18克/公斤/天 头围0.9 厘米/周 q如果婴儿的生长速率不够稳定，则应对其营养状况 进行回顾；如有可能，应调整营养策略使其生长达 标 1.注意喂养食物的蛋白质含量、蛋白质/能量比 2.认识到医嘱中的喂养量有时不能完全执行 3.使用强化营养素的喂养策略，降低蓄积性营养不良 的发生率 早产儿早产儿EUGREUGR原因原因 n n 早产未成熟，低出生体重早产未成熟，低出生体重 n n 疾病状态营养需求高疾病状态营养需求高 n n 疾病状态很少能满足营养需求疾病状态很少能满足营养需求 n n 早产儿并发症与早产儿并发症与EUGREUGR有关有关 n n 新生儿期使用激素新生儿期使用激素 n n 营养支持不合理营养支持不合理 n n 不合理不规范使用静脉营养引起静脉营养相不合理不规范使用静脉营养引起静脉营养相 关并发症，从而影响生长发育关并发症，从而影响生长发育 早产儿营养支持现状早产儿营养支持现状 n n 目前早产儿营养方案主要针对相对目前早产儿营养方案主要针对相对“ “健康健康” ”的的 早产儿早产儿 n n 对特殊早产儿的营养支持仍不足对特殊早产儿的营养支持仍不足 n n 静脉营养中碳水化合物和脂肪供给较多，而静脉营养中碳水化合物和脂肪供给较多，而 蛋白质摄入不足蛋白质摄入不足 n n 临床主要关注住院早产儿营养，出院后营养临床主要关注住院早产儿营养，出院后营养 问题研究较少问题研究较少 EUGREUGR主要原因为蛋白质摄入不足主要原因为蛋白质摄入不足 n n 细胞外液量的减少（与胎儿相比）可以解释细胞外液量的减少（与胎儿相比）可以解释 2020的生长不足的生长不足 n n 脂肪量的增加掩盖了瘦体重的不足脂肪量的增加掩盖了瘦体重的不足 n n 生长迟缓不能完全以细胞外液减少或脂肪生长迟缓不能完全以细胞外液减少或脂肪/ /瘦瘦 体重比例变化来解释，实际为瘦体重的增长体重比例变化来解释，实际为瘦体重的增长 不足不足 获得更好生长的策略 n不要等到婴儿病情稳定后才开始静脉营养，直 接从含有氨基酸和葡萄糖的“TPN”开始 n不要以逐渐加量的方式增加蛋白质剂量，如 0.5, 1, 1.5, 2, 2.5, 3, 3.5, 等等 胎龄与蛋白质代谢 n蛋白质分解率与胎龄成反比 n超低出生体重儿的蛋白质流失超过健康足月儿 的两倍 分解代谢 n如果没有蛋白质摄入，ELBW婴儿每天将丢失 机体蛋白质总量的1.5%； n正常的胎儿将获得2-3 克/公斤/天； n三天后，机体蛋白质储备比出生时减少5%， 低于同胎龄正常胎儿10%。 危重VLBW婴儿的蛋白质摄入 nThureen 等人的研究发现19例早产儿中，18例在蛋白 质摄入量为2.4 克/公斤时可达正氮平衡 nTPN在生后24小时内即开始应用，包括1 g/kg 脂肪乳 n未发现蛋白质不耐受的证据 n血肌酐和尿素氮均未升高，没有观察到代谢性酸中毒 ELBW 婴儿氨基酸早期应用 n生后第一天应用2.4 g/kg 蛋白质 n血尿素氮水平升高，但并无不良影响 n早在生后第二天即达到正氮平衡 早产儿营养支持三阶段早产儿营养支持三阶段 过渡期过渡期 维持代谢稳定维持代谢稳定 防止发生分解代谢防止发生分解代谢 稳定生长期稳定生长期 接近宫内生长速度接近宫内生长速度 出院后到矫正年龄岁出院后到矫正年龄岁 追赶生长追赶生长 早期适应早期适应(early adaptative(early adaptative）或）或“ “ 过渡期过渡期” ”(transition period)(transition period) n n 出生出生- -生后第生后第2 2周周 n n 因胎龄和出生体重不同，因胎龄和出生体重不同，“ “过渡期过渡期” ”可延长可延长 （ELBW ELBW ） n n 营养的最低目标：通过肠内或肠外营养营养的最低目标：通过肠内或肠外营养 防止营养缺乏和分解代谢，开始建立正防止营养缺乏和分解代谢，开始建立正 氮平衡氮平衡 n n 此期最主要的问题是蛋白质此期最主要的问题是蛋白质/ /热量不足热量不足 稳定生长期稳定生长期 stable-growing periodstable-growing period n n “ “过渡期过渡期” ”结束到出院（结束到出院（PCA35-37PCA35-37周）周） n n 营养目标：建立全肠道喂养，达到宫内营营养目标：建立全肠道喂养，达到宫内营 养及生长水平；追赶生长以弥补在养及生长水平；追赶生长以弥补在“ “过渡过渡 期期” ”的生长不足的生长不足 早产儿营养支持方法早产儿营养支持方法 肠外营养 肠外营养 肠内营养 肠内营养 肠肠 外外 营营 养养 静脉途径分为：静脉途径分为： 周围静脉周围静脉 中心静脉（脐静脉）中心静脉（脐静脉） 经外周中心静脉（经外周中心静脉（PICCPICC） 早期蛋白质的使用 n全肠外营养, 早产儿 24小时后输注氨基酸 n主要观察指标是婴儿出院时小于第10百分位的 发生率 n早期使用氨基酸组的婴儿：出院时 30 周组，比较 其蛋白质和能量的蓄积性缺乏情况 n 30周组的婴儿，在第5周时蛋白质缺乏小于 12 克 蓄积性能量缺乏 n 15 克/公斤/天(现行指南)，但碳水 化合物和总能量