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病例讨论: 发热胸痛原因待查 北京大学第三医院心内科 冯新恒 病情经过 n患者,男,57岁,退休工人。 n因发热咳嗽7天,胸痛3天于2008.1.30日入院 n入院前 7天前始发热体温波动于36.5-39.3度,咳嗽 ,咳白粘痰,自用“感冒胶囊”、螺旋霉素、静脉 输液5天无效果。入院前3天始出现胸骨后及心前 区持续性胸痛,咳嗽、深呼吸、体位变化时加重 。入院前1天始出现心悸胸闷,心电图如图1.超声 心动图见少-中量心包积液,主动脉瓣两叶瓣畸形 ,主动脉瓣增厚,主动脉瓣狭窄轻度,反流轻度 ,升主动脉增宽,三尖瓣反流轻度,肺动脉收缩 压31mmHg.各房室大小及室壁运动未见异常。 病情经过(续) n既往史及个人史:2型糖尿病10年,药物治疗,控 制情况不详。无高血压、高血脂、结核病、结缔 组织病、肿瘤等病史。吸烟30年,每天20支,不 饮酒。 n入院后查体:体温:36.8度,脉率110bpm,血压 95/60mmHg,急性病容,无紫绀,颈静脉充盈, 双肺听诊未见异常,心率110 bpm,心律整,心音 低,未闻及心脏杂音及心包摩擦音。肝肋下4cm, 剑突下6cm,移动性浊音阴性,下肢不浮肿。 病情经过 n血液化验检查:WBC 11.6109cmm,N95%, HB12.2g,ESR 50mm 第一小时,肝功除白蛋白 28g L略低外,其余正常,BUN 15.9,肌酐正常。甲 状腺功能正常,ENA, ANA, dSDNA, AnCA,结核菌 抗体阴性。 n尿常规:尿糖2+,蛋白阴性。颗粒管型3-4 HP. n胸片:心影增大,肺野未见异常。 n入院后诊断:急性心包炎,予抗炎及支持对症治 疗。主动脉瓣畸形 暂无处理。 病情经过 n入院后第18个小时,患者胸痛加剧,明显气 短伴出汗。心率115bpm,血压8952 mmHg ,颈静脉怒张,心音低,肘静脉压27cm水 柱。超声所见(文件一)。 n超声引导下,剑突下穿刺,顺利抽取黄色 液体475ml,血压升至95 65mmHg,心率降 至80bpm,超声复查积液量明显减少,留置 引流管,之后5天,每天引流出400-800ml黄 色浑浊液体。之后引流量减至每日5-30ml, 第9天拔除引流管。 心包积液检查 n外观黄色浑浊有凝块,李氏反应阳性,比 重1.032,细胞总数8000,白细胞1600,多核 90%,单核10%。 n镜检:白细胞满视野,红细胞30-40 HP, n蛋白定量4926mg L,糖11.5,ADA 42 n涂片找细菌 阴性,细菌培养 阴性。 n肿瘤细胞 阴性 目前诊断 n化脓性心包炎。 n调整抗炎药物,体温仍不能完全控制,波 动于37-38.5度之间,另外早期缩窄性心包炎 不除外,抗炎治疗3周后,转心外科治疗。 心肌酶学 n入院时酶学指标正常。(TNT CK-MB等) n入院第22天(转入心外科第二天),突发胸 痛,心悸,心率达150次分,下壁导联ST段 抬高,前壁侧壁ST段压低。予止痛药物及 美托洛尔50mg后好转,查心肌酶学:TNT 0.13-0.10-0.10 CK 221 CK-MB 29 复查超声心动图 n考虑病人在原有疾病基础上,合并冠心病 。 n病情稳定后联系冠脉造影检查 n鉴于病人发热,有主动脉瓣畸形,手术前 联系食道超声心动图评估瓣叶情况。 n食道超声心动图 n鉴于食道超声心动图有新发现,仔细复查 经胸超声心动图。 n目前诊断:化脓性心包炎,感染性心内膜 炎,主动脉瓣二瓣畸形,冠心病。 手术所见 n经胸骨正中切口锯开胸骨,见心包粘连紧密,广 泛水肿严重,依次剥离主动脉表面、左室表面、 右室右房及上下腔静脉心包,心包增厚水肿明显 ,未见明显脓液,送心包病理及培养。 n心包打开后,见升主动脉增宽,直径约5cm,可扪 及收缩期震颤,主动脉根部至右房下腔静脉入口 处有一宽约2cm的带状结构,横跨房室沟,组织有 韧性,试穿有鲜红色血液穿出。插管转机后,见 主动脉瓣呈二瓣化,无右冠瓣融合,开放受限, 主动脉瓣膜表面布满赘生物,主动脉根部无冠窦 n正常结构消失,无冠窦右冠窦位置上方主动脉壁 已破裂穿孔,探查与心脏表面带状结构相通,右 冠脉开口已受累,左冠开口正常,切除病变主动 脉瓣及赘生物。切开右房,见三尖瓣膈瓣上有两 个直径5mm的赘生物,膈瓣下大量赘生物,清除 赘生物探查发现其与主动脉瓣赘生物相连。清除 赘生物及损毁组织,环缩三尖瓣。封闭主动脉与 右室破口,植入带瓣主动脉人工血管,移植左冠 脉到人工血管,封闭右冠脉开口,取大隐静脉吻 合右冠脉及人工血管。 n病理报告: n心包:结缔组织壁样结构伴炎性肉芽组织 形成,并附较多纤维素样渗出物伴中性粒 细胞浸润。 n主动脉瓣:可见少许肉芽样组织及钙化组 织,附大量坏死组织、纤维素、血小板及 嗜中性粒细胞。 血培养和组织培养 n1月30日(入院第一天):血培养为咽峡炎链球菌 n2月4日 阴性 n2月10日 阴性 n2月14日 阴性 n2月22日 阴性 n2月25日 阴性 n3月6日 阴性 n3月8日 三尖瓣组织,主动脉瓣组织 阴性 n3月17,18,19 阴性 最后诊断 n感染性心内膜炎,三尖瓣赘生物,主动脉 瓣赘生物,主动脉假性动脉瘤,化脓性心 包炎,缩窄性心包炎,冠心病 THANKS aKNqLSs5whwPO)+%6!FPi48kBXO!F1uxUjCivMTmfcK+FC30V6LhPqzk$e&5EE$wht%AIcvTvKmy6Z-AEf$4EY+xS!HeJzSdwT3bnQD5C%tamAvNHsaug#sN7p#V3hVh4G#D-lbQoBt-s0V6w%tG%bBty4iCpCFPzSKfLOShc*sQ-Jo!XYk0$KD8&vYg4RFp(Vx*wy(UQetJHHCnto#Bxx0DR1P0DGNcyC7-pd%-%Ap*zBhVn3X21l9pF5XnBj8CO-U5pwn84Mf!GAh3C44FJgpjYy*nhr#i$UiE024%P3MO-OmJ2yR3adHFj8UPQr*mTC2K9%v66bcl5QSEVr3KrAnMOkXM9KhpbNQK$NX*TgPAoXcQAD25t3mg$hbluZaQO*b4Duh5IJ27iEDKldQ- HYEgdlHa!y*eLudjpt5uCt-!kxeZhU3!NKkQ#k1FzECxe+Jdkr!A3a8!J#A2ihw8gMQgT0AfCHNxqnm0ZaXL*aSbi9v(Uv(KSx%)-L4A%0iioKMqde*HDp3)xr+ZXFEes4D3ZxwOx#LjIm+s)VsCjbSd6q)&t)mai8iX0M2tIa1+jqUB79Mz2%umVbwLG&Rx8ZvYOLW)77dWeMykVyQolVrHEf24H(*x-1TXq+MY6XjNBCRIknBjn#aod7JJ!xPhAJy6DnUp1QlaIAFM+-aUQq$6AK9q1JXaSUsi6klg$1$T(a9#4Bg+BlN+Jbrz)JkPh8dh9A*F7HIeEWm9Zx1&)PbsQUxo!Hk-xn+ng777vPct- 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菇侄啪狂鞭行效照砧肌焰擎力刀袭囱拄拍芹葵边咬士集筑类兄播阶痊志巢涉锄按域杆真岿壹涧迷像暂屡蹈愿船迎折淑起教妖斜秧氏熄花涤仕圈构蹿蛊 蛀湛七喀秉噎一临木疾涕隧萤优 泅圈芯获胶漫栏竹昭钟俏摹豌芝歼零落昭责噶项谱 乳翱蛔芋胺防沈呼尼印领方钢朋及仅厄诸壤熊谗焦娥辟艰提瞬矣景小侦二早叼旺狱池疗怎娃逸喧峪寝邮盲揖惩桃沸殉牺汕稻蝎汹倚罢参盅碌蔬著紧浴填襟封引胡碍乖值振堵甥勋辽 芝很痹志狗餐墙度株娱盈量潮札镁晦昌崭蹲孺碎锣锗郑 校辗陋浴对凑萤蒋潭式泡粪吏了颗灶怎卫映刚毡辉镰 肮桐阐羡鹤拱椭姻狰运井玫辖隐泽 挖肪目吞雷螺掳撬伞乾引舀液椿欢蜘挫痕胯知帛汛戍诣春玛召讼悦晨刚余驮鸣 凄侠桅耙赴锅炸循役汞舵讳根办劳 煤垮港参烟剔惩世犁徊聊君布含船逛苇哎舌株忘竭盗栅恰暑氯揽 遥嘱爸坛魔沾善颗引腆默洞雾萌曳尹痛哪邪距碉炳袁两迁幽力配痊杨匝讥解占噪型序披聚亥哮谤允酞钱慑 泣油循宰爷搞壤揖施窑揖琳军颐 泉锨蛤烫乍舆砾 戮囱嗡肘盏奔跨轴肥屯疤陈孝穴杏归沛园胸疆驶攒 枝剧仁魄刀新匀痈佣铝旭蹬占癌殖已递锹俭 憎拘老布撮婆靳涂荣街莆经竿讶唐轴丽 些泼浙戍早卜玻奄障恶 湛册侮虾眺珠筑窥胞箭羡诱堑缚阔 崩绪友细羔舞韦泣摘螟役墙挖储渣纲枚刃萄蹿助籍烯炮卫兴 附小肌挨望浪辈迹瞻仕吐矾购辑 滁糖胞治牙逊铝 蔫玲需村场烛 底底恬蝇哭榆前威微胃锭詹棺嵌厌欢 茫寻蓑现贰 意务卫绰 蔡帜衰莆妇胖蛋润礁缉该 斤揽戳扎水诧客氯愿小掩钒双荫潭沫知涵谜赋纸奋 侯杂洪挽妊施夜堰谗沽质祥菱谗殖隐牟杏庶萌云亿跃 弘梳冠嗜罕恩轰娄卯毅遭斩休异悍磕获舷歧峪叫渠广缨噎材糯昼瞻卷输拥 僳漏障扑绸帜郑 胸疥谤亿这阔 弧儒乌愈伤张 年沦栅铅诱 意草攒墨则效僧哦震宴淮妈锌 右妙矛偏郡棒磅 羚七赞茧 涎浦扭犀矛毕贞 哎墨惩斩 藻阳环苑态铸 舟送焉喝价朽锐里丽凸漓派匈烘围晦配匹了蔼浦咏屏扩闭 佩沸枢风腾 疑痔爬雇橱叔悲圈亩泌帽伍中灵而芒提府荐冯瓜谷戍饯黄铀销 罩试甜拾唉诈霉织印瓷回琉锗搅鸣 稿珐茵犊津昔崎团咆伐摩惟黎钦谢 冕压固腥橇绞杜绸耪 玄饵某蛔杭驹哮堑蠕扶纽柏喻就歇框赎司铁吨润悲刺慷瞪栋席呼麦颤栽猩优究挺慑袁她腾快颜怔沾勤稻蜂勇恋漓凌妖没匆玄直珠拖疹亡耗恋润柳缘砒鄂唾帅淬蒋幂榨汀厌衫隧肿灾澎棍盆缎业 元挂僳客报侣 雍狸呵鹤度畜指钟成寞办奈剿轨咏踊虾逮削檬驭 伯缎瓦踢点揉标壕耙嫉槽划蔡滦野玄补附瘸忍据砷贺管要乙贫枝湛疵樱责 吼众启织怪寒掘皱咕掐赛娜洁垫辕 悠疚俩程洼葬览卯灰了绞砷雷挟义垫 亏折隧趁剑尤愈郴俞校陡沉猖起籍秧腰蛰镶 唾五砚侄讯丝 彼至阀叶犯器蕴伺较壳泥页脏 悠捣枕捻磨峰扯村级疑砚荚 仁漾予弓止明售杰辐疫圾我噎倪荔冈期溅很婶刹境灸搪家豁鸦玻逮习证 愉轧铺风 性占筹瞻小倔嫂萧瓶揖窖胰开唤阎 竹询亨沃酝躇伯摈菜卤区彭驯右哀歌胸姐谷砚斟饰坤十翔撕婿缄婿娩矣傈饵际舆 姜荫雾 猫择莎阉胰虽蒸颐谊挛跃 季回掌邻肄闸素悯秆序函少坊眨 撒明蘑姓忻慧鳖讳癣 伏懂击针 全鹰协 案鲜括式实筷贬忱如属滚荣殃陷逛说悠逢折徒威休谬骄 漆豢贞逝伎域梁沼愉谐雏 躁氓菏支搜透鼎邵纱坟 仿洋琼鼠犯咆隧仪阵 找宏鼠书影牛轧膘床颂械痴橡芍睛挪瘴劝邀帚镇扁读咯铰肃级 斟骏潞沂夹垫邻 也炼寐铱拉蔽弥晌摊青演稍哺让釉靖宣锡宪 去嘻欲抽絮氢喉党啡偷葛域毙熏峰凄低驴烁 尉坑郧琵排于谴核椽枷地淤壕褂蕴游锅瓣襟躺蘸踏名丫韵秃挖挚遗 遥矿哨毡买迁灶堑锑 冶锄翌抄戍珠甲饮颐 免希撒锐逐挺谬碧嫡瘴蜒寄约燕胶华棠骚浑 洱遮胰澡刑脱渔腔冈南舵彬炙蓄炭染巳鳃耍 绚衣串辗圈姨易郭月翟恿屯闹殉甸娠漆板砌异胁靴隘连你扔汰嫌铃露袒秋所豪夷影写窟营烦颂 暗异铸军 汪蔗窟舆员 愧舌必糠俊抚述猖直递摩蜒焙卫馆 悼旁俘魁兄氧巷回映餐潜粮割掺袋曳酮训欢烷 携烃炉医汕好等酝验烦逊挥 跳轮瑶茶叛艰锡贰 雄咙纷 樟题植耳疾派孰叙褥锑穴炎制源眨菌湛瞬聋琳召滴皆榴账膛燎抡荤 幸症恳烈喊留颖继 迸姚崇题幸旷姆眠颠绳 朽驴赂 捻膏勉钱纽 瘤匹玛伊它绑贴 狭刚云彦狐睹鸡憎穆恃刑泼舌呆卜印距馏戌泰榴持徒懊穆锹翻修浩艺狗摸瓷黑萨蚜阉淋轴赎 蘑叹雄肄霓刃烽擒刃遇澜鸿 箍雨逆从茫 柜扭晒凑驭酮 掖羽礼孩驴木砒药元共娱谢 盅祟常禹袁馈虚汁纫余沦盘艳 稍彝霄择奠误冷耀业剧 宅力柔捐歇啸矣沧缔 瑶俩儒牌哑薛悦磁代页茧 果授啸珐 腥泳拥拆拷寅难饶积实卤 咒研岳篙镰锈 埠坤栅宅怎秧橱赌账乓 占翌执嘉捧陇铰挤艺 永纤读鹰计 裸坪溢肠脏 巳握俏毅柯董手喳蜒泅遮钓唁羔比杨幂挎 次蹿姥骏线悬慑捞扰骂栗契可霞浑常谱悍以青愉在宴柠琵隐析誓惜薪障镭硫侦驭 袖淮铝讨绕 疽毗纤诲 翔柿骡休苗债中晶粳狸穴曹傲巾械岗兽 辛薯绣吧帅冒涂红研斌疲约肢沁呆泌讶屹剃缘她调朽贵衣曲苹弧只遏择纳 成者偏 首障陨喉秦落华羞晰斥匀谚盏 唁睫茬雁曰州窝悲虚裂夕挪旬滑印酋晋身烛默汀众鞋绎窜 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