心血管系统常见疾病的症状与体征刘琳课件

心血管系统常见疾病 的症状与体征 北京大学第一医院心内科 刘 琳 内 容 l心脏瓣膜病 l心包疾病 l心肌病 l心功能不全 心脏瓣膜病 l各种不同病因造成心脏瓣膜装置结构损 害，引起瓣膜狭窄和（或）关闭不全， 称为心脏瓣膜病。 二尖瓣狭窄 （Mitral stenosis) l病因：风湿热（主要病因） 瓣环钙化：老年人常见 先天性发育异常 结缔组织病：系统性红斑狼疮、硬皮 病 多发性骨髓瘤 二尖瓣狭窄的病理及血液动力学改变 LA排血受阻LV充盈下降LV舒张末压降低CO降低 LA扩大 LA压升高LA-LV跨瓣压 肺静脉压，PCWP肺循环淤血 肺动脉高压 功能性肺动脉瓣关闭不全 右心室肥厚 右心衰竭右心室舒张压RA压体循环淤血 右心扩大功能性三尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄 l主要病理及血流动力学改变： 左房扩大，左心排血量 肺淤血 肺动脉高压 右心功能不全 二尖瓣狭窄的症状 l无或轻症状（轻或中度狭窄） l劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，肺水肿 l咳嗽 l咯血：痰中带血，咯粉红色泡沫样痰 l声音嘶哑（少见） l心悸 l右心衰竭的症状 l心排血量降低的症状 l血栓栓塞症状 二尖瓣狭窄的体征 l二尖瓣面容，口唇紫绀 l心尖部可触及舒张期震颤 l心浊音界呈梨形 l心尖部舒张中晚期隆隆样杂音 lS1亢进 l开瓣音(opening snap) lP2亢进伴分裂 l肺动脉瓣区收缩期喷射样杂音 l肺动脉瓣区舒张期吹风样杂音（ Graham-Steell杂音） l心尖搏动向左移位 l胸骨左下缘抬举样搏动 l三尖瓣区收缩期吹风样杂音 二尖瓣狭窄 l心尖搏动向左移位 l胸骨左下缘抬举样搏动 l心尖部可触及舒张期震颤 l梨形心 lS1亢进 lP2亢进伴分裂 l开瓣音 l心尖部舒张中晚期雷鸣样杂音 lGraham-Steell杂音 l三尖瓣听诊区收缩期吹风样杂音 心脏体征： 视诊 触诊 叩诊 听诊 二尖瓣关闭不全 （Mitral insufficiency) 常见病因： l 风湿病(多合并二尖瓣狭窄) l 瓣环钙化 l 二尖瓣脱垂 l 乳头肌断裂 急慢性二尖瓣关闭不全的常见病因 急性慢性 瓣叶病变变：感染性心内膜炎、外伤伤 、左房粘液瘤 炎症：风风湿性心脏脏病、SLE、硬皮 病 瓣环环病变变：感染性心内膜炎、心脏脏 瓣膜手术术、人工瓣膜周漏 退行性变变：Marfan syndrome、瓣 叶钙钙化、二尖瓣叶粘液性退变变（二 尖瓣脱垂） 腱索断裂：感染性心内膜炎、急性 风风湿热热、创伤创伤 、风风湿性瓣膜炎、 特发发性腱索断裂 感染：感染性心内膜炎 乳头头肌病变变：冠状动动脉疾病、急性 左心衰竭、急性心肌梗死、创伤创伤 、 心肌脓肿脓肿 结结构异常：腱索断裂、心肌梗死、 创伤创伤 、乳头头肌断裂和功能不全、左 室腔扩扩大、二尖瓣环扩张环扩张 、肥厚性 心肌病 人工瓣膜异常：动动物瓣穿孔和退行 性变变、支架断裂 先天性：二尖瓣裂或穿孔、心内膜 垫垫缺损损、心内膜弹弹性纤维纤维 化、左 冠脉开口畸形 慢性二尖瓣关闭不全的病理生理改变 慢性反流 左室舒张末 容量 心输出量 晚期 左房压 左房扩扩大 肺淤血 肺动脉压升高和右心衰竭 左室代偿性 肥厚扩大 慢性二尖瓣关闭不全 主要病理及血流动力学改变： l左房扩大 l左室扩大 l左心衰竭 l肺动脉高压 慢性二尖瓣关闭不全的症状及体征 体征： 心尖抬举性搏动 心脏向左下移位 S1减弱 心尖部全收缩期吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区 、心底部传导 P2亢进或分裂； S3 收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂） l症状： l轻度可终身无症状 l严重反流：倦怠、乏力；气短、呼吸困难 急性二尖瓣关闭不全的病理生理改变 急性反流 左房、左室容量负荷 心排血量 左室舒张末压 左房压 肺淤血、肺水肿 急性二尖瓣关闭不全的症状和体征 体征： l心尖搏动为高动力性 lP2亢进，S3及S4 l心尖部反流性杂音于S2前终止，递减性，低调 l严重返流时心尖区短促的舒张期杂音 症状： 轻度：轻微劳力性呼吸困难 严重：急性左心衰、肺水肿、心源性休克 主动脉瓣关闭不全 （Aortic insufficiency) 病因 慢性急性 主动动脉瓣叶疾病 风风湿性心脏脏病 先天性畸形 主动动脉瓣脱垂 强直性脊柱炎 感染性心内膜炎 退行性主动动脉瓣病变变 感染性心内膜炎 创伤创伤 主动动脉夹层夹层 瓣膜置换术换术 后瓣周漏及瓣膜损损 伤伤 主动动脉根部病变变 梅毒性主动动脉炎 马马凡综综合征 强直性脊柱炎 主动脉瓣关闭不全的病理生理学 慢性反流 左室舒张末 容量 左室重量 和容量 左心衰竭 收缩压 左室射血时间 左室舒张时间 主动脉舒张压 心肌氧供 心肌氧耗 心肌缺血 急性反流 左室舒张末 容量 肺淤血 肺水肿 主动脉瓣关闭不全的病理改变 左室扩大 CO，SBP，DBP ，脉压 左心衰竭 主动脉瓣关闭不全 症状： l头晕 l心绞痛 l左心衰竭症状 体征： l心尖搏动左下移位，呈抬举性 l心脏左下扩大 lS1，A2或消失，S3 l主动脉瓣区舒张期高调调递递减型叹 气样杂音，坐位前倾倾和深呼吸时时 明显显 l心尖部舒张张期Austin-Flint杂音 l颈动脉搏动明显，点头征 l水冲脉 l毛细血管搏动征(+) l股动脉枪击音，杜柔氏双重杂音 主动脉瓣狭窄 （Aortic stenosis) 病因： l风湿性心脏病 l老年退行性：瓣膜钙化 l先天畸形 主动脉瓣狭窄 左心室射血阻力 LV收缩期压力 LV射血时间延长 CO，BP LV向心性肥厚 主动脉关闭延迟 冠脉灌注压降低 LV顺应性 心肌耗氧量 心肌供血减少 LVEDP LV收缩力降低 LA压 LV收缩末容量 PCWP 呼吸困难 主动脉瓣狭窄的病理生理学 主动脉狭窄 主要病理及血流动力学改变： l左室肥厚，晚期扩张 l心输出量下降 l左室顺应性 肺淤血（左心衰） 主动脉瓣狭窄的症状 l呼吸困难 l乏力，头晕，晕厥：常出现于劳力后或向前弯曲时 原因：周围血管扩张，心排血量未能相应增加 心肌缺血加重，左室收缩功能减低 心律失常 颈动脉窦过敏 l心绞痛 l猝死 l晚期左心衰表现 主动脉瓣狭窄的体征 l心尖搏动稍左下移位， 呈抬举性搏动 l主动脉瓣区收缩期震颤 l心脏稍向左下扩大 lS2，逆分裂(reversed splitting) lS4 l主动脉瓣区收缩中期喷 射样杂音，向心尖、右 颈部传导 三尖瓣关闭不全 （Tricuspid insufficiency) l病因：常为右心扩大导致相对性关闭不全 Ebstein畸形，类癌综合征等 l症状：右心功能不全 l体征： 三尖瓣听诊区III/6级以上全收缩期高调吹 风样杂音（向心尖部传导，吸气时增强） 右心扩大及体循环淤血表现 心包疾患 vv 心包积液（心包积液（pericardial effusion)pericardial effusion) vv 缩窄性心包炎（缩窄性心包炎（constrictive constrictive pericarditispericarditis) ) vv 急性心包炎急性心包炎 (acute (acute pericarditispericarditis) ) 心包积液 l正常心包液体3050ml l心包积液50ml以上（ 503000ml) l心包腔内压力与积液量及 速度有关 l主要病理学改变： 心包腔压力心脏舒张受 限 静脉回流 CO 体循环淤血 心包积液 （pericardial effusion) 症状： l无症状（少量积液） l乏力，头晕 l呼吸困难 l纳差，腹胀，全身浮肿 l声音嘶哑，吞咽困难 心包积液 体征： l呼吸困难，坐位，前倾 l奇脉 l血压降低，脉压降低 l颈静脉怒张，Kussmaul征 l心尖搏动减弱或消失 l心界两侧扩大，烧瓶样 l心浊音界随体位而改变 l心音遥远（积液量大） lEwart征 l肝大，肝颈静脉回流征（+） l下肢浮肿 急性心包炎 l病因： 结核，病毒，细菌，风湿，Dresslers综合征 等 l症状： 发热，胸痛（随体位及呼吸变化） l体征： 心前区可闻及心包摩擦音 缩窄性心包炎 l心包炎的后果，以结核性心包炎多见 l由于心包增厚、粘连、纤维化、钙化 心包膜脏层与壁层粘连纤维硬壳心 脏舒张受限 l血流动力学改变： 心脏充盈受限CO 体循环淤血 缩窄性心包炎 症状： l乏力，头晕，呼 吸困难 l浮肿，腹胀，纳 差，甚至黄疸 体征： lBP，HR l心尖搏动减弱 l心界无明显增大 l心音减弱，钟摆律 l舒张早期心包叩击音 lS4 l颈静脉怒张，Kussmaul征 l肝大，肝颈静脉回流征（+ ） l腹水（+） l全身浮肿 心肌疾病 （cardiomyopathy） l原发性心肌病： 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病 l继发性心肌病： 风湿性心脏病，高血压心脏病，病毒感染，甲 状腺功能异常，SLE，尿毒症，酒精性心肌病， 浸润性心肌病等 扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) l主要病理、血流动力学改变： LVESVLVEDPPCWP肺淤血 左右室扩大、收缩力 RVESVRVEDPCVP体循环淤血 l症状、体征： 全心衰竭 肥厚型心肌病 (hypertrophic cardiomyopathy) l常染色体显性遗传 l心室肌肥厚(大多为非对称性)，心室内腔变 小，心肌顺应性下降，左室充盈受限 临床分型：左心室流出道有无梗阻 非梗阻性非梗阻性HCMHCM梗阻性梗阻性HCMHCM 肥厚型心肌病 l主要病理及血流动力学改变： LV充盈，LVOTOCO LVEDPPCWP肺淤血 症 状 1. 呼吸困难: 80-90% 左室顺应性 舒张末压 肺淤血 2. 胸痛: 70-80% 肥厚心肌使氧耗量增加 舒张末压升高限制冠脉灌注 小冠脉异常狭窄，毛细血管密度减少 大冠脉痉挛或病变 3. 头晕、晕厥: 20 流出道梗阻，心排血减少，脑供血不足，心律失常 4. 猝死：25% 流出道梗阻 心律失常：20-40%有室速 5. 心力衰竭: 7-15% 晚期收缩功能下降 体 征 l心尖抬举样搏动 l胸骨左缘第3-4肋间收缩期震颤 l心脏轻度扩大 lS4，P2逆分裂 l典型杂音： 原因：LVOT梗阻 部位：胸骨左缘下段 时相：收缩中期或晚期粗糙喷射性杂音 传导：心尖部 影响因素：心肌收缩力和心脏前后负荷 HCM收缩期杂音性质变化 l杂音增强 1、心肌收缩力增强 2、心脏前负荷减轻 3、心脏后负荷增加 l杂音减弱 1、心肌收缩力减弱 2、心脏前负荷增加 3、心脏后负荷减轻 n n 体力运动体力运动 n n 强心药物强心药物 n n 含服硝酸甘油含服硝酸甘油 n n 利尿剂利尿剂 n n ValsavaValsava动作动作 n受体阻滞剂 n下蹲 n左室容量增加 心力衰竭（Heart failure) 不是一个独立的疾病，是各种心脏 病的终末期表现。 定义： l各种心脏病后期，心脏储备降低至一定 程度时，当运动甚至休息时心脏不能排 出足够血量以满足机体需要而出现的症 状和体征。 l根据发病缓急分为：急性或慢性心功能 不全。 l根据心衰发生部位分为：左心、右心或 全心衰。 慢性左心功能不全 l常见病因： 冠心病，高血压心脏病，心肌病，主动脉瓣 、二尖瓣关闭不全 l血流动力学改变： LV衰竭LV射血LVESVLVEDP PCWP肺淤血 左心衰竭 肺循环淤血，心排血量降低 症状： l呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性 呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿 l咳嗽、咳痰、咯血、咯粉红色泡沫样痰 l乏力、疲倦、头晕、心悸 l少尿及肾功能损害 左心衰竭 肺循环淤血，心排血量降低 体征： l高枕卧位，端坐呼吸 l口唇、皮肤紫绀 l喘息，呼吸频率增加 l肺部湿啰音：细小湿罗音 (体位相关，变化迅速) l心脏体征 ： 心脏扩大、P2、S3/S4、奔马律 l原有的心脏病体征 l交替脉 慢性右心功能不全 l常见病因： 二尖瓣狭窄，肺心病，房间隔缺损，继发左心功 能 不全 l血流动力学改变： RV衰竭RV射血RVESVRVEDP RA腔静脉回流受阻体循环淤血 右心衰竭 体循环淤血 症状 l消化道症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 l体重增加 体征 l水肿、胸水、腹水 l颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉反流征（+） l肝脏肿大，有压痛 l心脏体征：右心室扩大，相对三尖瓣关闭不 全 慢性全心功能不全 l右心 + 左心功能不全症状与体征 l心功能分级：NYHA分级 级：患者患有心脏病但活动能力不受限制，平时一般活动 不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：体力活动轻度受限，一般活动下可出现疲乏、心悸、 呼吸困难或心绞痛，休息时无自觉症状。 级：体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述 症状。 级：不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现上述症 状，体力活动后加重。 急性心功能不全 由于突然发生严重的器质性心脏病损害 或心脏负担急剧加重是心排出量急剧下 降所致： 左心功能不全 右心功能不全 急性左心功能不全（急性左心衰） l急性肺水肿，心源性休克 l常见病因： 急性广泛前壁心梗，急性心肌炎，急进性 高血压LVCOLVEDP PCWP肺水肿 症状： l突发呼吸困难，端坐呼吸 l咳嗽，咯粉红色泡沫痰 体征： l面色苍白，口唇紫绀 l大汗淋漓，神志淡漠 lBP，RR，HR l两肺满布