细胞淋巴瘤的精确诊断课件

B B细胞淋巴瘤的精确诊断细胞淋巴瘤的精确诊断 与治疗选择与治疗选择 北京大学深圳医院血液科北京大学深圳医院血液科 张红宇张红宇 如何认识精确诊断的重要性？如何认识精确诊断的重要性？ n n 精确诊断是肿瘤风险分层治疗的基础精确诊断是肿瘤风险分层治疗的基础 疗效的保证疗效的保证 循证医学循证医学 医疗环境的要求医疗环境的要求 n n 治疗有效的标准必须有良好的重复性治疗有效的标准必须有良好的重复性 n n 成千上万的临床医生治疗上万病人所积成千上万的临床医生治疗上万病人所积 累的经验应优于个人的经验决策。累的经验应优于个人的经验决策。 诊断的不确定性诊断的不确定性 n n 明确的不确定性明确的不确定性 n n 不确定性不明确不确定性不明确 病例病例 n n 男性，男性，2626岁，岁，20062006年底开始出现颈部年底开始出现颈部 的淋巴结肿大。的淋巴结肿大。B B超显示有超显示有7*8cm7*8cm大小大小 ，首次活检的病理报告：淋巴结结构破，首次活检的病理报告：淋巴结结构破 坏，瘤细胞弥漫增生，可见明显星空现坏，瘤细胞弥漫增生，可见明显星空现 象，免疫组化象，免疫组化CD3CD3弱阳性，部分区域弱阳性，部分区域 CD20CD20阳性，阳性， Burkitt lymphomaBurkitt lymphoma，共完，共完 成成6 6次次CHOP+ECHOP+E的化疗后缓解，的化疗后缓解，20072007年年 初再次出现颈部淋巴结肿大，转另一家初再次出现颈部淋巴结肿大，转另一家 肿瘤医院，二次活检病理示：符合肿瘤医院，二次活检病理示：符合B B细细 胞非霍奇金淋巴瘤，胞非霍奇金淋巴瘤，Ki6790%Ki6790%。 病例病例 n n 两次两次R-CHOPR-CHOP方案治疗淋巴结有退缩，方案治疗淋巴结有退缩， 但未达到完全缓解。但未达到完全缓解。 n n 转入我院，患者明显的颈部肿大（大包转入我院，患者明显的颈部肿大（大包 块）伴纵隔占位，上腔静脉综合征，骨块）伴纵隔占位，上腔静脉综合征，骨 髓可见幼稚淋巴细胞髓可见幼稚淋巴细胞41%41%，FCMFCM示：示： CD7CD7、CD2CD2、CD34CD34、CD5CD5、CD13CD13、TDTTDT 阳性，胞浆阳性，胞浆CD3 54%CD3 54%，CD20CD20阴性。阴性。 n n 诊断：诊断：B B细胞淋巴瘤，或合并或继发细胞淋巴瘤，或合并或继发T T淋淋 母？母？ 病理的再确认病理的再确认 n n 残成的滤泡区域残成的滤泡区域CD20CD20阳性，瘤细胞阳性，瘤细胞CD3CD3 弱阳，弱阳，CD4CD4、CD8CD8、CD5CD5阴性，但阴性，但CD7CD7 、CD2CD2明显阳性。诊断：明显阳性。诊断：T T淋巴母细胞淋巴母细胞 淋巴瘤淋巴瘤 n n 5 5次次HperCVAD/MTX+Ara-cHperCVAD/MTX+Ara-c完全缓解，完全缓解， 目前已完成异基因造血干细胞移植手术目前已完成异基因造血干细胞移植手术 。 病理诊断要点病理诊断要点 组织学、细胞形态学组织学、细胞形态学 免疫表型（免疫组化免疫表型（免疫组化/ /流式细胞学）流式细胞学） 遗传学特征遗传学特征( (FISH/PCR/Lymphochip)FISH/PCR/Lymphochip) 临床表现与病程临床表现与病程 其他：其他：好的病理取材、有经验的病理专家好的病理取材、有经验的病理专家 控制风险控制风险 n n 临床与病理医生彼此要充分认识不确定临床与病理医生彼此要充分认识不确定 性的重要性。性的重要性。 n n 虽然我们不能完全掌控未知世界，但谨虽然我们不能完全掌控未知世界，但谨 慎是我们的首要职责。慎是我们的首要职责。 选择治疗方案选择治疗方案 n n 正确的病理诊断和分型、免疫表型正确的病理诊断和分型、免疫表型 n n 准确的临床分期准确的临床分期 n n 全面预后评估全面预后评估 n n 规范化的治疗方案（规范化的治疗方案（NCCNNCCN指南）指南） n n 个体化个体化 n n 经费经费 B细胞抗原阳性（CD9、CD20、CD79a、PAX5） 小细胞： 试剂盒：CD5、 CD10、CD23、 CD25、CD103 CD5+ CD23+ CD5- CD23- CLL MCL 细胞周期蛋白D1- t(11；14)- 细胞周期蛋白D1+ t(11；14)+ 小细胞（续） CD5- CD10+ CD10- FL CD103+ CD25+ CD103- BCL6+ BCL2+ t(14;18)+ HCL 膜联蛋白1+ 细胞质IG- 细胞质IG+ 形态学（MZ型，类浆 细胞特征），遗传学（del 7q ） 临床特征（脾大、骨髓 侵犯、副蛋白） MZL 假滤泡型， 临床特征（BM） CD5- CLL 形态学（MZ型） 临床特征（结外、脾） LPL vs MZL 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 n n 免疫表型：免疫表型：CD10+CD10+、 CD5-CD5-、CD23+/-CD23+/- 、CD20CD20、CD43-CD43-，细胞周期蛋白，细胞周期蛋白D1-D1- 和和bcl-2+bcl-2+（90%90%）。极少数病例为）。极少数病例为 CD10-CD10-、bcl-2-bcl-2- n n 90%90%的病例有染色体易位的病例有染色体易位t t（1414；1818） ，使，使bcl-2bcl-2基因表达下调。基因表达下调。 n n 滤泡大细胞淋巴瘤（滤泡大细胞淋巴瘤（3 3级滤泡性淋巴瘤级滤泡性淋巴瘤 ）一般按照）一般按照DLBCLDLBCL的指南治疗的指南治疗 。 检检 查查 n n 必做：必做：B B组症状、体格检查、全血细胞计数及分组症状、体格检查、全血细胞计数及分 类、类、LDHLDH、综合代谢评价、胸片或胸部、综合代谢评价、胸片或胸部CTCT、腹部、腹部 / /盆腔盆腔CTCT n n 提高诊断率提高诊断率双侧骨髓活检双侧骨髓活检 n n 排除有组织转化的部位排除有组织转化的部位镓扫描镓扫描 n n 骨髓涂片骨髓涂片 n n 22微球蛋白微球蛋白 n n 隐蔽的病变部位隐蔽的病变部位PETPET检查检查 疾病进展疾病进展 细胞转化细胞转化 ，期期 期期 大肿块大肿块 腹部病变腹部病变 ，期期 局部放疗局部放疗 或或 化疗后放疗化疗后放疗 或或 扩大野放疗扩大野放疗 以下指征需要治疗以下指征需要治疗 适合参加临床试验适合参加临床试验 有症状有症状 终末器官功能受损终末器官功能受损 继发性血细胞减少继发性血细胞减少 大肿块大肿块 逐渐进展逐渐进展 患者意愿患者意愿 完全缓解或完全缓解或 部分缓解部分缓解 无效无效 第一年每第一年每3 3个月个月 随访一次，以后随访一次，以后 每每6 6个月随访一次个月随访一次 疾病进展疾病进展 细胞转化细胞转化 无以上情况无以上情况 出现上述情况出现上述情况 观察观察 第一年每第一年每3 3个月个月 随访一次，以后随访一次，以后 每每6 6个月随访一次个月随访一次 局部放疗局部放疗 （减轻局部症状）（减轻局部症状） 或或 单药或联合化疗单药或联合化疗 或或 临床试验临床试验 观察疗效观察疗效 初始治疗初始治疗 完全缓解或完全缓解或 部分缓解部分缓解 无效或无效或 疾病进展疾病进展 第一年每第一年每3 3个月随访个月随访 一次，以后每一次，以后每 3-63-6个月随访一次个月随访一次 疾病进展疾病进展 存在治疗指征存在治疗指征 （见上）（见上） 无治疗指征无治疗指征观察观察 临床试验临床试验 或或 单药或联合化疗单药或联合化疗 或或 放射免疫治疗放射免疫治疗 或或 局部放疗局部放疗 初始疗效初始疗效再次治疗再次治疗 组织学向弥漫大组织学向弥漫大B B细胞淋巴瘤转化的治疗细胞淋巴瘤转化的治疗 临床试验临床试验 或或 放射免疫治疗放射免疫治疗 或或 化疗化疗 利妥昔单抗利妥昔单抗 或或 受累野放疗受累野放疗 或或 最好的支持治疗最好的支持治疗 考虑自体或异体考虑自体或异体 干细胞移植干细胞移植 考虑自体或异体考虑自体或异体 干细胞移植干细胞移植 或或 临床试验临床试验 或或 观察观察 考虑自体或异体考虑自体或异体 干细胞移植干细胞移植 或或 临床试验临床试验 临床试验临床试验 或或 放射免疫治疗放射免疫治疗 或或 姑息性或最好姑息性或最好 的支持治疗的支持治疗 多次既多次既 往治疗往治疗 很少或无很少或无 既往治疗既往治疗 组织学转化组织学转化 蒽环类为主的化疗蒽环类为主的化疗 放疗放疗 或或 化疗化疗 利妥昔单抗利妥昔单抗 治疗敏感治疗敏感 完全缓解完全缓解 部分缓解部分缓解 无效或疾病无效或疾病 进展进展 推荐治疗方案推荐治疗方案 n n 一线治疗一线治疗 福达华（氟达拉滨）福达华（氟达拉滨） 利妥昔单抗利妥昔单抗 FNDFND（福达华，米托蒽醌，地塞米松）（福达华，米托蒽醌，地塞米松） 利妥昔单抗利妥昔单抗 利妥昔单抗利妥昔单抗 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 环磷酰胺环磷酰胺 CVPCVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松）（环磷酰胺，长春新碱，强的松） 利妥昔单抗（利妥昔单抗（ 类）类） CHOP CHOP 利妥昔单抗（类）利妥昔单抗（类） n n 二线治疗二线治疗 放射免疫治疗放射免疫治疗 自体移植自体移植 异体移植异体移植 化学免疫治疗（同上）化学免疫治疗（同上） 边缘区淋巴瘤（边缘区淋巴瘤（MZLMZL） n n 是一组单独的疾病。是一组单独的疾病。 n n 包括包括MALTMALT淋巴瘤、淋巴结淋巴瘤、淋巴结MZLMZL和脾和脾MZLMZL。 n n 淋巴结淋巴结MZLMZL与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同（见与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同（见 滤泡性淋巴瘤）。滤泡性淋巴瘤）。 n n 胃的胃的MALTMALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（H.pyloriH.pylori）感染有）感染有 关，根治感染可使肿瘤缓解。关，根治感染可使肿瘤缓解。 n n 其他的其他的MZLsMZLs也与慢性感染有关也与慢性感染有关 。 n n 典型免疫表型是典型免疫表型是CD10-CD10-、 CD5-CD5-、CD23-/+CD23-/+、CD20+CD20+、 CD43-/+CD43-/+、cyclin D1-cyclin D1-和和bcl-2bcl-2。 n n 胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤幽门螺旋杆菌染色幽门螺旋杆菌染色 。 n n FISHFISH检测检测t t（1111；1818）染色体易位融合）染色体易位融合AP12AP12和和MALT1MALT1 基因，与胃基因，与胃MALTMALT淋巴瘤抗生素耐药相关。淋巴瘤抗生素耐药相关。 n n 脾脾MZLMZL丙肝病毒检测丙肝病毒检测 检查检查 n n 必做：体格检查、全血细胞计数及分类、综合必做：体格检查、全血细胞计数及分类、综合 代谢评价、代谢评价、LDHLDH、胸部、胸部X X线线/ /胸部胸部CTCT、腹部、腹部/ /盆盆 腔腔CTCT n n 胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤胃肠道内镜、幽门螺旋杆胃肠道内镜、幽门螺旋杆 菌菌 n n 骨髓活检骨髓活检 骨髓涂片骨髓涂片 n n 超声内镜超声内镜 n n 丙肝病毒丙肝病毒 胃MALT淋巴瘤的治疗 IEIE期期 HP+HP+ IEIE期期 或或期期 HP-HP- / 期期 晚期少晚期少 见见 目前接受目前接受 抗抗HPHP治疗治疗 抗抗HPHP治疗治疗 或或 放疗放疗 （30-33Gy30-33Gy） 以下指征以下指征 需要治疗需要治疗 l l适合参加适合参加 临床试验临床试验 l l有症状有症状 l l上消化道出血上消化道出血 l l终末器官终末器官 功能受损功能受损 l l大肿块大肿块 l l逐渐进展逐渐进展 l l患者意愿患者意愿 3 3个月内镜个月内镜 重新分期重新分期/ / 活检查活检查HPHP 和淋巴瘤和淋巴瘤 （有症状则（有症状则 不需不需3 3个月）个月） 无上述无上述 症状症状 出现上出现上 述症状述症状 观察观察 诱导化疗诱导化疗 （单药或联合）（单药或联合） 或或 特别情况特别情况 局部放疗局部放疗 一旦有复发证据，一旦有复发证据， 内镜重新分期内镜重新分期 治疗参见治疗参见滤泡性滤泡性 淋巴瘤淋巴瘤 HP-HP- 淋巴瘤淋巴瘤- - HP-HP- 淋巴瘤淋巴瘤+ + HP+HP+ 淋巴瘤淋巴瘤- - HP+HP+ 淋巴瘤淋巴瘤+ + 无症状无症状 有症状有症状 疾病疾病 稳定稳定 疾病疾病 进展进展 观察观察 再观察再观察 3 3个月个月 或或 局部放疗局部放疗 放疗放疗 二线抗生素二线抗生素 治疗治疗 放疗放疗 6 6个月重分期和内镜随访个月重分期和内镜随访 胃MALT淋巴瘤的治疗 6 6 个个 月月 重重 分分 期期 和和 内内 镜镜 随随 访访 HP-HP- 淋巴瘤淋巴瘤- - HP-HP- 淋巴瘤淋巴瘤+ + HP+HP+ 淋巴瘤淋巴瘤- - HP+HP+ 淋巴瘤淋巴瘤+ + 观察观察 局部放疗局部放疗 （既往未放疗者）（既往未放疗者） 或或 如如X X线放疗过线放疗过 （参见滤泡（参见滤泡 性淋巴瘤）性淋巴瘤） 其他抗其他抗 生素治疗生素治疗 局部放疗局部放疗 （既往未放疗者）（既往未放疗者） 或或 如如X X线放疗过线放疗过 （参见滤泡（参见滤泡 性淋巴瘤）性淋巴瘤） 内镜复查内镜复查 CRCR 无无 效效 第第1 1年年 1 1次次/3/3月月 以后以后 1 1次次/3-6/3-6月月 既往经既往经 过治疗过治疗 既往经既往经 抗生素抗生素 治疗治疗 治疗见滤治疗见滤 泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤 局部放疗局部放疗 放疗后放疗后 复发复发 抗生素抗生素 疗后疗后 复发复发 治疗见滤治疗见滤 泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤 全身复发全身复发 局部复发局部复发 放疗放疗 非胃MALT淋巴瘤的治疗 IE-IIIE-II期期 期期 结外病变结外病变 （多部位（多部位) ) IE-IE-期期 MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 与大细胞与大细胞 淋巴瘤淋巴瘤 并存并存 局部放疗（局部放疗（20-30Gy20-30Gy） 某些部位某些部位 可以考虑手术可以考虑手术 （肺，乳腺（肺，乳腺放疗放疗 皮肤，甲状腺，皮肤，甲状腺， 结肠结肠/ /小肠）小肠） 第第1 1年随访年随访 1 1次次/3/3月月 以后以后1 1次次/3-6/3-6月月 局部局部 复发复发 全身全身 复发复发 放疗放疗 或或 参见晚期参见晚期 滤泡性滤泡性 淋巴瘤淋巴瘤 治疗治疗 参见晚期参见晚期 滤泡性滤泡性 淋巴瘤淋巴瘤 治疗治疗 局部放疗局部放疗 或或 参见晚期参见晚期 滤泡性滤泡性 淋巴瘤淋巴瘤 治疗治疗 参见参见DLBCLDLBCL 治疗治疗 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 n n 免疫组化包括免疫组化包括CD10-/+CD10-/+、 CD5+CD5+、CD23CD23 -/+-/+（极少数病例为（极少数病例为+ +）、）、CD20+CD20+、 CD43+CD43+、细胞周期蛋白、细胞周期蛋白D1+D1+。 n n FISHFISH检测检测t t（1111；1414），细胞周期蛋白），细胞周期蛋白 D1D1基因位点与基因位点与IgHIgH基因位点并列排列基因位点并列排列 n n 常规方法难以缓解常规方法难以缓解 n n 无病生存率和总生存率较短无病生存率和总生存率较短 n n 尚无标准治疗尚无标准治疗 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 n n 免疫组化包括免疫组化包括CD10-/+CD10-/+、 CD5+CD5+、CD23CD23 -/+-/+（极少数病例为（极少数病例为+ +）、）、CD20+CD20+、 CD43+CD43+、细胞周期蛋白、细胞周期蛋白D1+D1+。 n n FISHFISH检测检测t t（1111；1414），细胞周期蛋白），细胞周期蛋白 D1D1基因位点与基因位点与IgHIgH基因位点并列排列基因位点并列排列 n n 常规方法难以缓解常规方法难以缓解 n n 无病生存率和总生存率较短无病生存率和总生存率较短 n n 尚无标准治疗尚无标准治疗 检查检查 n n 必做：必做：B B组症状、体格检查、全血细胞计数及组症状、体格检查、全血细胞计数及 分类、综合代谢评价、分类、综合代谢评价、LDHLDH、胸部正侧位、胸部正侧位X X线线 片片/ /胸部胸部CTCT、骨髓活检、骨髓活检 骨髓涂片、腹部骨髓涂片、腹部/ /盆腔盆腔 CTCT、结肠镜检查、结肠镜检查 n n 某些病例某些病例上消化道内镜上消化道内镜/PET/PET扫描扫描 n n 母细胞变异病例母细胞变异病例腰椎穿刺排除脑脊液浸润腰椎穿刺排除脑脊液浸润 n n 尿酸尿酸 n n 22微球蛋白微球蛋白 ，期期 （局部累及，（局部累及， 极少见极少见) ) ,期期 临床试验临床试验 或或 综合治疗综合治疗 或或 放疗（放疗（30-36Gy30-36Gy） 临床试验临床试验 或或 联合化疗联合化疗 利妥昔单抗利妥昔单抗 或或 对高度选择对高度选择 病例进行观察病例进行观察 完全缓解完全缓解 部分缓解部分缓解 进展进展 临床试验临床试验 或或 姑息性二线治疗姑息性二线治疗 X X线放疗线放疗 嘌呤类似物为嘌呤类似物为 主的联合治疗主的联合治疗 复发复发 诱导治疗诱导治疗初次缓解初次缓解复发复发 推荐治疗方案推荐治疗方案 n n 一线治疗一线治疗 利妥昔单抗利妥昔单抗+ +大剂量大剂量CVADCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉（环磷酰胺，长春新碱，阿霉 素，地塞米松）与甲氨喋呤素，地塞米松）与甲氨喋呤+ +阿糖胞苷交替阿糖胞苷交替 利妥昔单抗利妥昔单抗+CHOP+CHOP 利妥昔单抗利妥昔单抗+EPOCH+EPOCH（足叶乙甙，强的松，长春新碱，（足叶乙甙，强的松，长春新碱， 环磷酰胺，阿霉素）环磷酰胺，阿霉素） n n 一线巩固治疗一线巩固治疗 ASCTASCT 临床试验中的异基因移植（非清髓或清髓）临床试验中的异基因移植（非清髓或清髓） n n 二线治疗二线治疗 FCFC（福达华，环磷酰胺）（福达华，环磷酰胺） 利妥昔单抗利妥昔单抗 PCRPCR（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗）（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗） 克拉屈滨克拉屈滨 FCMRFCMR（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗）（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗） 波替单抗波替单抗 DLBCLDLBCL n n 成人淋巴肿瘤中最常见的类型成人淋巴肿瘤中最常见的类型 n n 典型免疫表型为典型免疫表型为CD20+CD20+，CD45+CD45+，CD3-CD3- n n 与外周与外周T T细胞淋巴瘤区别细胞淋巴瘤区别 T T细胞标志细胞标志 n n 与间变大细胞淋巴瘤区别与间变大细胞淋巴瘤区别CD30 CD30 n n 与淋巴母细胞淋巴瘤区别与淋巴母细胞淋巴瘤区别 TdT TdT、CD79aCD79a n n 一半的一半的DLBCLDLBCL通过传统治疗治愈通过传统治疗治愈 DLBCLDLBCL的异质性和复杂性的异质性和复杂性 *WHO淋巴瘤临床咨询委员会建议增加，Arlie House, Virginia . 2007年3月 弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤，非特指型细胞淋巴瘤，非特指型 * *生发中心生发中心B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 * *活化活化B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 EBVEBV阳性阳性B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 淋巴细胞肉芽肿性淋巴瘤淋巴细胞肉芽肿性淋巴瘤 富于富于T T细胞细胞/ /组织细胞大组织细胞大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 3131 原发纵隔大原发纵隔大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 2 2 原发渗出性大原发渗出性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤95%,95%, CD10+,BCD10+,Bcl-6+cl-6+，Bcl-2-Bcl-2- MycMyc易位易位 n n 中大细胞混合存在，核增殖指数很高中大细胞混合存在，核增殖指数很高 n n WHOWHO第三版中第三版中“不典型不典型Burkitt/BurkittBurkitt/Burkitt样淋巴瘤样淋巴瘤 ” n n 不应轻易做出这种诊断不应轻易做出这种诊断 DLBCL DLBCL 的诊断进步的诊断进步 n n LymphochipLymphochip：ABCABC，GCB GCB 或或IIIIII型型 n n 免疫组化：免疫组化：CD10, BCL6CD10, BCL6和和 MUM1 MUM1 GCB 5Y-OS 60GCB 5Y-OS 60 NON-GCB 5Y-OS 35NON-GCB 5Y-OS 35 P P0.0010.001 n n 40-6040-60DLBCLDLBCL的的Bcl-2Bcl-2过表达示预后不良过表达示预后不良 n n Bcl-6Bcl-6是是DLBCLDLBCL较好的预后因子较好的预后因子 n n P53P53、Ki-67 Ki-67 有一定的预后意义有一定的预后意义 2006 ASCO No:7514 N. Mounier Feugier et al, J Clin Oncol 2005 检查检查 n n 必做：必做：B B组症状、体格检查、行为评分、全血细组症状、体格检查、行为评分、全血细 胞计数及分类、胞计数及分类、LDHLDH、综合代谢评价、尿酸、综合代谢评价、尿酸、 胸部正侧位胸部正侧位X X线片、胸部线片、胸部/ /腹部腹部/ /盆腔盆腔CTCT、国际预、国际预 后指数评分、单侧或双侧骨髓活检后指数评分、单侧或双侧骨髓活检 骨髓涂片、骨髓涂片、 超声心动图、超声心动图、 22微球蛋白微球蛋白 n n 区分残余纤维化包块和肿瘤组织包块区分残余纤维化包块和肿瘤组织包块镓扫镓扫 描和描和PETPET n n HIVHIV n n 淋巴瘤浸润鼻旁窦、睾丸、脑膜旁、眼眶周围淋巴瘤浸润鼻旁窦、睾丸、脑膜旁、眼眶周围 、中枢神经系统、脊柱旁组织、骨髓、淋巴瘤、中枢神经系统、脊柱旁组织、骨髓、淋巴瘤 合并合并HIVHIV腰椎穿刺腰椎穿刺 国际预后指数国际预后指数 所有病例所有病例 l l年龄年龄6060岁岁 l l血清血清LDHLDH水平正常值水平正常值1 1倍倍 l l行为评分行为评分2-42-4 l l或或期期 l l结外累及区结外累及区1 1 国际指数，所有病例国际指数，所有病例 l l低低 0 0或或1 1 l l低低/ /中中 2 2 l l高高/ /中中 3 3 l l高高 4 4或或5 5 年龄校正的国际预后指数年龄校正的国际预后指数 病例病例 6060岁岁 l l或或期期 l l血清血清LDHLDH水平正常值水平正常值1 1倍倍 l l行为评分行为评分2-42-4 国际指数，病例国际指数，病例 6060岁岁 l l低低 0 0 l l低低/ /中中 1 1 l l高高/ /中中 2 2 l l高高 3 3 完成治疗计划完成治疗计划 自体干细胞移植自体干细胞移植 或或 完成治疗计划完成治疗计划 但提高放疗但提高放疗 剂量（剂量（40-45Gy40-45Gy） 或或 临床试验临床试验 （包括异基因（包括异基因 干细胞移植）干细胞移植） 放疗前评估放疗前评估 复查所有复查所有 阳性检查，阳性检查， 如如PET/PET/镓镓 扫描阳性，扫描阳性， 则需再次活检则需再次活检 ，期期 无大肿块无大肿块 10cm10cm 大肿块大肿块 10cm10cm 不良预后因素不良预后因素 l lLDHLDH升高升高 l l期期 l l年龄年龄6060岁岁 l l行为评分行为评分 2 2 无不良无不良 预后因素预后因素 CHOP6-8CHOP6-8周期周期 利妥昔单抗利妥昔单抗 受累淋巴区局部放疗（受累淋巴区局部放疗（30-36Gy30-36Gy） （放疗属（放疗属2B2B类）类） CHOP3-4CHOP3-4周期周期 利妥昔单抗利妥昔单抗 受累淋巴区局部放疗（受累淋巴区局部放疗（30-40Gy30-40Gy） （1 1类）类） CHOP6-8CHOP6-8周期周期 利妥昔单抗利妥昔单抗 受累淋巴区局部放疗（受累淋巴区局部放疗（30-40Gy30-40Gy） （1 1类）类） 放疗前评估放疗前评估 完全完全 缓解缓解 部分部分 缓解缓解 无效无效 或进或进 展展 治疗完成治疗完成 后复查后复查 所有阳所有阳 性检查性检查 如有残留如有残留 考虑再考虑再 次活检次活检 完全完全 缓解缓解 部分部分 缓解缓解 无效无效 或进或进 展展 前前2 2年年3 3个个 月随访月随访1 1 次以后次以后3 3 年每年每6 6个个 月随访月随访1 1 次次 复发，进一步治疗复发，进一步治疗 治疗治疗 ，期期 + +年龄校正年龄校正IPIIPI 低低/ /低低- -中危险度中危险度 （IPI0-1IPI0-1） 中中- -高高/ /高危险度高危险度 （IPI2IPI2） CHOP6-8CHOP6-8周期周期+ +利妥昔单抗利妥昔单抗 临床试验（推荐）临床试验（推荐） 或或 CHOP6-8CHOP6-8周期周期 + +利妥昔单抗（利妥昔单抗（6060岁）岁） 利妥昔单抗（利妥昔单抗（ 6060岁）岁） 3-43-4周期周期 化疗后化疗后 复查所有复查所有 阳性检查阳性检查 必要时必要时 需再次活检需再次活检 完全完全 缓解缓解 部分部分 缓解缓解 无效或无效或 进展进展 继续继续CHOPCHOP方案方案 化疗至化疗至6-86-8周期周期 继续继续CHOPCHOP方案方案 化疗至化疗至6-86-8周期周期 或或 参加临床试验参加临床试验 治疗完成后治疗完成后 复查所有复查所有 阳性检查阳性检查 如有残留如有残留 考虑再次考虑再次 活检活检 完全完全 缓解缓解 部分部分 缓解缓解 无效或无效或 进展进展 前前2 2年年3 3个月个月 随访随访1 1次次 以后以后3 3年年 每每6 6个月个月 随访随访1 1次次 复发，进一步治疗复发，进一步治疗 治疗治疗 复发或复发或 难治性难治性 病例病例 适于行大适于行大 剂量化疗剂量化疗 不适于行不适于行 大剂量大剂量 化疗化疗 新的无交新的无交 叉耐药叉耐药 方案方案 利妥昔单抗利妥昔单抗 临床试验临床试验 或或 个体化治疗个体化治疗 完全完全 缓解缓解 或或 部分部分 缓解缓解 无效无效 适用适用 于行于行 大剂量大剂量 化疗化疗 不适不适 用于用于 行大行大 剂量剂量 化疗化疗 自体干细胞移植自体干细胞移植 （复发后二次缓解（复发后二次缓解 为为1 1类，其他为类，其他为 2A2A类）类） 受累野受累野 放疗放疗 或或 临床试验临床试验 临床试验临床试验 临床试验临床试验 或或 个体化治疗个体化治疗 临床试验临床试验 或或 最好的最好的 支持治疗支持治疗 复发或难治性病例的治疗复发或难治性病例的治疗 推荐治疗方案推荐治疗方案 n n 一线治疗一线治疗 利妥昔单抗利妥昔单抗+CHOP+CHOP（1 1类）类） 利妥昔单抗利妥昔单抗+EPOCH+EPOCH（2B2B类）类） n n 二线治疗二线治疗 ICEICE（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙）（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙） DHAPDHAP（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷）（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷） MINEMINE（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙）（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙） ESHAPESHAP（足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂（足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂 ） miniBEAMminiBEAM（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨 酸氮芥）酸氮芥） 高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤 n n 易扩散至骨髓和脑膜易扩散至骨髓和脑膜 n n 90%90%的淋巴母细胞淋巴瘤为的淋巴母细胞淋巴瘤为T T细胞型细胞型 n n 多数发生在青年人多数发生在青年人 n n 典型表现为纵隔病灶。典型表现为纵隔病灶。 n n BurkittsBurkitts淋巴瘤：淋巴瘤：sIg+sIg+，CD20+CD20+，CD10+CD10+，TdT-TdT-， Ki67+(100%)Ki67+(100%)，bcl-2-bcl-2-。细胞遗传学检查应包括。细胞遗传学检查应包括8 8号染号染 色体易位色体易位t(8;22)t(8;22)；t(2;8)t(2;8)；t(8;14)t(8;14)。 n n B B淋巴母细胞淋巴瘤：淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-sIg-，CD10+CD10+，CD19+CD19+，CD20CD20 -/+-/+，TdT+TdT+（除非是（除非是BLBL或者是或者是ALL-L3ALL-L3） n n T T淋巴母细胞淋巴瘤：淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-sIg-，CD10-CD10-，CD1a+/-CD1a+/-， CD2+CD2+，CD3-/+CD3-/+，CD4/8+/+CD4/8+/+，CD7+CD7+，CD19/20- CD19/20- ， TdT+TdT+ 检查检查 n n 必做：必做：B B组症状、体格检查、行为评分、全血组症状、体格检查、行为评分、全血 细胞计数及分类、细胞计数及分类、LDHLDH、综合代谢评价、尿酸、综合代谢评价、尿酸 、胸部正侧位、胸部正侧位X X线片、胸部线片、胸部/ /腹部腹部/ /盆腔盆腔CTCT、腰、腰 椎穿刺、单侧或双侧骨髓活检椎穿刺、单侧或双侧骨髓活检 骨髓涂片骨髓涂片 n n BurkittsBurkitts淋巴瘤常与淋巴瘤常与HIVHIV感染有关感染有关HIVHIV必做必做 n n 淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤头部头部MRIMRI n n 22微球蛋白微球蛋白 临床试验临床试验 或或 最好的最好的 支持治疗支持治疗 临床试验临床试验 或或 个体化个体化 治疗治疗 临床试验临床试验 或或 最好的最好的 支持治疗支持治疗 临床试验临床试验 或或 个体化个体化 治疗治疗 低危低危 l lLDHLDH正常正常 l l腹部肿块腹部肿块 完全切除完全切除 或单发的或单发的 腹部以外腹部