医学类妊娠滋养细胞疾病（gtd）课件

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /xmlxh /jnlxh / / / 本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。 妊娠滋养细胞疾病 （gestational trophoblastic disease, GTD） 云南省肿瘤医院妇瘤科 概 述 妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋 养细胞的疾病 ，包括： 胎盘部位滋养细胞肿瘤 （罕见） GTD 葡 萄 胎 侵 蚀 性 葡 萄 胎 绒 毛 膜 癌 ( 绒癌） 妊娠滋养细胞肿瘤 （GTT） 滋养细胞疾病绝大多数继发于妊娠，非妊娠性绒癌 生殖细胞肿瘤。 葡萄胎 良性 （hydatidiform mole） 侵蚀性葡萄胎 低度恶性 （invasive mole) 绒癌 高度恶性 (choriocarcinoma) 三者之间有一定联系 概 述 妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 (良性绒毛病变) 足月妊娠 流产 绒毛膜癌 异位妊娠 三者之间的联系 胚胎 足月分娩 流产或异位妊娠 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌 胎盘构成：羊膜叶状绒毛膜底蜕膜 正常胎盘形成 受精卵卵裂早期囊胚晚期囊胚着床 晚期囊胚：内细胞团，外为滋养细胞 着床时滋养细胞迅速增殖，分化为细胞滋养细胞 及合体滋养细胞 叶状绒毛膜 概 述 3个阶段： 一级绒毛 二级绒毛 三级绒毛 胎盘的主要结构绒毛的形成 病因 不清 营养不良 病毒感染 种族 卵巢功能失调学说：年龄过大（40岁)或过小 (100kIUL,常超过1000kIU L，且持续不降 2. B超： 粗点状或落雪状或蜂窝状图像, 完全性葡萄胎无妊娠囊, 胎儿结构及胎 心搏动征,部分性葡萄胎可有。 3. 超声多普勒: 仅能听到子宫血流杂音, 无胎心音 葡萄胎鉴别诊断 1流产 葡萄胎患者子宫多大于同期妊娠 子宫，孕期超过12周时HCG 水平仍高 ， B超图像显示葡萄胎特点 2. 双胎妊娠 无阴道流血，B超可确诊。 3羊水过多 不伴阴道流血，HCG水平 正常，B超可确 诊。 葡萄胎处理 1清除宫腔内容物 2. 子宫穿孔的处理 3黄素化囊肿的处理 4预防性化疗 5. 随访 清除宫腔内容物 每次刮出物均送病 检 两次刮宫，间隔一 周 宫口扩大，大部分 组织排除后给缩宫 素 选用大号吸管 充分扩张子宫颈管 输液、配血准备下 吸刮术 葡萄胎预防性化疗 1. 年龄大于40岁 2.子宫明显大于停经月份 3.葡萄胎排出前HCG值异常升高106MIU/ml 4.刮宫后超过2月HCG仍不正常者 5. 黄素化囊肿直径6cm 6.出现可疑转移灶或有咳血史者 7.重复性葡萄胎患者 8.无条件随访者 化疗应在清宫前3天开始，可单一用药，如一疗 程HCG未正常，宜重复至正常为止 葡萄胎随访 每周一次HCG定量测定，(葡萄胎完全 排空后血清HCG稳定下降,8-12周降至 正常。)直至正常后1月复查1次至半年 ，每年1次至2年 内容：除HCG外，应注意有无异常阴 道流血，咳嗽，咯血及其他转移灶症状 ，妇检，盆腔B超，X线胸片。 严格避孕1年 避孕套 慎用口服避孕 药 禁用宫内节育 器 侵蚀性葡萄胎 (invasive mole) 定义：指葡萄胎组织侵入子宫肌层局 部，少数转移至子宫外，因具恶性肿瘤 行为而命名。 侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎，多数在 葡萄胎清除后6个月内发生。 主要转移部位是肺和阴道。 预后较好。 侵蚀性葡萄胎病理 大体：肌壁内见水泡状组织 可突向宫腔或穿破浆膜 镜检：1. 滋养细胞不同程度 增 生 2. 间质血管消失。 3.可见绒毛结构或坏 死绒毛阴影又称鬼影 。 侵蚀性葡萄胎临床表现 1.原发灶表现 （1）葡萄胎清除后阴道不规则流血 （2）子宫复旧延迟，葡萄胎排空后46 周子宫未恢复正常大小 （3）HCG持续不正常或一度正常又转为 不正常 （4）若肿瘤组织穿破子宫，则表现为腹 痛及腹腔内出血症状 2侵蚀性葡萄胎转移灶表现 转移最常见部位是肺，其次是阴道、宫 旁，脑转移少见。 肺转移早期，胸片显示肺野外带单个或 多个半透明小圆形阴影为其特点，晚期 病例所见与绒癌相似。 阴道转移灶表现为紫蓝色结节，溃破后 大量出血。 脑转移典型病例出现头痛、呕吐、抽搐 、偏瘫及昏迷，一旦发生，致死率高。 侵蚀性葡萄胎诊断 1病史及临床表现 葡萄胎清除后半年内 出现典型的临床表现或转移灶症状 2HCG连续测定 葡萄胎清除后8周以上 HCG仍持续高水平，或HCG曾一度降至正 常水平又迅速升高，临床已排除葡萄胎残 留、或再次妊娠 3B超检查宫壁显示局灶性或弥漫性强光 点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶 4组织学诊断 单凭刮宫标本不能作为侵 蚀性葡萄胎的诊断依据 处理 与 随访 见绒癌。 预后 一般均能治愈，个别 病例死于脑转移。 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 （choriocarcinoma） 为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过血 循转移至全身，最常见的转移部位依次 为肺、阴道、脑及肝。 绒癌患者的预后显著改观的关键： HCG监测技术的进步，化学治疗的发 展。 绒毛膜癌 25发生于流产后, 22.5发生于足月分娩后， 妊娠绒癌50继发于葡萄胎(多 在胎块清除后1年以上)， 2.5发生于异位妊娠后。 绒毛膜癌病理 肉眼： 绒癌多数发生在子宫，但也有未发现子 宫内原发灶而只出现转移灶者。 子宫绒癌可形成单个或多个宫壁肿瘤， 直径0.5-5cm，瘤灶表面呈紫色而切面 为暗红色结节，伴出血，坏死，感染。 宫旁静脉中往往发现癌栓。 卵巢也可形成黄素化囊肿。 绒毛膜癌镜下： 增生和分化不良的滋养细胞，排列成片 状，侵入子宫组织，并伴有大量出血、 坏死 癌灶中央不易找到肿瘤细胞，边缘部可 见成团滋养细胞与血凝块及坏死组织存 在。 不能找到绒毛结构。 绒毛膜癌临床表现 1阴道流血 主要症状，由于子宫病灶侵蚀血 管或阴道转移结节破溃引起 2腹痛 3盆腔肿块 子宫内病灶、宫旁转移性肿块或 卵巢黄素化囊肿 4. 转移灶表现 症状、体征视转移部位而异。 与侵蚀性葡萄胎的临床表现相似，需高度警惕 脑转移 绒毛膜癌转移灶表现 (1)肺转移 咳嗽、血痰或反复咯血;肺不张 ；胸痛及血胸；急性肺栓塞表现为肺动 脉高压及呼吸循环功能障碍。 X线胸片的最初表现为肺纹理增粗，很 快出现小结节状阴影，以后因病灶扩大 呈棉球状，更大者为团块状。 (2)阴道转移 多位于阴道下段前壁，呈紫 红色结节，破溃后可引起大出血。 绒毛膜癌转移灶表现 (3)脑转移 绒癌致死的主要原因。临床病 程分为3期： 瘤栓期:因脑组织缺血出现一过性症状， 如猝然跌倒、失明、失语等。 脑瘤期:发生头痛、呕吐、抽搐、偏瘫以 至昏迷。 脑疝期:易致死。 (4)肝转移 黄疸、旰区疼痛及消化道症状 ， 绒毛膜癌诊断 1临床特点 凡流产、分娩、异位妊 娠后出现阴道流血和/或转移灶症状体 征，并有HCG升高，可诊断为绒癌。 葡萄胎排空后1年以上发病者绒癌 半年至1年内发病恶葡 绒癌 （需经组织学检查鉴别） B-HCG降至正常值 人工流产约需30日 ， 自然流产后19日， 足月妊娠分娩后12 日， 异位妊娠为8-9日。 2HCG测定 是诊断绒癌的最重要手段 若超过上述时间，HCG仍持续高值并 有上升，结合临床情况，绒癌可以确定 。 血清与脑脊液-HCG值比率在20：1以 下时，应考虑为中枢神经系统转移。 3.绒毛膜癌影像学诊断 B超: 诊断滋养细胞肿瘤子宫内病灶 彩超：低阻抗血流丰富信号 X线胸片：肺转移 CT: X片难以发现的肺部病灶 MRI：脑转移 4.绒毛膜癌组织学诊断 子宫肌层或子宫 外转移灶中见成 片滋养细胞浸润 及出血坏死 未见绒毛结构 影像学诊断 lB超 lX线胸片 lCT lMRI 侵葡及绒癌侵葡及绒癌 预后 1、侵蚀性葡萄胎的预后 l 一 般能治愈，个别死于脑转移， 死亡率 0.68。 2、绒癌的预后 l死亡率2030，多死于脑转移。 侵葡及绒癌侵葡及绒癌 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒 癌 先行妊娠 无 葡 萄 胎 各种妊 娠 潜 伏 期 无 6月内 6 月 绒 毛 有 有 无 浸润深度 蜕膜层 肌 层 肌层 转 移 无 有 有 脑转移 无 少 较易 组织坏死 无 有 有 侵葡及绒癌侵葡及绒癌 鉴别诊断 国 内 分 期 FIGO 分 期 期 病 变 局 限 于子 宫 期 病 变 局 限 于 子 宫 无 高 危 因 素 b 有 1个 高 危 因 素 c 有2 个 高 危 因 素 期 病 变 转 移 至 盆 腔 阴 道 期 病 变 超 出 子 宫， 局 限 于 生 殖 系 统 a 转 移 至 宫 旁 或 附 件 a 无 高 危 因 素 b 转 移 至 阴 道 b 有1 个 高 危 因 素 c 有2 个 高 危 因 素 期 病 变 转 移 至 肺 期 病 变 累 及 肺， 伴 或 不 伴 生 殖 系 受 累 a 单 个 病 灶39 末次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 妊娠终止至化疗开始的间隔（月） 12 HCG（IU/l） 105 肿瘤最大直径(cm) 3-4 5 转移部位 脾、肾 胃肠道 脑、肝 转移瘤数目* 1-4 4-8 8 是否化疗 单药化疗 多药化疗 计 分 总计分 0-6低危 7高危 肺内转移瘤超过3cm者予以计数 侵葡及绒癌的治疗侵葡及绒癌的治疗 治疗原则: 以化疗为主的综合治疗 1,化疗为主,原则：单一用药 主要用于病灶局限于子宫 及低危转移性患者5Fu, MTX ,Act-D 等 对肿瘤出现多处转移或评分为中高危患者，应采用两 种或以上药物联合化疗。以5-FU为主的联合化疗方 案可为首选方案耐药患者 EMA-CO方案 2,手术和放疗为辅. 3,根据病情,身体状况,个体化治疗. 常用化疗药 甲氨蝶呤(MTX) 放线菌素-D 更生霉素(KSM) 氟尿密啶(5-FU) 环磷酰胺(CTX) 长春新碱(VCR) 依托泊泔(VP-16) 常用化疗方案 单一用药： 5FU 2830mg/kg.d, 连用 810d，间隔2周（从停药时 算 起）。 联合用药：5FU+KSM(5FU 2628mg/kg.d, KSM 6 g/kg.d， 连用8日为一疗程，间隔3周。 晚期或耐药:EMA-CO方案. 侵葡及绒癌侵葡及绒癌 化疗副反应 l造血功能障碍 l消化道反应 l肝肾功能损伤 l脱发 l口腔溃疡 侵葡及绒癌侵葡及绒癌 停药指针 症状体征消失 HCG：每周测1次，连续3次正常后 ，再巩固23个疗程. 随访5年无复发为治愈。 侵葡及绒癌侵葡及绒癌 换药指征 一般情况下，一疗程后10-14天，即可 出现明显疗效。若2疗程后疗效不明显 ，可考虑换药。 手术 对象 年龄40岁，已有孩子者 发生子宫穿孔者 病变在子宫、化疗无效者 术式： 子宫旁、卵巢静脉丛有瘤栓行次广泛子宫 切除及卵巢动静脉高位结扎术。 年轻妇女全子宫切除，保留卵巢 侵葡及绒癌侵葡及绒癌 随访 临床痊愈后应严密随访 第一年内每月一次 每三月一次，持续三年， 再每年一次至五年， 内容：同葡萄胎 滋养细胞疾病 1,葡萄胎 ,侵蚀性葡萄胎 ,绒 癌病理改变 是什么? 2,葡萄胎的自然转归?葡萄胎可能恶变的 高危因素? 3,葡萄胎 ,侵蚀性葡萄胎 ,绒 癌临床表现 和治疗? 4,葡萄胎 ,侵蚀性葡萄胎 ,绒 癌治疗后如 何随访? 滋养细胞疾病 1,女性,43岁,末次妊娠人流后8年,月经 紊乱3月,现阴道出血6天就诊,查体:阴道 血迹,子宫稍大,血HCG10万IU/L. 最可能的诊断是什么? 需要的相关检查是什么? 如何处理? 谢谢 ！ 严重患者发生急性糜烂性胃炎的病理机制可能为胃粘膜屏障功能减弱。胃粘膜的血流减少和可能伴有的酸分泌增加(如烧伤，中枢神经系统创伤和败血症)可促进粘膜炎症和溃疡的形成。 症状、体征和诊断：通常，患者可能因为病情太重而说不清胃部症状，即使症状存在，常是轻度的和非特异性的。首发的明显体征常为在鼻胃吸引时出现血液，一般发生在严重应激反应的最初 25天内。 内镜检查可明确诊断，某些患者(如烧伤，休克和败血症)在急性损伤12小时内可发生急性糜烂。病灶多从胃底部开始，呈瘀点或瘀斑，逐渐融合成220mm不规则的小溃疡，出血极为少见，组织 学病变局限于粘膜，经处理或除去应激后可迅速愈合。病灶可继续发展，累及粘膜下层，甚至穿透浆膜，更为常见的是胃底部发生多处出血，胃窦部也可被累及。头部损伤与其他情况不同，此时胃酸 分泌不是减少，而是增加，病灶(Cushing溃疡)可为孤立，也可累及十二指肠。 预防和治疗：据报道，患者一旦发生严重出血(约见重症监护病房患者的2%)，死亡率可达60%以上。大量输血会进一步削弱止血。虽然各种手术和非手术方法如抗分泌的溃疡药物，血管收缩剂， 血管造影技术(如动脉栓塞)，内镜下凝固疗法已被采用，但效果并不理想。除全胃切除外，其他手术后的继续出血是常见的，且死亡率与内科治疗相同。 主体部