创伤病人的麻醉处课件

创伤病人的麻醉处理要点 赵欣 概要 一，创伤的发生率和死亡率 二，创伤病人的评估 三，创伤病人的气道处理 四，创伤病人循环复苏 五，颅脑创伤的特点 六，小结 创伤发生率和死亡率 1，是美国1-44Y人群致死的主要原因 2，在中国具体数字不清，死于车祸的人数至 少要超过10万/年，除交通事故外，中国创伤 发生的另一大来源是工伤，其主要发生在矿 业和建筑业，还有自然灾害。 预计创伤休克伤员的麻醉处理将占危重病人 中首位，处理是否及时、正确将关系伤员生 命的安危。 创伤处理的五原则 1，以饱胃对待 2，复合伤颈椎以不稳定对待 3，精神改变要怀疑有颅脑损伤 4，部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻 5、所有病人可首先假设为低血容量 创伤病人的评估 初步评估 包括三个步骤：快速总体评估、初 步检查和进一步检查。 1快速总体评估（情况稳定或不稳定？死亡或 正在死亡？） 2初步检查 （Airway Breathing Circulation Neurolgicai function ),脱衣检查,主要x线和实 验室检查 3进一步检查，对损伤部位进行详细和系统检 查(x线、ct等） 气道与呼吸 进行气道操作前要进行初步的颈椎稳定措施，对复合性创伤 要视为颈椎不稳定病人。特别是右锁骨以上顿挫伤者，气道 操作要使颈椎处于中立位。 清理气道：分泌物、血块、呕吐物、异物等，要托起下颌。 所有病人全程吸氧（通过面罩、气囊、气管插管等） 插管送来的病人要确认导管的位置正确：双肺呼吸音、胸廓 起伏度、CO2波形 创伤后的低血压，可以首先假定是低血容量引起，除非有证 据表明并非如此。建立静脉后立即补液 至少要开放两条粗静脉补液，使用的液体或血液制品要加温 。 插管准备 1、所有复合创伤病人要假设为颈椎不稳定和饱胃 ，进行相应准备，正确的颈椎评估需要CT检查或多 部位X线摄片。病人清醒、颈椎不痛或无压痛这者 ，不太可能有颈椎创伤。 2，清醒而有可能有脊髓损伤者，要记录插管前后 肢体的运动情况。 3，检查气道以排除困难插管 4，准备好插管设备和吸引器。 插管方法选择 1，清醒病人：慢诱导经口（鼻）清醒插管、 快速诱导借口、经口插管，经鼻盲插、气管 切开等，可应用喉镜或纤支镜等 2，躁动病人：快速诱导经口插管、镇静下经 鼻盲插 3，昏迷病人：经口快速诱导插管 麻醉诱导 1，诱导前建立两条粗静脉通路。可能时，开 刀前备好输血。 2诱导 1)所有病人以饱胃对待 2）选择全麻时 采用快速序贯诱导，压迫环状软骨。3）诱导 药物酌情减量或不用（深昏迷发射迟钝者),对 低血压（低血容量）者使用Ketamine0.25- 0.5mg/kg iv诱导。 维持麻醉 1对情况稳定的病人，以阿片类镇痛药为基础 麻醉药。不稳定病人，以咪达唑仑、肌松药 维持麻醉。 2，颅脑伤者避免使用笑气 3，保持体温正常，低温会加剧酸碱平衡紊乱 、凝血障碍和心功能损害。 循环复苏 循环复苏是在监测的基础上使用血管活性药物、补充血容量 。 一，第一阶段复苏目标：是指发生创伤至送入手术室进行手 术这段时间。此时伤员处于低血压期，复苏目标：将收缩压 维持在90mmhg或稍高，不追求血压正常。原因是减少活动 性出血，保证生命和维持重要脏器功能，以收缩压为循环维 持目标。 第二阶段复苏目标：指麻醉后至手术结束这段时间，此时的 复苏目标主要以CVP和PCWP，通过输液将CVP维持在8- 12mmhg或PCWP于12-16mmhg。积极进行循环复苏，减少 不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正场功能。 尽量缩短从第一阶段到第二阶段的时间。 循环复苏的处理方法 第一阶段 1低压复苏的目标：立刻开放粗静脉，测量血 压，如果动脉压在休克水平，立即用500ml晶 体液快速静脉输入，进行冲击输液实验，根 据伤员的血压反应，初步判断伤情严重性和 需要采取的措施。 冲击试验表 范畴输液反应临床意义 有反应 者 动脉压上升并能 维持 非活动性出血，可能无需输血 一过性 反映者 动脉压上升，再发 生低血压 活动性出血，考虑早期输血 无反应 者 血压无改善 首先需排除外以下休克原因：1，张力性气胸2 ，心包填塞3，高位脊髓损伤。 可能有活动性出血，立刻输血，早期使用血浆 、血小板 紧急情况下，为使SBP维持在90mmHg,可以 辅助使用血管活性药物。 为什么在第一阶段将维持SBP=90mmHg的偏 低状态？这是因为低压性复苏可以减少出血 ，提高伤员的生存率，临床研究结果也证明 ，低压性复苏较之积极的输液补充血容量， 伤员的存活率更高。 第二阶段 特别需要指出尽早开始（指起病6小时内）第二阶 段有助于提高伤员的存活率，具体做法可能有所不 同，以下是两种常见的方法。 方法一：第一目标：500ml林格氏液q30min，使 CVP=8-12mmhg。第二阶段：如果达到第一目标， MAP仍 65mmhg，使用血管活性药物使MAP 65mmhg。此外对肾上腺功能不全者，补充50mg of hydrocortisone（氢化可的松） q6h,连续7天。 方法二：增加静脉输液使PCWP12-16mmhg, 或CVP8-12mmhg，维持Hb10g/dl,维持SpO2 95（吸氧）如以上措施达不到预期目标 ，使用dopexamine（多培沙明 ),0.5ug/kg/min，q15min增加，使HR增加但 休息时的20次。维持治疗使 BE、血乳酸 正常或混合静脉氧饱和度70 输入液体种类对预后的影响 1、白蛋白、淀粉类、右旋糖酐与等张晶体液 比较，不能降低危重病人的死亡率 2、胶体液与等长晶体液比较可以降低创伤伤 员的死亡率。 3、淀粉类与白蛋白对比，较有利于改善为重 病人的预后。 头颅创伤病人的麻醉处理要点 创伤死亡的40是由于颅脑损伤所致。头部 创伤病人的处理，有创伤病人处理的共性， 同时又有颅脑创伤处理的特点。 头颅创伤病人的麻醉处理要点 1所有的病人以饱胃对待； 2心电图的T波、U波、ST段和QT间期往往异常，而非必为性脏病； 3大量补充乳酸林格液或低渗液会加重脑水肿，补充生理盐水、高张生 理盐水、胶体液可以减少补液量，减轻脑水肿； 4避免高血糖，避免输注葡萄糖液体，会加重脑损伤，但也要避免发生 低血糖； 5在损伤的8h内，以甲基泼尼松龙30mg/kg负荷剂量静注，其后以 5.4mg/kg/h持续输注23h有助于脊髓恢复功能； 6慎用过度通气，再无颅内压增高时，避免长时间过度通气，在头颅创 伤发生的第一个24小时，一般不要进行预防性过度通气，过度通气仅在 神经功能急剧恶化时段时间使用，长期时间仅限于镇静、肌松、脑脊液 引流和渗透性利尿也不能控制的颅内高压 7在脑疝形成和神经功能恶化时，可过度通气和使用甘露醇（0.25- 1.0g/kg)并行 CT检查。 严重脑损伤新旧疗法比较 旧疗法新疗法 过度通气正常通气；当需要时 才行过度通气 限制输液量维持容量正常 类固醇激素？无需 CPP70mmHgCPP60mmHg(或 50mmHg） 正常血压/轻度高血压可乐定、美托洛尔、 前列环素 小结 1初步评估 包括三个步骤：快速总体评估、初步检查和进一 步检查。 2根据病人的创伤种类、气道损伤情况、循环和氧