肠易激综合征的诊断治疗课件

前言 n肠易激综合征（IBS）定义 l持续或间歇发作的腹痛或腹部不适 l伴排便习惯改变和大便性状异常 l无特异的生物化学或形态学异常 n病因和发病机制尚不清楚 l胃肠道运动功能障碍 l内脏感觉功能障碍 l应激和社会心理因素 IBS的诊断 n症状诊断：罗马II标准 n排除器质性疾病 l有针对性选择：钡餐造影、钡剂灌肠、胃肠镜和 腹部B超、生化检查 n社会心理因素评估 l社会心理障碍 l疾病行为 l日常生活功能 l生活质量 n满足罗马II标准，无报警症状，初 步临床筛查阴性者无需进一步检查 n进一步筛查的指征 l出现症状时间短或症状加重或不断加重 l老年患者 l有结肠癌或IBD家族史 l不伴有精神心理障碍 n筛选检查包括 CBC、潜血、血沉、大便虫卵和寄生虫、 TSH、肠镜 n针对主要症状及其严重性的试验性治疗 l便秘 纤维饮食、渗透性泻剂 l腹泻 易蒙停、苯乙哌啶、消胆胺 l腹痛腹胀 抗胆碱剂、抗抑郁药、心理治疗 n消化专科进一步检查 l如果初治无效 l出现新的症状 n肠运动不良者 l全胃肠通过时间试验 l排粪造影 n大便困难或排便不尽 l肛门直肠动力检查：有无盆底肌运动协同失调， 肠内疝，直肠膨出 n腹泻为主者 l24小时大便容积和粪脂，如果400ml/d， 查粪电解质等 l小肠活检诊断肠兰伯鞭毛虫、吸收不良 l结肠活检诊断结肠炎 l呼吸氢试验可诊断细胞过生长 n疼痛为主或严重腹胀者 l腹部X线平片 n急性期应排除肠梗阻 n诊断吞气症或其它腹部疾病 l腹部影像学检查 小肠造影、CT、B超等 l评估内脏敏感性 心理评价 n应激对IBS症状的影响 lIBS患者的应激事件多于IBD和健康对照 l在IBS发作前经历过严重的生活事件 l报告更多的受虐待史 lIBS报告更多的负性生活事件 l应激导致排便改变、腹痛 l受虐待史与疼痛计分、日常功能受损、影响工作 、就医行为、心理痛苦密切相关 功能性肠病的心理障碍发生率 不同程度IBS的临床特点 n医生应与病人建立平等的关系 n采取“关心”而不是“治愈”的态度 n医生要关注病人最关心的疾病问题 n与病人讨论疾病的诊断、预后，检查结 果以及治疗建议 n讨论的方式、间接的方法采集病史 n进行必要的辅助检查 n在了解病人对其自身疾病的理解和关心的前 提下，对疾病作出全面、科学的解释 n帮助病人重新认识其疾病的性质、正确地面 对存在的症状 n让病人参与到整个治疗过程中 n注意症状发作或加重的可能因素 l是否与饮食改变 l药物的副作用有关 l出现新的不良生活事件(如家人病故、重大 损失、暴力侵害等) l日常功能下降 l合并有焦虑或抑郁等 n选择性地进行心理评价 l个性特征 l心理障碍(焦虑或抑郁状态) l社会支持和应对方式 l疾病行为 n常用量表 艾克森个性问卷、焦虑自评量表、抑郁自评量表 、SCL-90、HAMD、HAMA、SF-36、HRQL、IBS- QOL 综合医院抑郁发作快速识别步骤 n核心症状 l心境抑郁 你是否每天大部分时间内总是感到不 开心或闷闷不乐,甚至感到痛苦? l兴趣及愉快感减退或丧失 你对平时所爱好的,有兴趣的活动或事 情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去 做/去参加？ 在这些活动中是否像过去同样程度地 感到高兴和愉快? n附加症状的四项 l 体重显著减轻或增加，几乎每天食欲减退或增加 l 几乎每天失眠或嗜睡 l 几乎每天精神运动性激越或迟缓 l 几乎每天疲倦乏力或缺乏精力 l 几乎每天感到生活没有价值,或过分地不合适地自责自罪 l 几乎天天感到思考或集中思想的能力减退,或者犹豫不决 l 反复想到死亡(不只是怕死),没有特殊计划的自杀意念,或者 有某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀 综合医院广泛性焦虑症快速 简便识别步骤 n核心症状 l过分焦虑 焦躁：你最近是否经常,甚至每天都无缘无故 地感到心烦,甚至在与他人(尤其家人)接触时感到 不耐烦呢？ 紧张不安：你最近是否经常,几乎每天都感到 心情像绳一样拉得紧紧的,不能松弛下来,甚至在 下班后或无事时也是如此呢? l过分担心 你是否感到自己与以往不同,总是感到心神不 定,好象有什么不好的事情将要发生似的呢?你是 否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢( 可提示)?而且又无法控制自己不去担心呢? n伴有下列症状的三项 l容易疲劳 l注意力难以集中或感到脑子一片空白 l易激惹 l肌肉紧张 l睡眠障碍(难以入睡和保持睡眠,或睡不安宁) IBS的治疗 n根据症状的性质和严重性 n影响疾病的过程 lIBS症状与食物或排便的关系 l功能损害的程度 l心理障碍 治疗原则 n综合治疗过程 n发挥病人的主动性和积极性 n强调病人健康行为的指导 n心理健康专家的合作 n选择性使用精神药物，提高依从性 n轻度症状 l教育、保证、日常和生活方式改变 n中度症状 l肠道作用的药物(抗痉挛剂、止泻剂、新的药物治 疗等) l小剂量抗抑郁药和或心理治疗 n严重、顽固症状 l抗抑郁治疗 l精神卫生中心 l疼痛处理中心 l社会心理支持 一般治疗 n治疗关系 有效的医患关系是有效治疗的基石 n教育和保证 l以口头或书面形式提供疾病信息，以加强 患者对疾病的理解 l充分的诊断评价后，应给予患者保证 n饮食调整 l个别患者的症状加重确与某些食物有关： 脂肪类食物、豆类、产气食物、酒精、咖 啡因、乳糖、或过量的纤维 l症状发作与食物关系可能只是与进餐过程 有关 l避免不必要的饮食限制 n症状监测：日记方式记录症状 l评价症状的时间和严重性 l可能加重的因素 l情感和认知对症状的影响 l明确饮食因素 l明确应激因素 l给病人参与治疗计划的实施 针对特异症状的药物治疗 n疼痛和胀气 l抗胆碱药 l西托溴胺、匹维溴胺、奥替溴胺、曲美布 汀、麦皮凡林 l疼痛持续者可用低剂量TCA n便秘 l饮食纤维25克/日 l渗透性泻剂如乳镁、山梨醇 l聚乙二醇 n腹泻 l咯派丁胺、苯乙派啶、阿托品 l消胆胺用于胆囊切除者或胆酸吸收不良者 n正在研究的药物 l5-HT3受体拮抗剂 n主要通过中枢和周围作用 n减少内脏痛、结肠运动和小肠分泌 n用于治疗腹泻和腹痛、腹部不适 n阿洛司琼 n西兰司琼 l5-HT4受体激动剂 n替加色罗 n普卡必利 l其它 nM3抗胆碱剂 nNK1和NK3受体拮抗剂 nCCK拮抗剂 n肾上腺素能激动剂，可乐宁 n5-HT1激动剂(丁螺环酮) n作为一线或二线治疗用药还有待于有效性、安全性和费 用的进一步研究 nIBS的补充治疗 l中草药 心理治疗 n适应证 l药物治疗无反应 l存在应激或心理障碍 n前提 l患者对心理治疗原理的了解 l参与心理治疗的主动性 n对心理治疗有反应的因素 l认识到应激加重肠道症状 l轻度焦虑或抑郁 l主要症状是腹痛、腹泻 l腹痛与进餐、排便或应激有关 l症状持续时间较短 l存在不适当的应对方式或认知 n心理治疗 l认知治疗：使病人对自身状态感知改变和 使其能够控制其胃肠道症状 l行为治疗：学习新的思维和行为方式，调 整行为方式 l人际治疗：解决人际关系中的困难。改善人际 交往技巧、寻求有效的沟通方法、学会适当地 表达情感，并在社会和工作环境中建立合适的 角色 l催眠治疗：通过暗示，病人的横纹肌和胃肠道 平滑肌松驰 l治疗应个体化，一周一次，2-4个月 这些治疗需在有条件的医院进行 n中枢药物 l机理 n治疗并存的心理障碍 n调整胃肠道感觉、运动和分泌 n减少中枢对肠道刺激的感知 l三环类抗抑郁药：阿米替林、多虑平 l四环类抗抑郁药：米安舍林 l单氨氧化酶抑制剂：异唑肼 lSSRI：氟西汀，帕罗西丁，万拉法星、萘 法唑酮 nTCA可全面改善IBS症状，主要是疼痛 症状 l低剂量：调节内脏感觉 l高剂量