不明原因消化道出血诊治推荐流程王一波课件

不明原因消化道出血诊治不明原因消化道出血诊治 推荐流程推荐流程 王一波王一波 概述 OGIB(Obscure GI bleeding) 指常规消化内镜 检查（包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内 镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜）和x线小肠造影或 小肠CT成像等检查不能明确病因的持续或反复发作 的出血。 隐性出血-反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验 持续阳性 显性出血-表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见 的出血 OGIB占消化道出血的35 OGIB病因 部位病因 上消化道Cameron糜烂烂，血管扩张扩张 性病变变，静脉曲张张， Dieulafoy病变变，胃窦窦血管扩张扩张 症，门门静脉高压压性胃病 中消化道 年龄龄40岁岁肿肿瘤，Meckel憩室，Dieulafoy病变变，克罗罗恩病，乳糜 泻 年龄龄40岁岁血管扩张扩张 症，NSAID性肠肠病，乳糜泻 下消化道血管扩张扩张 性病变变，新生物 少见见病因胆道出血，胰性出血，主动动脉瘘 OGIB的诊断方法与评价 （1）病史和体格检查: 对OGIB患者首先 应仔细询问病史（包括目前症状、既往史、 用药史、家族史等）。如果患者有消瘦或梗 阻症状，提示小肠疾病的可能性大；而老年 患者如有肾病或结缔组织病等，则血管病变 的风险较高。 OGIB的诊断方法与评价 （2）内镜检查: 1.常规内镜：常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜 检查，为OGIB的初步检查。初次检查时可能因病灶 微小、位置隐蔽或检查者经验不足等造成漏诊，易 被漏诊的病变有血管扩张、息肉、Cameron糜烂和 位于视野盲区的病变等。 2.胶囊内镜（capsule endoscopy，CE）：CE检 查已成为小肠疾病的一线检查技术 3.小肠镜：小肠镜与CE检查在OGIB诊断中有互补 作用，当CE发现可疑病灶或有CE检查禁忌证时可 行小肠镜检查以明确诊断或进行治疗。 OGIB的诊断方法与评价 （3）CTMRI小肠影像学检查: CTMRI小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被 患者接受。可以在相对短的时间内花费较少的费用 来完成对整个小肠的评价，观察到腹部实质脏器及 肠腔内外情况，并可以显示病变及毗邻血管、淋巴 结之间的关系，有利于手术前的评估，适合不能耐 受内镜检查、内镜不能通过的患者或作为OGIB筛查 。MRI检查虽无X线辐射，软组织分辨高，但相对费 时，且目前空间分辨率尚不如CT检查，因此目前 OGIB的小肠影像学检测主要推荐CT检查。 OGIB的诊断方法与评价 （4）血管造影: 血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血（出血速率 0.5mlmin）患者，对OGIB的诊断率约为40。 血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗，止血率较高 。缺点为其属有创性检查及存在辐射暴露，同时有肾功能衰 竭、缺血性肠炎等并发症发生的可能。 （5）核素扫描: 核素扫描仅对活动性出血（出血速率0.10.5 mlmin） 有诊断价值 OGIB的诊断方法与评价 下消化道出血造影 OGIB的诊断方法与评价 （6）小肠钡剂检查: 小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。全小肠 钡剂造影对OGIB的诊断率不高，且假阴性率较高。其对 OGIB的诊断率约为1021，随着小肠CT、小肠MRI、 CE及DBE的发展，小肠钡剂检查在小肠疾病诊断中的地位 正在逐步降低。 （7）外科手术和术中内镜检查: 外科手术是OGIB最后的检查手段。主要用于无法成功进行 小肠镜检查或大出血者。 OGIB检查技术的比较 我国最新的推荐流程（2012、3） OGIB的诊断策略 不明原因的消化道出血应首先行胃肠镜 检查排除食管、胃、十二指肠、结直肠病变 ，然后应用相关检查明确小肠病变的部位。 选择检查方法一般应按照从普通到特殊、从 简单到复杂、从无创性到创伤性检查的程序 进行。由于各种诊断方法均有其适应症和优 缺点，应根据患者的个体情况选用合适的诊 断方法 OGIB的治疗 1.支持治疗： 尤其对急性大出血患者，应先复苏再明确诊 断。 根据患者临床状态、循环容量缺失程度、出 血速度、年龄及并发症情况给予适当的补液 及输血治疗，以维持生命体征并创造条件进 行病因诊断。 OGIB的治疗 2.药物治疗：不适用内镜治疗、手术治疗或血管造 影栓塞治疗及治疗无效者，可考虑药物治疗。 性激素：如炔雌醇和炔诺酮等，其预防消化道血 管扩张出血复发的疗效仍存在争议 生长抑素及其类似物（如奥曲肽），对胃肠道毛 细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的OGIB有 治疗作用 沙利度胺：目前治疗胃肠道血管畸形疗效最好的 为沙利度胺，禁用于生育期女性。 促红细胞生成素：有病例报告发现其能控制消化 道黏膜弥漫性出血。 OGIB的治疗 3.内镜下治疗：对小肠镜检查发现病变者， 可同时治疗小肠血管损害且维持缓解时间较 长 4.血管造影下栓塞等治疗：主要用于OGIB急 性大量出血。方法主要包括选择性动脉内加 压素治疗