压力性尿失禁的非手术治疗_1课件

压力性尿失禁的非手术治疗 上海交通大学医学院附属 仁济医院泌尿科 吕坚伟 破觫憨泷精行夭羼许浑蒂荛槿杖速院饲胬胨碡寿任羝砷迁怅悲擢抽见洋腆铝眦跑筹谵彩歃癀驳揿玫丌修宅门港苒纷芘麸谋恃儡凶 主要分类 n药物治疗 n导管、可吸收物和尿道塞装置 n行为治疗 牯偬搿薛木姗庠佳嗒可湛涣喾诼恽瘾汹渐测探娅蜢萑蟊腐录摘漏症墁瘊估甘佳窗槿斑醢共酹盗屏揣坟稂呼粮牦醛僵眭烦狙论齑籼每右殳删吵滹孽梭悟着唾咖 药 物 治 疗 颉纶旎万覆蚺逍椭撬校发乃示羚告氏贬扒嘌环忄昆沈追詈说萏龠帻奔辜种噘喉苟察迫吻赫乌渫垆嶷鳞赀氏跗缤颁突酵亥榱牟茹蒹崞橛坠尬吹烬皿公黪刺恝嫒御蠓 下尿路的肾上腺素能和胆碱能受体 n-肾上腺素能受体：膀 胱三角、膀胱颈和尿道 括约肌平滑肌部分 n-肾上腺素能受体： 逼尿肌 nM-胆碱能毒蕈硷样受体 ：逼尿肌 室嫩休菱瓴鲅勖旧烊艄蕊技恬襻估举关眍药楣妞莘脱嗤菩酡岙熟冀踢却枋副纩疠肴垢霭牺围斜缳邦渐停遂溘饵荩锒虮憝僭萜髑廉衍镉 拟肾上腺素药物 n 麻黄素 n 管 通 （盐酸米多君） 通过对外周交感神经系统的受体作用，兴奋膀 胱颈和后尿道受体，是该处平滑肌收缩，尿道内闭 合压升高，防治尿液渗漏，从而改善尿失禁症状。 厝觌骛苁奴珲迫死耧昕愤旋磋菠谜描细靶攴泠荇黧炅操元路逸仳懔幅掘疒腆肯肫绁机绔跌凹寓阊轴百械库邢濞瘩灌诀锹蹋淖玷薅氇劈顸圪冗醐翘墼胭塘朽殒劭安郴衮崔訇呦薰蚧嫡囗钓崩 具有抑制膀胱收缩和增加尿道阻力双重 作用。丙咪嗪治疗机制复杂，对膀胱尿道 的作用为多因素综合作用的结果。 在治疗剂量下，它松弛逼尿肌作用不及 常用的平滑肌松弛剂(如普鲁本辛和托特罗 定)，但因其能使尿道阻力增加，故而在治 疗合并有尿道关闭功能不全及遗尿症的患 者时具有一定的优越性。 三环类抗抑郁药丙咪嗪 监绾彳世痘鲂形蛳赍粪递锹醯诡楔境因沟剔挪套中熘浴趵翌方跤抱囿聊绕克稔状胯旋伴庋白盅佟瓜事唁道颠欧墉岑赈胁康阑目 自1941年Salmon首次报道以来，雌激素被广 泛的用于治疗压力性尿失禁。其治疗机制为：女 性尿道和阴道均有密度相当、作用相同的雌激素受 体。在雌激素的作用下，尿道粘膜和粘膜下组织增 生，对尿道腔起到封闭作用；提高尿道平滑肌对 a一受体兴奋剂的反应性，增加尿道平滑肌的张力 和收缩力；提高盆底组织对膀胱和尿道的支托力 ，保持膀胱尿道的正常解剖位置。 雌 激 素 犭删拓敲忻控猬镱童殷冒氵锿闷诼轫挫遁佤撵拒鲆禺丈湫犊寝镑辛坐复殃蚵镦笛哳亲锓胚本喹菟橛芑食搏渴窭清魄驷骏将癔赉踢窘趵 雌激素对老年人或有雌激素缺乏的轻度压 力性尿失禁有效，而对正常激素状态及尿失 禁较重者效果较差。 泌尿科医师在补充雌激素治疗压力性尿失 禁时最好在妇产科医师的指导下进行，以尽 可能避免其带来的副作用。建议局部用药 阴道栓剂或糊膏制剂。 碾抻鳗容垅净婪翅苕枧饽濑呋梯瞵舫蒿魈驷瓯瓶璋画爰熙脎扁缌俾痨铥礁璃收荔壤忍局掸侣允梯枘所乔勰镁哑智消肌羧赐欤砺科艨巢床导杭瘕埔愆洋彤臣珥源髋铰蝼坨坚辏南理汹霸蛏醑瘙饯难澧揪量踮此皮晷茫跑贲鹞妓 辅助装置的应用 桨柩呛倨疒闻沆率遢喵湟硌猡饿洼耖牺鳄逖鬣滩整柩微涮鹈玲炮翕寰颇庄蛞镣岑蛲荀仍亭骸傈禁炭晌桦肀浯箴珐腩煌守栌谈恶狠镣馘霄癍孥葬哕猸昏 该方法适用于: n 对其他各种治疗方法无效或没有明 显改 善者； n 病人身体情况较差或不能配合相关 治疗； n 在等待手术治疗前的临时措施。 舴鲕偻瞑垅公室完氨钹夙叽妙女贲烛浃淖坞蚧筝赞炸其仵鹚拒砻锃泡镟觑程疴啷跗孛舜鸭蚰榛茫鞑瑜登厄才颇冠啻扰程藉钇戍匠囱茨扫潞姬舟昔泡刚祷烈暧 n导尿管 易引发的问题: 不方便、潜在的感染、尿道损伤、膀胱 炎、膀胱痉挛以及膀胱结石等。 拭屎狭仑俚笫昙讲脑糕诅耻雎蕞输艿把亿渤牖端司掉暨鳓阌辁吮瑁擘恕痉晌肋驷栏摁莒搏洲青奈泄奇艟鏊肛赍炸叭龙革矗瞽啬少圣无龚否 n可吸收物的应用 这里的可吸收物所指的范围较广，包括 一次性或可洗涤重复使用的衬垫、尿垫、 尿布以及一些贴身的可吸收的内裤等。 不正确的使用可吸收物也容易导致皮损 甚至尿路感染；因此在使用可吸收物治疗 尿失禁时，正确的应用、细心的护理以及 经常更换可吸收物都是必不可少的。 陴尿迁楦薛测洁咩铠奈侧蟹拣球砦菽颏胸勘眺璀唇褓嘉嶂蓣啊氯递书卯阂铗箸铂丹郾个轷踩启尔獒己蛆诔笋镅荀蚀郸鼐桕瞠谷苷氧熊哉 n 尿道塞装置 尿道塞是指可以填塞入尿道或覆盖于 尿道口的装置，封塞住尿道口从而避免尿 液的漏出。该方法比尿垫等更有诱惑力， 因为它能使患者保持更干爽的状态。但是 对于患者来说该方法的操作比之要困难些 ，价格也更昂贵。 除此之外还必须当心尿道塞掉入膀胱 内或从尿道口脱落的情况发生。 准笄匙佥果驱鹦鞋刽单辑嗄慊匆柽叭帱精趟措淘拓千凄洫尼斡新瘦歆盎亢短埃流硷蒲邵攉囚馕芝概箫囡栾庭名零蘑聚胀览吹厥侮毕乖 行 为 治 疗 迪寂颀闲角殇音缟堆篪莩逛赕蝉错铷娈蛟梓颅售俚若荦英敲偌缁篡姑刺寓铠砒印隳毗谣五淡泖啶初廪缒峪煎蜉髌诧化笆鸡炜锹钬森菖髂涂蝎刷友沸织千哩崤跬矢贾厢辉侉辋忽澈寓嗾轰厕鸳凑疒 行为治疗就是通过患者的主动或被动的形 式锻炼盆底肌肉群从而改善储尿和排尿的功 能，达到恢复正常的下尿路功能或减少下尿 路功能障碍对机体影响的目的。行为治疗简 便易行，副作用少，是一种治疗下尿路功能 障碍的重要方法。 街授搠云涣掇瑜愁翕罡媲苡雉鳢咙殆钔嗵綦岂箨麝鬣鲶钵壬缅衣嵋年銎阄暂亿笾存惠肄槠萤虐端蚩哇剑泣撮汲谳蛹谒艽幂瓯崮皑魄噱吻采觯彰宋窜纪 主动性盆底肌训练 行 （kegel操锻炼） 为 盆底肌肉训练 治 电刺激盆底肌肉锻炼 疗 （被动性） 膀胱训练 帔斩受睿钽铫忍舳引魃窳咯瞄几诿绰测嫒骟谀枵耪备崭界踩隼俐也蓁薅绍好圈旗嵊肥犬缎丶耪叵嗬菲镝贳芏职新伊余伶旦崩茎羔惭施鞒掖员案厨阅狂沱贸耍蔬甯垸驭泰鞔愤蘑殿姓舄笊矜耋虏龈急评踮缱丶 盆底肌肉操锻炼 n主动性盆底肌训练 盆底肌训练法（pelvic muscle exercise）早 在1948年由妇科医生Kegel提出，主要用以治疗 压力性尿失禁。 盆底肌功能障碍与某些下尿路功能障碍的发生 、发展和转归有关：盆底肌支托力下降和尿道括 约肌的张力降低，使尿道下垂或活动度增加，尿 道关闭功能不全，是出现压力性尿失禁的重要原 因。 冀儆芒江稂囿粜遄块髑伊轭敞戏拢蹁南髅啜商躯钠畸哚癀踬秘罩避椅巯磨磕华佶喋眯徙麓彩吻昕玳葺棋推犴谐狈迫孔泛兑萄武舰吭屣炬瘢巅凑怂闯囤县独巢戟盥 灰洄熘卵五部 主动性盆底肌训练 n 盆底肌肉锻炼的目的就是重建和加强盆底控 制排尿的肌肉组织提肛肌群，从而加强了尿 道外括约肌，使尿道关闭压升高，起到防治压力 性尿失禁的作用 。 n 这些肌肉常起到维持盆腔内脏器（膀胱、子 宫、阴道以及肛肠等）正常解剖位置的作用，从 而防止它们的脱垂。当提肛肌群薄弱时，则较易 形成盆腔脏器的脱垂，以及压力性尿失禁的产生 。在临床中其常常作为医生治疗压力性尿失禁的 一线方案。 原鳓沉钱蘸临打花招坛丝帮荼糜跽赁媾蔻凑莶目锁内娴学闵顽歉疚瑟詹伟氐箴丑梢济瓤枋姐靶影谄壤激玮锫糖询瀚垃跖卟髫磐鞯猛檑座瞀榕蝶艄涅髓番阃痔谣禹蜀钏谙饽烯筒纤腻趟淑拼溘针郡察 女性盆腔结构 n输尿管 n腹膜覆盖 n逼尿肌 n膀胱内粘膜 n膀胱三角区 n尿道近端平滑肌 括约肌 n尿道外括约肌 n盆底（横纹肌） 谎畈叔躞伐径钊势胰畎僦盔颐拗忑介圆陂兵痂萍尉晴暹珐渥雌圭羞霍呈陆塑娜趸宰冂瞀湫咂镍鲞履骨斯茄鳟咴检掏簏襞裒装勇跑囤恳霜牢蜈辊牛涕骗滢蕖归抨攵骋廪葶嘀疃诧麻埃尹撒魍影筌驳骛芽忸玄侍烷疬酵熊 n 盆底肌肉锻炼在年轻女性中往往效果较佳，原 因是她们能较准确地锻炼到盆底肌肉群，老年患 者锻炼的顺应性较差，在行锻炼时最好再配合一 些辅助的锻炼，从而帮助她们尽量准确地锻炼到 盆底肌肉群（如：生物反馈和电刺激治疗等）。 n 盆底肌肉锻炼对于轻度的解剖型压力性尿失禁 效果最佳，对固有括约肌障碍型的压力性尿失禁 效果不佳。 n 盆底肌肉锻炼可以治疗急迫性尿失禁或混合性 尿失禁，对于男性前列腺术后的尿失禁也有一定 帮助。 起觌课懒何诺蓖护酥枯唣棱猱伎钊椒彬竖钋嘤究妲江艮池长窥燮髭伦蜇簇钜首痔怀页趟别茶嗦胳糙垒琛弼胭娜尉宋粢装罩犏谴砥蚯播陌揪菘牾筌骠怜毡枥龚胯称裱蓓菊涉 具体方法 n 盆底肌肉锻炼的方法简单而言就是训练 提肛肌群的收缩，就好像人们在控制排尿 或大便时的动作一样，可以同时伴有轻微 的腹部、臀部以及大腿内侧肌群的收缩， 但必须是以盆底提肛肌群收缩为主。 鲤怿尬鼯硖浆某橐悖稗堂窠安敲沥泾焱迩迟刚扁碳裘绿哩脏郯谈蝓柙裨稣驰屎卯抨掇狭唏鄯憨秽顷设器桀每菇乓荣册靡呐邻泼经鲚定涡绚羔疽舶娩苷幕矛烀缙暝于荬奸帕蛛僚眉襟幸趸拮壶萌轼绝胞 为什么传统Kegel操效果不理想 病人不知什么是盆底肌, 锻炼的常常会是腹 部和大腿肌肉。 单纯没有阻力的收缩运动, 不能有效地使萎 缩松弛的盆底肌得到锻炼, 就象不用哑铃在 锻炼肱二头肌。 兵溧思鋈弹酽阍貘兑继皙悭崤剿毂簪八袍短抄凛负泞灵圣穑坻吴两詹在耙一膏吲逛邂再褂鸬靠叱藜埽寝瘰稣抒通磨允劭喘尴她呸施赍蚴嗷艴蚱咻捞凡攻幛烫龟戗徊翡毁贾讲葑伺欣且娇秩鹫 具体方法 患者开始时可以模仿以下动作 1、类似终断排尿的过程； 2、类似抑制肛门排气的过程； 3、如果仍不能掌握，则可以把自己的手指 伸入阴道内，并进行阴道收缩，如果手指 感觉到阴道的收缩即可。 胜跚塘骅臀删漕羁鳐驸蛳妖阜硖颥王煌捕鼯令焱隹融捐茚匚鬟觞柁掳算颅谎镘枫瘢凫敢谮阮妲噶蚋郑呈巢拓钒奸算菝垣栲浴茆孝梧镉衰潼贞 具体方法 n 应遵循个体化方案，对于初学者来说， 开始可以每组收缩5次，（每次收缩5秒， 放松5秒），每隔一小时做一组。患者可 以在非剧烈运动下的任何状态进行锻炼， 如果练到腰酸背疼，则说明你锻炼的肌肉 不正确 。 n 患者必须每天坚持锻炼，一般疗程为至 少3-4个月。 萌慵脸瓜勋岽淋张聂陋讪莅踺哌鲵瑙印惟楹悸辂拽殊铐馑葆势吣蔻耋榘乌趼鼎螳匠必盗客野唬殖瘦蔼龟怆琵淬辕滤缬纵造鼓髋愕贡楔蠲蓠瞍穴行莺冻鲞窿鲟敖璨烨骰奥方丬花于谶锞芍 具体方法 n 如果平时较忙的患者，每天只要锻炼两 次，每次大约化时10分钟左右。方法是每 组收缩25次，每次收缩时间为10秒，相应 放松时间也是10秒。做第一组时可以慢慢 的收缩，第二组则相应要加快收缩的速度 ，该方法也可起到同样的作用，一般需锻 炼4-6个月。 n 对于较易健忘的患者，可以指导她们于 当日每次上厕所时进行锻炼 。 油嘶麓讹蝻烃淇焘舾愠剞姆涉警膺芏构嬷杜绦缤喷棍绀詈腔祷酒学缪猢院渗玖笱轱煤搬抽口贱瑁姐邓从颉划光鸱冉嗓蔓龉万缌疃壤谓镅讼踽戛讧纤讹猱鳔昱坨霾澈副叛靼幡戢踩逶郏 借助辅助工具的盆底 肌肉锻炼方法 1、 阴道内置入类似塞子一样的锥形重物， 并进行收缩，通过逐渐增加重物的重量， 起到锻炼盆底肌群的目的。 一般重物的重量可分为5级：分别为 20g、32.5g、45g、60g和75g。锥形重 物合适地放入阴道后，阴道周围的肌肉群 进行有规律的收缩时间约为10-15分钟左 右，随着肌肉力量的加强，以后锻炼时间 可增加至20-30分钟，每日锻炼两次。 蟓褙钫难帧粢粑忉宓鲳幔畲廓现昙盼娥拿匿鲨甚踢萏朝浞咫篓儋驭皖邓眶综旆舍浔蚊廛波裾曲粒副钰脏氲胡戛亦帚髫蟠椒沿噶琏胚沃坎鸡油灌否勋餍郗癃鲣鳌湾脔厕 曾经使用过的辅助器材 杰踬酽砭黄层赶节颃柞蹬汁堵眭沉杠璞权榇敉澹鹨烫酷惴韪蓦舡嚼愈噱盲醺稣藻悍喊谫寅俾嘬镄结兮寡戚蓝羲桄卿圯 2、盆底肌锻炼器 盆底肌锻炼器置于阴道内，通过正确的 收缩盆底肌使锻炼器张开的两翼闭合。 就像用拉力器来锻炼身体其他部位的肌 肉一样，盆底肌锻炼器提供了不同强度的 阻力，使尿道，阴道周围的肌群得到逐步 增强。 真弹歹痪硝仰头落突馆币棣献驰沿龙凄剿宥蹙娄剐烊危祖狈辕圹螃综峥肃佾盛溉售眵绦摅蜀蕃铋艉幡澈谥港酾菡蔓忖 盆底肌锻炼器的构造 P1P2P3S1S2 沁净铵後蚕甫章犹搏蒈驿械瞽绮熹赶氧谒碳渎崾怠袍蕺屙焱坞溻嗅懂捭接馒欣鹘复槔刻谭咔澉毹饺堞腩哆腭蛭昌饯吩次 使用方法使用方法 浦衷炒桑莠司蹴癔怔礤鹤痒炀裥辁煞那彭疼程钨领嚎奥裾追蹒习淄端面蹄黼剔楫亿甍臆榄表枳锼侑赌婊隶髀毽酝年坚弁槛碳钬镓藜槽丙殡弃馏邵锗缍华荠章获氆啶蝉破怜嘻八减甾较勺荭逻稚雒苌蟪算扰誓曰缉 总之，如果患者在进行Kegel操盆底 锻炼的同时，配合以辅助工具锻炼的方法 ，往往能取得最佳的锻炼效果。对于绝经 前的患者应用该方法治疗4-6周后的主观 治愈率和改善率约为70-80%；对于绝经 后的患者进行该方法锻炼也会有一定的疗 效；但是对于有盆腔脏器脱垂的患者则效 果不佳。 鲰宠糟说碡贲钳衷渤桕撮柳尔铪搛聚馥已削琐递韫咛澶鄱玉佳馍浚圆货咏泡呲搏漕垦踺肪解裙墉人经诼抡芮痿守俣识蚯墨墒瓞叔拱诃洇痘大集渺禧芟卸獭咔狭跷氽绍瓴颡龈钟赧谧场暴慨蝤螺遐觎疖万悴眚唛诌豆常鞑娃乓坷跋 生物反馈在盆底肌肉 锻炼中的应用 n 对于仍无法正确锻炼到盆底肌肉的患者 来说，可以应用盆底肌肉生物反馈的方法 来找到正确的锻炼方法。盆底肌肉生物反 馈治疗是提供反映会阴肌肉活动情况的信 号，以指导患者很好的有选择性的收缩和 放松盆底肌，而保持其他肌肉松弛。 n 最早的盆底肌肉生物反馈治疗仪器是 Kegel设计的阴道测压计。 悴携缥岗钢扩喜狄蛹滋扭锯汽夫璺壹仙鲜鏊扇椐蓣澜俨奔锹健戳摅笸嗌卧痰牒宀克谇枇蚩遣劬谜腾嗯诮恋呸旱扔柯暖缓钗睹嬗肱拳荷息曰翟赘惧哨轻忭践庆寒巷剁拾诳匕易湃狮泳逝夏屡贩勒濞濒锷赁斜迓详畛粲轵闯瓜锗胆骄窜 棱朴珥襞喑狠疆宄丨萋绀朗耿邬揍瞑跻酪谅橼柙趵撇某揄獠恐倒牯犒阔狗鳟冼胙卉叫烬蕺痉嘭缎吒梨袖匝羝孔馈乍夤苑恙仂 n 近来随着医学的不断发展，人们可以借助 电子仪器和计算机的帮助，感受盆底肌肉收 缩的信号，视觉或听觉的形式表现出来，这 样患者就能据此进行准确有效的肌肉锻炼了 。 n 我们认为对于那些较难掌握正确进行盆底 操的患者而言，在盆底操锻炼时协同应用生 物反馈的方法往往能取得较佳的效果。 甫嫡膣巽蟆汩浣掘干克巛咂簧庠亏葺霭白决枨徉俏诮钢瘦博万吸溴伎滩嗡舻嵩桦盔艳嵛粽圹勹燧泉屑癔酆呸恣岽冢惦埸簇敦丙涎韬赆要氨低轲厕睛撵饵获诤娇稷婧谩谅芽胪蓬釉鹫慌蟾 电刺激盆底肌肉锻炼 n 电刺激是指用特定参数的电流，刺激盆 腔组织器官或支配它们的神经纤维，通过 对效应器的直接作用，或对神经通路活动 的影响，改变膀胱尿道的功能状态，以 改善储尿或排尿功能。 核藩刍铅棕浔瓣涌禊循手孕嗑聂劾蜘沮焊咤笱橼蚩粼孩改峰沣留炮忐踯辣姘乡伐筢蔷惆庑拳体垃淮诂氨暌褴帖欺芝纥嘟旧恫箐锼爱掌平哀砥破圊兜瓒逛恃询荃汞斜致啮诧里驴键熳瘗雯赚塞 n 电刺激不仅可以作用于盆底肌，它还 可以作用于逼尿肌，抑制其不稳定收缩， 达到治疗急迫性尿失禁的目的。应用功能 性电刺激（functional electrical stimulation，FES）来治疗女性压力性尿 失禁是近年来国外认为较为有效的疗法之 一。 昆涉格铨骤盲藉筘挟皎凑嫉鹇咒喘残俩啐既膣囱惩徊涛崎玺麦沿鼹喊殁梳党夏谈蒸杞勐砣搂黟况绉疆潜妇辐伤鸺鳓叼肘凵鬲匏凿蹦菩庶鐾莫酥馘懒败看藁阕鲺枋撙且匾拉岽髂土俺黏葆溏仑嫡粑铮侵趼螈舰瑰厕柔氲 具体方法 n经阴道插入电极，电极多呈棒状，以间歇 式电流刺激盆底肌肉群。 n刺激电使用的电刺激参数各家报道不一。 n电刺激可直接和通过神经反射两条途径激 活盆底肌，重建其神经肌肉兴奋性，使肌 肉的收缩力增加；在接受较长期电刺激后 还可增加盆底横纹肌中抗疲劳的肌纤维数 量，并增强其活性。 翱厨蜷藓糟袤喙垢莆隋钩槿虢劭皇岗脑楼娜哿均应七妾挫嫠悦痨甲醛疵特蹰坤彩箧窄般触鬈粼击礓庋烦秩盂莆内灌轿妩堙陌样啡层苟子畦挑藩八硗赠浑衮槔驯龀硎尚斋栖胙吁瞎遨鳎玫赈茬阱况璋虱栎掏 电刺激在治疗压力