医院感染控制进展课件

ICUICU医院感染控制进展医院感染控制进展 复旦大学附属中山医院 胡必杰 *1Dr.HU Bijie 2008年7月某医院会诊病例 v某男，65岁 v脑胶质瘤术后20天 v高热，黄痰，呼吸 困难 v留置中心静脉导管 、导尿管和人工气道机械通 气 v胸片肺炎 v痰培养：PDR-AB v血培养：阴沟肠杆 菌 v尿培养：两种念珠 菌 Date2Dr.HU Bijie 临床医生必须关注感染预防！ v正确认识感染 预防的重要性； v要摒弃形式化 感控； v国外感控理念 和方法，变化巨大； v中国感控期待 与国际接轨； v只有临床医生 参与，感控才能有突破 Date3Dr.HU Bijie 美国ICU床位在增加 v8% hospital beds in USA are ICU beds in 1991 vBetween 1985 and 2000 CCM beds increased (69,300 to 87,400, 26.1%), especially in small (27%) and medium (44.2%) hospitals non-CCM beds decreased (820,300 to 566,900, -30.9%), most prominently in large (- 44.2%) and extra-large (-46.1%) hospitals. proportion of total hospital beds assigned to CCM increased (71.8%), most markedly in large (93.5%) and extra-large (85.7%) hospitals. Critical care medicine 2006, 34:2105-2112 Date4Dr.HU Bijie 欧美已经将ICU感染列为重点 Date5Dr.HU Bijie HELICS IV ICU surveillance SSI surveillance Prevalence surveys National/regional summaries Euro database Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance Date6Dr.HU Bijie 卫生部医院管理评价指南（2008年版） 12医院感染管理与持续改进 （1）根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管 理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）根据医院感染管理办法要求和医院功能任务 ，建立完善的医院感染管理组织体系。 （3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明 确。 （4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染 控制要求。 （5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要 的环境卫生学监测和医院感染报告制度。 （6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染 性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥 镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 （7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸 机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染 、手术部位感染、透析相关感染等。 （8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作 制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 （9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证 明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消 毒或者灭菌，并进行效果监测。 （10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 协助抗菌药物临床应用监测与管理。 （11）加强卫生安全防护工作，保障职工安全。 Date7Dr.HU Bijie 常见ICU感染问题 侵入性操作相关感染问题 导管相关血流感染 呼吸机相关肺炎 导尿管相关尿路感染 多重耐药菌感染问题 MRSA，VRE PDR-不动杆菌，ESBLs 艰难梭菌，真菌感染 免疫抑制患者感染问题 医院感染暴发问题 Date8Dr.HU Bijie 美国医院拯救十万生命运动 v始于2004年12月14日 v目的是改善操作规程，在2006年 6月前避免100,000住院病人不必要的死 亡 v发起创议的医院超过2000所 v预防三种主要的医院感染 SSI VAP CA-BSI Date9Dr.HU Bijie 新起点：五百万生命运动 增 加：预防耐药菌传播和加强手卫生 nInstitute of Healthcare Improvement (IHI) and several organizations nSeven changes that save lives Prevent catheter related BSI Prevent SSI Prevent VAP Prevent adverse drug events Deploy rapid response teams Deliver reliable, evidence based care for acute MI Hand hygiene nAs of 3,000 hospitals have joined the campaign n5,000,000 lives campaign Prevent transmission of MRSA, VRE and C. difficile (/IHI/Programs/Campaign/) Date10Dr.HU Bijie 我国医院感染管理模式需要调整 v多做干预 感控目的：降低危险因素，减少发 病 没有干预（新技术、新方法、新流 程），就没有改变 科学的干预方法：循证感控 v少做监测 已经了解本底发病率和危险因素 “完美”的监测永无止境，少做或不 做意义不大的监测 转向目标性监测 强调过程监测比结果监测更重要 Date11Dr.HU Bijie Mortality Reduction 2004-2007 Missouri Baptist Medical Center BJC HealthCare St. Louis, Missouri Date12Dr.HU Bijie The organization ensures appropriate practices to prevent nosocomial infection Strategies to reduce infection risk 1 Minimum infection Standard Precaution Clean/disinfect/sterilize Infectious waste Hand hygiene Building structure, ventilation, hand washing facilities Environment control 2 Program design Management OR, LR, ICU, laundry, CSSD, kitchen, PT, postmortem Working area with unique concerns 3 SSI, VAP, CAUTI, IV infection, BSI, sepsis Minimize risk of certain infection 4 Blood-borne infected, low immune, resistant bacteria, 15:231238. Date20Dr.HU Bijie Benefits of CHG v2% CHG in tincture of isopropyl alcohol has rapid bactericidal activity and is effective within 30 seconds after application versus 2- minute period for povidone iodine vCHG provides persistent bactericidal activity on the skin and maintains its activity in the presence of other organic material vMinimal systemic absorption vBack and forth, up and down motion vMotion promotes penetration of the cleanser within multiple layers of the epidermis vClear solution vOrange tinted solution now available Date21Dr.HU Bijie Chlorhexidine for Skin Asepsis vStudies have compared chlorhexidine gluconate (CHG) versus povidone iodine as a skin antiseptic for catheter insertion and routine insertion site care Recent meta-analysis, the use of CHG rather than povidone iodine was found to reduce the risk of CLA-BSIs by approximately 50% in hospitalized patients who required short term catheterization Chaiyakunapruk N, Veenstra, DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2002;136:792801. Date22Dr.HU Bijie Site Selection: Avoid Femoral Lines vInsertion of CVCs can lead to serious and sometimes life-threatening complications, whether of mechanical, infectious, or thrombotic origin vHigher rate of infectious complications in study comparing femoral lines versus subclavian lines 19.8% vs 4.5% Date23Dr.HU Bijie Empowerment of Nursing vOne of the most important steps in preventing CLA-BSIs is to empower the nursing staff to stop the central line insertion procedure if the guidelines were not followed Date24Dr.HU Bijie Avoid and Remove Unnecessary Lines vOnce placed, there should be periodic, if not daily assessment, of its continued need, with emphasis on prompt removal Date25Dr.HU Bijie 导管相关BSI干预流行病学 /操作改进 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106 Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission Date26Dr.HU Bijie 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 VAPVAP *27Dr.HU Bijie 上海市呼吸机相关肺炎与NNIS比较 ICU类类型 感染率 2005年2006年 CCU20.55 20.82 心胸ICU17.77 14.84 内科ICU28.86 32.41 混合ICU24.74 25.34 神经经外科ICU24.05 25.11 儿科ICU15.53 13.05 外科ICU25.34 24.72 创伤创伤ICU40.32 27.51 呼吸ICU19.01 27.08 Date28Dr.HU Bijie 预防医院内肺炎的有效方法 v降低口咽部和上消化道定植 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染(SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 v防止口咽部分泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以 避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠 管 使用ETT管，能进行声门下吸引 v保护胃粘膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 治疗休克和低氧血症 v减少外源性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率 Date29Dr.HU Bijie 美国目前推行的预防VAP bundle v床头抬高至少30度Head of bed - 30 v每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 Sedation Holiday/weaning v尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis v口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care v深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis v插管气囊上方分泌物的吸引（？） Date30Dr.HU Bijie v仰卧位与半卧位 VAP 发病率 仰卧23 半卧5 VAP预防措施的证据 Lancet 1999; 354:1851-58 预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征， 将头部的床摇高形成3045度角（IB） Date31Dr.HU Bijie Meta-analysis of RCT investigating the relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP 呼吸机回路管道更换 systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJDate32Dr.HU Bijie v使用 气囊上方带 侧腔的气管 插管，有利 于积存于声 门下气囊上 方分泌物的 引流 v气囊 放气或拔除 气管插管前 应确认气囊 上方的分泌 物已被清除 VAP预防措施方面新的证据与进展 Date33Dr.HU Bijie Oral Care Preintervention Mean 3.8 Post Intervention Mean 0.9 NNIS 5.1 p0.01 Date34Dr.HU Bijie 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染 CR-UTICR-UTI *35Dr.HU Bijie 多重耐药菌感染多重耐药菌感染 MDROsMDROs *36Dr.HU Bijie 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 9 严格掌握万古霉素应用指证 1 接种疫苗 2 拔除导管 6 专家会诊 7 治疗感染，而非污染 3 针对性病原治疗 8 治疗感染，而非寄殖 4 控制抗菌药物应用 5 应用当地资料 10 及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的12项措施 耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！ Date37Dr.HU Bijie ICUICU内出现了内出现了PDR-PDR-鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 怎么办？怎么办？ 阿米卡星R 庆大霉素R 氨苄西林+舒巴坦R 哌拉西林+他唑巴坦 R 头孢吡肟R 头孢他啶R 亚胺培南R 环丙沙星R TMPco R Date38Dr.HU Bijie 对超级细菌MRSA感染 的“零宽容” 主动筛查：快速监测 积极隔离：包括疑似病例的隔离 就地消灭：包括环境消毒 Date39Dr.HU Bijie 哪些病原体感染需要隔离？ v耐药菌 MRSA，不动杆菌 艰难梭菌，VRE ESBL？铜绿假单胞菌？ v传染病 TB，SARS，诺如病毒 HIV？HBV？ 耐药菌危害严 重，我国必须 制订政策，进 行严格隔离！ 耐药菌隔离的警告标识 Date40Dr.HU Bijie C. difficile voluntary reporting 1991 2005: England, Wales and Northern Ireland Date41Dr.HU Bijie Percentage of C. difficile-positive cultures n=9 rooms 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Percent positive Before cleaningAfter housekeeping cleaning After disinfection by research team* Bedrail Bedside table Phone Call button Toilet Door handle Eckstein et al, BMC Infect Dis. 2007 Jun 21;7:61. *Similar results found after ES cleaning following interventions Date42Dr.HU Bijie 医院感染暴发医院感染暴发 OutbreakOutbreak *43Dr.HU Bijie 上海ICU内感染暴发举例 v2001年上海某 医院儿科心脏术后18 例肺炎克雷白杆菌血 流感染暴发 v1999年上海某 医院心脏手术后5例鲍 曼不动杆菌血流感染 暴发 Date44Dr.HU Bijie 医院感染暴发流行 v外源性 v可预防性 v感染控制环节漏洞 v社会影响严重性 Date45Dr