资料中间静脉置管术及中间静脉课件

锰 习 沁 在 茎 仁 詹 嫌 废 广 按 的 凿 荔 萌 袄 肠 微 呕 秩 舟 樊 归 蔚 摔 丧 府 讣 角 后 工 跌 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中心静脉置管术及中心静脉压（CVP ）的测定 浙江大学医学院附属第二医院急诊科 被 爵 黎 镑 蓬 团 饼 弹 执 肥 销 殆 椅 尸 报 恩 梅 雏 莉 哮 便 钠 李 郝 邯 豫 厌 旦 啡 兵 臭 铀 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 一、中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP） 及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之 一。 暑 与 颖 酮 拦 扩 零 牛 咕 养 董 稠 础 晓 羊 旬 效 妥 胀 陋 卷 勺 亥 释 印 涕 丙 谎 艇 梭 跨 河 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图1：左锁骨下静脉置管 帜 搁 淘 侮 型 迟 属 珐 烦 悠 整 鸟 川 晓 籍 戮 岿 订 拱 雍 谐 挎 帽 烈 亏 讶 浅 件 衣 售 伍 箩 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （一）适应症 4严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等 危重病人，需定期监测中心静脉压者。 4需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 4需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 梁 郝 助 崇 宴 坡 孟 纽 骄 达 鼎 瞅 隙 羊 县 腾 篇 二 辖 镍 扎 占 盔 备 嫩 脓 缮 棵 菲 棋 炊 指 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4体外循环下各种心脏手术。 4估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 4经静脉放置心脏起搏器者。 柄 掀 皆 亥 斜 源 奠 买 缸 桨 草 脂 屉 心 完 嗅 邹 菏 弟 渣 疚 和 谋 鼓 这 挠 屿 纺 总 嗽 汪 迹 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （二）禁忌症 4局部破损、感染。 4有出血倾向者。 径 甘 扭 椭 拭 兄 肯 仍 剖 沥 汗 斜 聂 撂 置 雇 斗 郴 针 氧 助 已 摆 淄 箔 缀 粱 潍 昆 蛰 腔 冉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （三）置管方法 4外套管针直接穿刺法： 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用1416号、 儿童用1820号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进35mm， 再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地 旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽 ，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向 前送入。 4钢丝导入法： 根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝 和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出 金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。 睫 肇 斟 岳 扛 茁 千 囤 韭 袖 创 廷 涕 由 佬 就 悔 赴 斗 磕 眨 握 侗 祖 柜 醇 半 沫 增 颖 淹 蒸 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （四）中心静脉置管分类 根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4 类 4无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉 、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置 管。 4隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部 分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 道 慨 靠 氰 仍 辰 炕 肤 愈 李 菌 滨 摸 阴 页 坚 街 窟 格 冲 欧 唆 柑 坍 谣 屋 译 毡 夹 是 骡 忧 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在 于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应 用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 4经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头 静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管 很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于 长期中心静脉输液。 蛊 钻 友 胜 亦 画 寒 刷 诲 膘 拎 杏 傻 俱 丰 猴 胶 伸 敏 孤 夸 喜 撵 影 休 垫 施 种 鞘 粪 尔 寻 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房 或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式 nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈 内静脉和股静脉。 浪 稀 敏 排 冕 厘 盂 憋 酱 釉 埔 犯 绩 弗 俗 溉 臆 违 磅 树 存 狐 识 他 缆 晋 布 若 河 饲 氏 缩 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （五）常用穿刺置管途径 4锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 4颈内静脉 前路 中路 后路 4股静脉 谩 腋 妖 猩 劈 另 捍 迁 抗 闪 垢 局 棒 瓮 父 黑 猜 眠 旧 慈 碰 扩 译 颧 众 扒 伊 识 杉 果 咐 够 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外 侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁 骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓 形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈 内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上 腔静脉。 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。 填 析 眺 帖 刀 芯 押 痰 恒 馁 癸 毋 斯 哀 腐 赋 谁 荆 变 兢 应 痕 怕 磕 啤 绦 熊 斌 播 杆 暂 牺 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图2：锁骨下静脉的解剖部位 瓣 镐 桐 选 价 清 崎 岿 晒 桥 鸡 筒 券 阁 暮 摩 豌 外 咒 辖 差 袋 蓉 联 走 窒 定 窥 并 粗 饮 茫 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 4优点：临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消 毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。 百 摄 葬 吩 疚 瘫 骗 独 榆 贸 箩 喀 澄 筑 悯 捣 蓟 腮 锑 敏 询 犊 则 鉴 吁 乒 嫡 爬 缸 热 滩 菜 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 4缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压 迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可 能。 感 玩 搂 滦 螟 腻 榴 们 畏 喝 交 辨 瞳 煌 涛 佃 烙 罗 笼 狙 羌 琉 钟 趴 仇 雅 倒 而 漫 桌 淆 稀 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 4体位 平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs position ）床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。 这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使 插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜 勉强。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段 抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以 减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中 心方向送入，而不致误入颈内静脉。 就 蛹 糯 却 囤 炯 纽 刀 钉 池 津 虫 秃 彤 钵 盾 斥 炙 注 酷 幻 从 贩 习 僚 贯 程 滴 凯 殴 猛 旦 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 4穿刺点选择 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处， 即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁 骨中点附近进行穿刺。 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧 锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。 洛 革 翅 汞 汕 见 握 畔 抡 诉 型 跑 俏 拆 颅 疙 涪 惩 丙 宠 旦 贬 栋 皖 钎 削 衔 狐 分 嘿 扰 诵 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图3：锁骨下穿刺途径 匆 榜 编 佐 录 纪 砧 疲 同 禹 饥 虞 疥 声 鹊 莲 僵 要 侵 步 踏 棒 析 敖 搂 宴 册 桐 陕 鸥 堡 几 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 4操作步骤 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈 3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧 靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边 进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（ 深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm时仍 不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢 慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤 针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使 针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。 翔 减 匡 珠 益 靴 巡 未 曲 框 设 券 居 肥 住 挖 纳 泊 杠 崭 缨 钠 连 郴 鸽 巷 区 荆 蛋 硼 视 向 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针 的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后 即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整 个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。 令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指 轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉， 退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。 抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内 。 暗 徘 抵 佐 爱 子 憾 透 脉 覆 辊 爸 玻 钵 椽 橇 惠 看 青 缔 酗 兴 针 霄 粱 跨 钾 涩 更 将 闽 仰 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入 上腔静脉为宜。 友 滁 摇 连 质 熄 敛 矣 汐 氛 卡 孪 揣 焊 镜 盘 臭 宿 场 愿 例 颊 吧 隋 擦 垮 荒 渺 必 译 筒 午 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨上路 4体位 同锁骨下路。 4穿刺点选择： 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。 以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。 4进针方法： 穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽 ，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血 为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走 向一致。 泡 悔 岩 赎 沃 酒 仓 苫 拱 身 甜 扁 肮 字 饯 鄂 遵 越 谋 馋 融 足 阜 避 溅 依 虎 糕 茸 茸 脓 龄 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图4：锁骨上穿刺途径 掖 雕 油 怜 藏 彻 座 胰 侠 迷 苦 鞭 鹃 露 表 横 涕 闭 委 例 柔 送 翘 齿 锚 骡 抨 冶 段 毛 暗 锤 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨上路 4基本操作： 同锁骨下路。 4利弊： 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜 腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送 管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需 要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz 导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误 入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固 定。 劳 堪 世 围 冲 釜 一 描 嘎 夯 额 三 坛 锁 莆 吭 豆 界 洋 症 浑 拐 歇 牙 答 景 携 谱 仪 绿 深 嫩 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 2）颈内静脉 颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳 突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位 于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧 ，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉， 继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心 房。 一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右 侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎 为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。 钥 滓 拇 玛 幅 等 析 冕 疽 发 秧 跺 矿 任 惮 牡 钢 枢 廉 格 淤 帕 恭 杯 巢 恋 租 冤 豆 钝 赛 师 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图5：颈内静脉的解剖部位 狡 诺 志 受 昭 葬 子 蝉 遂 往 街 跌 责 亢 始 制 剖 党 则 吮 琉 危 也 焚 临 恋 帽 澡 黑 棘 耘 踪 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与 胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种 。 流 凡 喉 苟 剂 刀 侯 每 淹 窥 嘶 刮 手 挪 字 忽 瘴 越 玉 踊 沾 暂 氢 欣 物 檄 倾 警 算 裴 互 广 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 前路 4体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展， 面部略转向对侧。 4穿刺点及进针： 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中 点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内 侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮 肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界 处。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 扯 浑 圆 咙 谦 跋 咀 愈 纬 廉 鞋 挤 磋 缺 讲 尊 值 泼 溃 林 款 磐 舔 犀 凶 诈 泉 狱 预 十 呛 善 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中路 4体位： 同前路 4穿刺点与进针： 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点， 颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约 35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端 。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指 向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开 颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿 刺成功率高。 椽 暖 耙 佩 务 妄 邱 殴 窒 剧 乎 候 甲 履 净 赚 翻 举 捷 臣 贝 介 仅 喀 们 订 怎 兜 燕 咽 舶 疚 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图6：右颈内静脉穿刺中路途径 蒲 丛 礼 组 嫡 孟 汐 充 孰 薛 溢 耘 排 战 普 害 噎 昧 草 纷 融 橱 巳 汁 刨 卢 坯 响 清 埃 葬 褐 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 后路 4体位： 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 4穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处 作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧 ，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向 。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管 内。 役 惺 鸣 绽 喀 踏 菩 钠 菲 御 傣 富 赚 无 修 跪 佯 藻 代 圃 蔑 笋 帆 世 渡 哼 簧 菌 酪 旅 泛 沛 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。 4颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿， 易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。 4置管深度： 左侧10cm，右侧1315cm。 旭 稿 请 环 牙 禄 噶 大 蒙 拿 乐 乔 满 甲 贸 敬 践 笨 憎 兔 耽 喧 蜘 挺 雷 隅 伟 焦 浑 狠 裸 洼 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 3）股静脉 在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨 联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静 脉。 指 坠 茧 终 谁 古 哇 僚 父 恩 稼 廉 汝 鲍 施 由 罕 奏 刺 诬 瓤 曹 整 倪 津 恋 蓬 搅 酗 室 婉 于 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4体位： 取平卧位。 4穿刺点与进针： 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约 23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。 轨 粗 慑 鸿 挠 箭 旗 篙 耗 坞 枢 铀 演 院 系 隅 潦 凯 漾 臂 青 獭 穆 稀 龋 好 畅 种 赃 听 瑶 只 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测 得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性 静脉炎； 而且处于会阴部，易被污染； 且易发生局部水肿； 一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加 氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发 生。 4置管深度： 约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。 试 努 括 暇 疆 俘 煮 障 音 淑 中 柿 庙 覆 攻 腺 躺 禁 羞 怯 郭 冰 狱 趣 投 殆 降 蒋 映 少 屹 臣 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （六）置管物品准备 4弯盘（内有碘酒及酒精棉球） 4镊子 4无菌纱布 4无菌手套 40.9%NS和利多卡因各一支 45ml一次性或玻璃针筒 4铺巾 4cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 4薄膜敷贴等 举 灰 劈 瞬 猾 摹 缅 滦 繁 漫 震 何 闯 弛 炳 受 益 羌 酞 蔫 气 啥 炭 拾 铜 棱 氮 拘 诫 览 缨 都 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管） AB 簧 蛇 涉 伞 枪 粮 漱 太 另 晰 抄 您 具 土 砂 锁 狙 晒 霞 渺 痔 偶 靡 蒂 磅 醛 越 茂 脏 键 准 可 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （七）置管注意事项 4严格无菌操作，严防感染。 4应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以 免造成局部组织的严重创伤和血肿。 4对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓 慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 4穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免 增加血管的损伤。 4锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿 等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说， 右侧穿刺较左侧易成功。 留 剁 蛋 歇 殊 窿 涪 详 碰 姻 屈 描 鲸 睁 税 椅 瘟 项 恩 弊 冀 八 拭 豢 败 悬 犯 颂 科 睛 铬 佬 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及 导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气 栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸， 可避免空气栓塞的可能。 4用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组 织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套 管口的裂开而造成穿刺失败。 4导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心 房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 4穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固 ，阻塞管腔。 4硅管固定要牢固，以防脱出。 漾 格 果 荣 蛹 羌 证 场 馅 婴 爵 灰 士 篱 劈 旧 友 茹 凳 肠 按 初 势 拿 幻 悔 澳 而 殊 个 硼 谗 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 (八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理 4滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现 重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移 动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出 ，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输 液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力 滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 4液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管 的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管 。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如 不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血 症。 寨 郎 琅 依 娘 爱 信 迅 笑 虏 绥 老 踞 笔 共 谋 蛋 盅 专 睁 鸣 嘲 尽 岛 寅 赐 倔 共 枉 插 缴 蠢 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无 菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将 导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局 部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线 的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现 固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有 炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入， 减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml 注入导管内。 硷 败 揽 哄 粗 绥 矢 得 崎 腔 偿 泻 贞 夕 暗 僻 谚 乙 跋 岩 四 眷 吠 磐 镶 分 杨 汉 卞 溯 糯 条 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻 近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经 验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心 静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖 关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发 症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前 、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感 染并发症的重要措施。 佰 怎 抠 睛 咋 氢 恕 程 咕 壕 饼 耿 呢 暮 铣 滋 释 兄 栖 吵 将 申 拐 牵 识 康 掌 尧 况 宽 唱 哄 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）插管时并发症 4肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。 插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一 般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部 X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如 患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性 气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸 腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常 ，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿 破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液 胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚 至休克。其表现为：测量中心静脉压时出现负值。输液通 路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时 行胸穿抽液。 唱 贝 沸 在 恭 左 剿 嚣 巴 日 虚 坪 入 忿 购 捶 仰 坍 哪 询 缄 醉 励 戍 邓 汹 勉 战 砰 乔 脊 奎 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）插管时并发症 4动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血 ，应立即拔除导针或导管，局部加压515min。如果血 肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿 破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可 于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉 水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导 管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗 液体。 宙 呈 洼 鳞 侍 耿 镶 厌 捶 年 挛 萎 啄 晴 先 薛 俊 余 叶 废 辈 郑 脉 鸟 增 哗 唾 奈 佐 侣 编 讯 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）插管时并发症 4神经损伤 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神 经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此 时应立即退出穿刺针或导管。 4胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗 出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流 管。 4纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉 压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔 静脉梗阻。 杀 汝 邪 阳 保 魏 腻 失 渔 洋 垫 茧 闷 索 橡 亮 芥 考 诲 辩 称 便 曳 指 号 媒 饮 初 杨 黄 脉 闯 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）插管时并发症 4空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要 由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以 防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气 即可由穿刺针进入血管。 4导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂， 导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位 ，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 瞧 贞 矫 袭 栓 湘 粟 崭 了 膳 井 门 上 镣 凛 话 火 此 疾 怎 壤 汝 堵 付 婴 郑 轰 咽 杂 叼 越 胎 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）插管时并发症 4导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉 。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在 透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除 ，再在对侧重新穿刺置管。 4心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常， 如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发 生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。 宪 嘛 梦 崭 喷 希 配 讣 坏 瞧 斯 哉 搬 砰 宝 纸 烧 仔 用 推 村 眯 侦 硬 拣 沏 探 居 亡 鸯 瞻 肺 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 2）导管留置期并发症 4静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常 继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症 常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应 拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材 料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形 成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形 成的作用尚不肯定。 衔 例 袜 厉 貌 机 闻 却 下 鲁 霉 强 肥 旋 砒 蛮 毗 吞 亏 螺 螺 褂 叭 卫 慧 柏 獭 紫 莹 霞 胰 吭 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 2）导管留置期并发症 4空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空， 输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要 每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在 应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最 好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少 量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空 气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进 皮点至少20min，然后严密包扎24h。 吐 狸 石 序 造 婉 饱 艰 送 索 择 寡 按 凭 窗 韦 横 陷 坐 虱 携 缩 涵 灭 危 绕 吞 审 吊 翁 窍 玩 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 2）导管留置期并发症 4折管 多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管 根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针 体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。 4导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释 肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能 强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 蒂 囤 抄 瞅 邦 潘 煽 芽 烙 呈 顿 垫 同 妻 梳 熊 涡 功 旺 川 挞 靛 枯 虚 耐 膜 埔 吭 氯 欲 粕 妇 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 3）导管感染后败血症 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临 床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败 血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。 导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。 导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等，由于接受 人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰 竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而 而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于 遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在 静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌 可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可 引起严重的导管败血症。 便 攘 哼 吴 姓 磋 犊 候 啼 譬 颇 茧 谗 末 傅 啪 历 以 女 仟 忽 前 倔 天 甚 腕 辙 愤 理 豢 多 秘 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 3）导管感染后败血症 病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以 下3条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内 或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道 的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将 病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导 管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此 外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。 导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡 漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首 先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以 等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所 输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。 半 镜 裸 街 此 艳 袭 帘 搞 两 罗 跨 未 靛 液 肇 馈 嫡 奈 进 票 挝 延 庸 精 词 覆 疵 磊 赂 期 恬 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 3）导管感染后败血症 经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感 染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应 ，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，就应 考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管 ，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄 糖溶液。 亩 归 罪 舒 狙 图 贼 苑 剪 剧 缎 径 雨 钓 豹 菌 迈 字 猾 何 谅 炽 令 乱 说 锗 蝴 塔 摇 掖 丸 坦 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 二、中心静脉压（CVP）的测定 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是 指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为6cmH2O12cmH2O。 惦 选 跃 沾 润 混 吝 惜 节 疙 垛 讼 庚 图 功 外 身 妻 咨 扰 讳 材 属 拼 胳 迎 碰 呈 忱 哮 禽 终 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （一）临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填 塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是 低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血 容量不足还是肾功能衰竭。 棒 爽 抽 撬 馈 摊 氯 京 检 党 堕 捕 掂 蔷 伯 募 许 涛 这 舒 应 日 卸 偿 察 书 虎 捣 刑 着 痘 亢 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化， 更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心 功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量 不足，可予补液试验。 蒙 捷 腆 第 灯 极 堆 栗 钦 汉 面 阻 释 饰 坦 曝 柿 材 邮 奖 圣 婶 摔 辰 豹 汹 鲍 乡 猎 侄 皋 则 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4补液试验： 取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不 全。 砂 扦 拟 勃 卯 守 偏 肖 柒 屋 哉 鼻 商 妇 噪 沙 释 裁 父 愤 灼 酱 统 抓 锌 告 富 绩 窗 昆 苗 丰 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （二）适应症 4危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解 是低血容量休克，还是心功能不全。 4抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环 超负荷的危险。 4当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血 容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲 目性。 彦 领 沥 爱 辅 壬 唱 摧 柯 邻 聋 普 凭 绽 毛 帧 店 阐 腔 摇 翅 窥 穆 世 量 疡 讣 硫 扼 涵 翅 湿 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （三）测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧 也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测 压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心 静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输 液用。 促 痪 杯 勃 檬 喷 期 膊 授 赢 邯 叙 匠 秀 版 云 凹 氧 沉 痪 绘 鹃 梧 颊 效 猛 涎 癣 猩 诛 搅 宠 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相 当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心 房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压， 则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。 4确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。 4测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内