异常分娩妇女的护理（产力产道胎位）课件

第九章 异常分娩妇女的护理 文献资料资料 l山东省医疗事故鉴定工作办公室统计 l2002年以来受理医疗事故鉴定346例 l产科事故纠纷占60例（17） 异常分娩(abnormal Labor) 异常分娩是指产力、产道、胎 儿及产妇的精神心理因素中的任何一 个或一个以上的因素发生异常，或这 些因素之间不能相互适应而使分娩过 程受阻，俗称难产(dystocia)。 产力 产力异常 产道 骨产道 异常 软产道 异常 胎儿 胎位异常 胎儿发育异常 难产（ Dystocia ） 生理 病 理 VS 异常分娩的分类及其和正常分娩的关系 护理 第一节 产力异常 o产力异常（abnormal uterine action ） 在分娩过程中，子宫收缩 的节律性、对称性和极性不 正常或强度、频率有改变， 称子宫收缩力异常，简称产 力异常。 原发性 协调性（低张性） 乏力 继发性 不协调性（高张性） 急产（无阻力时） 子宫收缩力异常 协调性 病理缩复环（有阻力时） 过强 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性狭窄环 产力异常的分类 一、子宫收缩乏力 1、精神因素 2、子宫因素 3、产道与胎儿 4、内分泌失调 5、药物影响 6、其他 （一）原因 1、协调性子宫收缩乏力 （低张性） 原发性子宫收缩乏力 继发性子宫收缩乏力 2、不协调性子宫收缩乏力（高张性） （二）临床表现 1、协调性子宫收缩乏力 n子宫收缩具有节律性、对称性、极性 n收缩力弱，持续时间短，间歇时间长且不 规律 n子宫体不隆起和变硬，按压宫底可出现凹 陷 n产程延长或停滞 2、不协调性子宫收缩乏力 n子宫收缩极性倒置，频率高，节律不协调 n宫缩时宫底部不强，中段或下段强 n子宫收缩不协调 n产妇觉宫缩强，持续腹痛 n产程长、停滞，电解质紊乱 产程延长 潜伏期延长：潜伏期超过16小时 活跃期延长：活跃期超过8小时 活跃期停滞：活跃期宫口不再扩张达2小时以上 第二产程延长：初产妇第二产程2小时 经产妇1小时 产程延长 第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无 进展 滞产：总产程24小时 胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不下 降达1小时以上 胎头下降延缓：活跃晚期胎头下降速度小于 1cm/小时 异常的宫颈扩张曲线 （1）潜伏期延长 （2）活跃期延长 （3）活跃期停滞 （4）第二产程延长 子宫收缩乏力对母儿的影响有哪些? 对产妇的影响: l体力消耗 l产伤 l产后出血 l产后感染 对胎儿、新生儿 ： l胎儿窘迫 l新生儿窒息 l新生儿死亡 l颅内出血 l产伤 （三）处理原则 1、协调性宫缩乏力：找原因、对因处理 o头盆不称、胎位异常：剖宫产 o无头盆不称、胎位异常 n消除紧张 n注意休息睡眠 n补充营养水分 n促进子宫收缩 2、不协调性宫缩乏力：原则恢复子宫收缩的节律性 和对称性 o镇静剂：哌替啶100mg、吗啡1015mg或地西泮 10mg静脉注射 o无效、胎儿窘迫、头盆不称：剖宫产 o转化为协调性宫缩乏力：按协调性处理 o不协调性禁用缩宫素 （四）护理 1、护理评估 n 病史 n 身心状况 n 协调性子宫收缩乏力：宫缩无力，先露下降和宫 颈口扩张缓慢，产妇焦虑 n 不协调性子宫收缩乏力：产妇持续性腹痛、烦躁 、疲乏无力；胎位触不清、胎心不规律 n 诊断行检查 诊断性检查 体格检查 产程观察 p宫缩 p产程图 p胎心 实验室检查 宫颈评分 重点区别 是否协调 指标标 分 数 0123 宫宫口开大 (cm) 0 123 45 6 颈颈管消退(%)0 3040 5060 7080 100 先露位置 32 1 01 2 宫颈宫颈 硬度 硬中软软 宫宫口位置 后中前 Bishop宫颈成熟评分法 Bishop宫颈成熟评分法 用途：评估人工破膜加强子宫收缩的效果 结果判断：满意为13分 n3分：人工破膜均失败 n46分：成功率50% n79分：成功率80% n9分：均成功 （1）疲乏：与产程延长、体力消耗、水电 解质紊乱有关。 （2）有体液不足的危险：与产程延长、过 度疲乏影响摄入有关。 （3）焦虑：与宫缩乏力、产程长有关。 2、护理诊断（护理问题） 3、预期目标 （1）产妇情绪稳定，安全度过分娩。 （2）产妇体液问题得到纠正，水电解质达到 平衡。 4、护理措施 （1）协调性子宫收缩乏力 p明显头盆不称：做好剖宫产准备 p估计能经阴分娩的 p第一产程的护理 p第二产程的护理 p第三产程的护理 改善全身状况 加强子宫收缩 剖宫产术的准备 n处理后产程无进展 n胎儿宫内窘迫 n产妇体力衰竭 第一产程的护理 改善全身状况 o保证休息 n消除紧张与恐惧 n镇静药物 o补充营养、水分电解质 n鼓励进食 n补液、补钾、补钙 o保证膀胱和直肠空虚状态 n温肥皂水灌肠：初产妇宫口开大不足3cm、胎膜未破 n鼓励排尿、导尿 加强子宫收缩 o适应症：排除头盆不称、胎位异常、骨盆狭窄、胎 儿窘迫，无剖宫产史 o方法 n针刺穴位 n刺激乳头 n人工破膜：宫口扩张3cm，无头盆不称，胎头已 衔接 n静滴缩宫素 适应症：协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心好、 胎位正常、头盆相称者、无胎儿窘迫等。 用法：5%GS500ml+催产素2.55U,摇匀,8滴开始, 根据宫缩调整滴速,不超过40滴/分。 宫缩持续4060秒,间隔24分钟。 专人监护护理：15分钟观察1次宫缩、胎心、血压 脉宫缩过强、血压升高、胎心异常及时处理。 催产素应用护理 慎重 密切观察胎心、宫缩、胎先露下降 阴道助产：产钳/吸引器 做好新生儿抢救的准备 第二产程的护理 预防产后出血：催产素 预防感染 n抗生素：破膜 12h、总产程 24h、阴道助产者 n观察:阴道流血、子宫收缩、生命体征 n产房观察 第三产程的护理 （2）不协调性子宫收缩乏力 o疼痛的护理：说明原因、放松、深呼吸、 按摩 o遵嘱用药：哌替啶 o做剖宫产及新生儿抢救准备:处理后宫缩 仍不协调、胎儿窘迫、头盆不称 (3)心理护理 nDoula分娩：指一个有生育经 验的妇女在产前、产时和产后 给孕产妇持续的生理上的支持 帮助及精神上的安慰鼓励，使 其顺利完成分娩过程 n家庭化分娩环境 导乐陪伴分娩的临床观察效果 内容 导乐组 非导乐组 p 1、产程缩短 o 危地马拉 7.7 h 15.5h 0.01 o美国休斯顿 7.4 h 9.4 h 0.01 o上海第一妇保院 7.2h 9.7h 0.01 o山海三院 7.05h 7.7h 0.01 三、导乐陪伴分娩的临床观察效果 内容 导乐组 非导乐组 p 1、阴道自然分娩 o 危地马拉 o美国休斯顿 55% 12% 0.01 o上海第一妇保院 83.9 % 67.4% 0.01 o山海三院 81.8% 55.6% 0.01 导乐陪伴分娩的临床观察效果 内容 导乐组 非导乐组 p 1、剖宫产率 o 危地马拉 19% 27% 0.05 o美国休斯顿 8% 18% 0.05 o上海第一妇保院 10.3 % 25% 0.01 5、护理评价 （1）产妇在待产和分娩过程中获得支持，满足 了基本需要且舒适度增加。 （2）产妇不存在水、电解质与酸中毒的问题。 （3）母婴安全度过分娩，产后24小时出血量小 于500ml。 第二节 骨产道异常 入口平面(横椭圆形） 中骨盆（纵椭圆形 ） 出口平面（菱形） 骨盆狭窄 o骨盆狭窄：骨盆径线过短或形态异常， 使骨盆腔小于胎先露可通过的限度，阻 碍胎先露下降，影响产程顺利进展。 o骨盆狭窄可一条径线过短，也可多条径 线过短，可一个平面狭窄也可多个平面 狭窄。 一、骨产道异常及临床表现 u骨盆入口平面狭窄 u中骨盆及骨盆出口平面狭窄 u骨盆三个平面狭窄 u畸形骨盆 入口平面 o级（临界性狭窄） n骶耻外径18cm，入口前后径10cm o级（相对性狭窄） n骶耻外径16.5cm 17.5cm n入口前后径8.5cm 9.5cm o（绝对性狭窄） n骶耻外径16.0cm n入口前后径 8cm (一)骨盆入口平面狭窄 骶耻外径 入口平面狭窄分级 入口狭窄的常见骨盆 o单纯扁平骨盆 o佝偻病性扁平骨盆 入口狭窄的临床表现 o影响入盆 o胎膜早破 o胎头入盆不均 o跨耻征阳性 o产程延长 后不均倾 o目的：检查头盆是否相称 o时间： n初产妇：预产期前2周 n经产妇：临产胎头未入盆 o结果判断： n阴性：胎头低于耻骨联合平面 n阳性：胎头高于耻骨联合平面 n可疑：胎头与耻骨联合平面在同一水平 跨耻征检查 骨盆出口平面 （二）中骨盆及出口平面狭窄 o级（临界性狭窄） o坐骨棘间径10cm o坐骨结节间径7.5 o级（相对性狭窄） o坐骨棘间径8.5 9.5cm o坐骨结节间径6.0 7.0cm o（绝对性狭窄） o坐骨棘间径8.0cm o坐骨结节间径 5.5cm 中骨盆平面 中骨盆及出口平面狭窄分级 中骨盆及出口平面狭窄常见骨盆 o漏斗骨盆 n特点： o入口正常、骨盆内聚 o坐骨棘间径小于10cm,坐骨结节 间径小于8cm，耻骨弓角度小于 90，坐骨结节间径和后矢状 径之和小15cm n对分娩的影响：影响内旋转，形 成持续性枕后位及枕横位 漏斗骨盆 持续性枕后位 (三）三个平面狭窄 n均小骨盆：外型属女性骨盆 ，但各个平面的经线较正常 小2cm或更多 n见于体形矮小，匀称的女性 （四）畸形骨盆：骨软 化症骨盆 均小骨盆 骨软化症骨盆 骨盆狭窄对母儿的影响有哪些？ 母体 n入口狭窄：影响衔接 、继发宫缩乏力、病 理缩复环 n中骨盆狭窄：持续性 枕后枕横位；软组织 水肿；胎膜早破、感 染、产后出血 胎儿或新生儿： u胎位异常 u胎儿窘迫 u新生儿窒息 u颅内出血 u新生儿产伤 u感染 u死亡率高 二、处理原则 明确狭窄骨盆的类型和程度，了解胎 儿大小、胎方位、胎心、宫缩强弱、宫口 扩张程度等综合判断、选择合适的分娩方 式。 悬垂腹 （1）病史:骨盆测量、妇科检查记录、 内外科病史 （2）身心状况：妊娠经过、病理妊娠 、心理状态、支持系统 （3）诊断检查：一般检查、产科检查 （ 腹部检查、胎头跨耻征检查、骨盆 测量等）、B超检查等 四、护理 （一）护理评估 （二）护理诊断（护理问题） 1、有感染的危险：与胎膜早破、产程延长、手 术操作有关。 2、有新生儿窒息的危险：与产道异常、产程长 有关。 3、潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘迫。 （三）护理措施 1、产程处理过程的护理 u明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：剖宫产 u轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：试产 u试产时间：24小时 u试产过程中不用镇静、镇痛药物 u少肛门检查、禁忌灌肠 u出现胎儿窘迫、产程无进展应剖宫产 试产的护理 u专人护理，保持良好产力 u注意产程进展 u中骨盆狭窄的处理持续性枕后位、枕横位 n双顶径在坐骨棘下阴道助产、新生儿抢救 n双顶径未达坐骨棘、胎儿窘迫剖宫产 o出口狭窄的处理： 大于15cm：阴道分娩 n出口横径与后矢状径之和 1315cm：阴道助产 小于13cm：剖宫产 2、心理护理 3、预防出血和感染 n宫缩剂和抗生素 n保持外阴清洁 n胎头压迫时间长或出现血尿者留置导尿管812天 4、新生儿护理 第三节 胎位异常 l胎产式 l纵产式 ：头位、臀位 l横产式 l胎方位 l头位: 枕、前囟、额、面先露（颏） l臀位(骶)：单臀、混合臀、单足、双足先露 l横位(肩胛)：肩先露 枕先露 正常 正常 骶先露 一、胎位异常及临床表现 持续性枕后位 o概念：持续性枕后位（persistent posterior position,POPP） n在分娩过程中胎头枕部持续位于母体骨盆后方，与分 娩后期仍然不能转向前方，使分娩发生困难。 o原因： n骨盆异常、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力、头盆不称 o临床表现 n产程延长、肛门坠胀及排便感、过早使用腹压、宫颈 和胎头水肿 一、胎位异常及临床表现 臀先露 o胎位： n骶左前、骶右前、骶左后、骶右后、骶左横、骶右横 o原因： n胎儿在宫内活动范围过大或受限、胎头衔接受阻 o临床表现 n头在宫底部位、宫缩乏力、产程延长 n胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、新生儿产伤 分 类 单纯臀先露 足先露 混合臀先露 一、胎位异常及临床表现 肩先露 o胎方位 n肩左前、肩右前 n肩左后、肩右后 o原因：同臀位 o临床表现 n子宫收缩乏力、胎膜早破、脐带或上肢脱垂、胎儿宫 内窘迫、忽略性横位（嵌顿性肩先露）、病理性缩复 环 嵌顿性肩先露 胎位异常对母儿的影响有哪些？ 母体 l继发性宫缩乏力 l产程延长 l产后出血 l产后感染 l软产道损伤 l生殖道瘘 l宫颈裂伤或子宫破裂 胎儿或新生儿 u胎膜早破、脐带脱垂 u胎儿窘迫 u早产、低体重儿 u新生儿窒息 u产伤 u颅内出血 二、处理原则 o临产前 n胎位异常30周前顺其自然，30周后进行矫正 n矫正失败、提前1周住院 o临产后 n根据产妇和胎儿的具体情况综合分析决定分 娩方式 n原则：对产妇和胎儿的损害最少 三、护理 1、病史：产前检查资料、过去分娩情况、产程进展 2、身心状况 n身体状况：宫缩乏力、产程延长；胎膜早破、脐带脱垂 ；胎心 n心理状况：急躁 3、诊断性检查 （一）护理评估 诊断性检查 （1）腹部检查 （2）肛门检查或阴道检查 （3）B超检查： n估计头盆是否相称 n胎位 n胎儿发育异常 （4）实验室检查 胎手和胎足的鉴别 （二）可能的护理诊断 1、有新生儿窒息的危险：与分娩因素异常 有关 2、恐惧：与难产有关 （三）护理措施 1、妊娠期护理：30周后矫正 o膝胸卧位：2次/日， 15分钟/次，1周复查 o激光照射或艾灸至阴穴 ：1次/日，1520分/次 ，5次1疗程 o外转胎位术：妊娠32 34周 膝胸卧位 外倒转术 第一产程： o潜伏期：注意营养休息、镇静、朝向胎背对侧卧 位、宫缩欠佳用缩宫素。 o活跃期：宫缩