终a1213ckd患者高血压管理ppt课件

南京军区南京总医院肾脏科，国家肾脏疾病临床医学研究中心，全军肾脏 病研究所主任医师，专业技术3级，文职1级；南京大学医学院教授，博士研 究生导师，博士后指导老师国；务院特殊津贴获得者 季大玺教授简介 国家药品监督管理局药品审评专家 中国医院协会血液净化管理分会副主任委员 中国医学装备协会医学装备计量测试分会副主任委员 江苏省医院协会血液净化中心分会主任委员 中国病理生理学会危重病专业委员会常委 中华医学会江苏分会第九届理事 南京肾脏病学会名誉主委 中国透析移植协会常委 担任中国血液净化杂志副主编， 国际移植与血液净化杂志副主 编及肾脏病与透析肾移植杂志等8种杂志编委。先后获国家、教育部 科学技术进步奖及军队科技进步奖10多项。主编连续性血液净化学及 江苏省血液净化中心（室）水处理建设管理规范2部、参编8部，发表 学术论文100余篇，其中SCI收录18余篇，获国家自然科学基金资助及军队 科研基金8项。 二等功一次，三等功二次 CKDCKD患者的血压管理患者的血压管理 季大玺玺 南京军军区南京总总医院 国家肾脏肾脏 疾病临临床医学研究中心 全军肾脏军肾脏 病研究所 最新国内外CKD患病率调查数据 2013美国健康和营营养调查调查 数据1 CKD患病率：22% 1.Peralta CA, et al.J Hypertens. 2013 Jun;31(6):1196-202 2.The Lancet . 2012 ,379(9818) : 815-822 . 最新的美国全国健康营养调查（NHANES）CKD流行病 学研究，纳入1988-1994年和1999-2002年共2819例非 糖尿病的高血压患者； 2012中国CKD患病率调查调查 数据2 CKD患病率：10.8% 患病率10.8% 患病人数约为 11950万 CKD定义：GFR160 10 8 6 4 2 0 蛋白尿1g/d 蛋白尿1g/d 检索MEDLINE数据库中1977年-1999年的研究，对22610例CKD患者评估血压、蛋白尿排泄与 慢性肾病进展的关系，平均随访时间 2.2年 血压压越高，肾肾病进进展风险风险 越高，尤其是蛋白尿排泄1g/d的CKD患者 ESRD*或DSC*相对风险 *ESRD：终末期肾病 *DSC：血肌酐浓 度加 倍 随着血压升高,ESRD发生风险显著提高 Masahiko Tozawa, et al. Hypertension 2003;41;1341-1345. 重度高血压 中度高血压 轻度高血压 正常范围的高限 正常血压 最佳血压 男性 （n=46881） 0.1 0.2 1.0 2.0 10 相对风险 女性 （n=51878） 0.1 0.2 1.0 2.0 10 相对风险 终末期肾病：ESRD SBP每提高10 mmHg，男性和女性的ESRD风险 提高29%和34%， P300mg/g 一项前瞻性队列研究纳入920985例受 试者，中位随访35个月，旨在研究 GFR下降、尿蛋白和不良临床结局之 间的关系 急性心肌梗死发生率 ESRD发生率 ACR:尿白蛋白肌酐比 21 2014年荟萃分析显示，若能早期降低蛋白尿水平， 可显著降低肾病进展和死亡风险达26% 早期的尿蛋白下降与 临床结局风险的降低 有关。蛋白尿每下降 50%，血肌酐翻倍、 进展至ESRD或死亡 终点风险显著降低 26%。 （HR=0.74,95%CI： 0.67-.082） Inker LA, et al. Am J Kidney Dis. 2014 Jul;64(1):74-85. 灰色：研究超过一种干预；黑色：RASI vs 安慰剂； 红色：RASI vs CCB；绿色：强化血压；紫红色：免疫抑制疗法 BMJ. 2013 Oct 3;347:f5680. 血压降低 可使CKD患者心血管事件发生风险降低 l收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险降低 l共纳入26个研究的152290例参与者，其中30295为慢性肾病患者，meta-回归分析结果 显示，eGFR60和eGFR300mg/24小时的糖尿病或非糖尿病 患者推荐ACEI/ARB治疗 1 B 2013 ESH/ESC 高血压指南3 RAS抑制剂可较其他降压药物更有效降低白蛋白尿，推荐 用于对伴微量白蛋白尿或明显蛋白尿的高血压患者 降压达标常需联合治疗，推荐RAS抑制剂与其他降压药物 的联合方案 I A 小结 CKD患者同时具有心肾病变，RAAS抑制剂具有独特的心肾 保护作用 ACEI因其良好的作用机制和翔实的临床证据，得到多个指南 的首要推荐 系列研究证实ACEI具有心、肾保护机制，减少微量白蛋白尿 ，降低心血管事件风险 CKDCKD患者降压治疗中，患者降压治疗中，CCBCCB地地 位逐渐提升位逐渐提升? ? ESC指南： 高血压合并慢性肾脏病（CKD）降压方案 Mancia G et al. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 血压目标值更低 伴蛋白尿时，RAAS抑制 剂首选 血压难以控制，常需联合治疗； 建议RAS抑制剂与其他降压药联合应用； 不建议两种RAS抑制剂联合使用； 不建议CKD患者使用醛固酮拮抗剂，尤其是与 RAS抑制剂联用； 二氢吡啶类CCB联合RAAS抑制剂是推荐的优选 联合方案之一。 CCB：钙拮抗剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；RAS：肾素-血管紧张素系统 MON-SL-0077-150528-160528 CCB类药物之间具有差异 Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353. Kidney Int Suppl. 2012 ;2(5):337-414. 通常的观点 CCB主要扩张入球小动脉肾小球毛细血 管压力对肾小球产生不利影响 新证据(2007年发表) 不同CCB对出、入球小动脉的作用不同，取 决于CCB作用的Ca2+通道亚型 KDIGO，改善全球肾脏病预后组织 “不同不同CCBCCB差别很大。差别很大。CKD患者使用CCB进行 降压治疗时，需要考虑到CCB的异质性、患者 的并发症以及用药情况。” 循证证据指南推荐 2012年KDIGO慢性肾 脏病患者血压管理指南 CCB：钙拮抗剂；CKD：慢性肾脏病 MON-SL-0077-150528-160528 KDIGO 2012指南： 阻滞T通道的CCB具有肾脏保护优势 CON-SL-0009-150416-160416 Kidney Int Suppl. 2012 ;2(5):337-414. MON-SL-0077-150528-160528 L型钙通道为主的CCB： 主要扩张入球小动脉 L/T型钙通道为主的CCB： 同时扩张出、入球小动脉 RAS抑制剂： 扩张出球小动脉入球小动脉 不同CCB和RAS抑制剂 对肾小球出/入球小动脉的作用 Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100 342-353; Schoolwerth, A.C., et al., Circulation, 2001. 104(16): p. 1985-91. L型CCBL/T型CCBRAS抑制剂 肾小球血管扩张作用AFF EFFAFF EFFAFF EFF 肾小球毛细血管内压 上升或下降（取决于全身降压 作用的幅度） 下降下降 肾脏保护作用-或+ CCB：钙拮抗剂；RAS：肾素-血管紧张素系统； AFF：入球小动脉； EFF：出球小动脉 MON-SL-0077-150528-160528 中国高血压指南2010 CCB在CKD高血压中应 用专家共识2006 CCB是联合用药治疗慢性 肾脏病合并高血压最常用 的选择之一 高血压合并CKD患者，如不 能达标可加用长效CCB。 若肾功能显著受损如血肌酐水 平3mg/dl，或肾小球滤过率 30ml/min或有大量蛋白尿， 此时应首选二氢吡啶类CCB 对于慢性肾脏病、糖尿病肾 病和蛋白尿为主的高血压患 者，可优先考虑DHB-CCB 联合应用ARB或ACEI 中国指南变迁: CKD患者降压治疗中，CCB地位逐渐提升 - CCB多学科应用 专家共识2014 关注蛋白尿水平，RAAS抑制剂独占鳌头 同时关注降压达标 推荐RAAS抑制剂剂+CCB的联联合降压压方案 纵观纵观 指南，不难发现难发现 CKD高血压压治疗疗的趋势趋势 CKD与高血压互为因果 BP control is fundamental to the care of patients with CKD and is relevant at all stages of CKD regardless of the underlying cause1. 血压控制是CKD患者临床治疗的基础；无论潜在病因是什么， 对各期CKD患者，控制血压都具有重要意义 高血压 CKD 加速 加重 引起 恶化 互为因果，恶性循环2 1,Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 337414. 2,Middleton JP, et al. Kidney Int. 2010 May;77(9):753-5. 自主神经失调 钠潴留 肾硬化 内皮功能障碍 失去动脉顺应性 高尿酸血症 透析高血压的治疗透析高血压的治疗: :以达标为前以达标为前 提的综合干预提的综合干预? ? 透析液成分调整，透 析时间调整，透析次 数调整 生活方式干预：限盐 ，限液体摄入，戒烟 ，运动，维持正常体 重 透析高血压的治疗:以达标为前提的综合干预 降压达标 中国血液净化.2007;6(1): 5-7 不激活交感 不被透析清除 小结 CKD患者的高血压通常需要联合治疗， CCB+RAAS阻断剂是多个指南推荐的，适合CKD 患者的降压方案 CKD患者降压治疗中，CCB地位逐渐提升 透析高血压的治疗:以达标为前提的综合干预 总结 l中国CKD患病率为10.8%。CKD患者高血压发病率67.3%，血压 140/90mmHg的CKD患者比例仅为