快速康复外科新理念与我们的实践（会议资料）图文课件

快速康复外科快速康复外科 -新理念与我们的实践新理念与我们的实践 南京军区南京总医院南京军区南京总医院 全军普通外科研究所全军普通外科研究所 李幼生 李幼生 结直肠癌手术住院时间变迁结直肠癌手术住院时间变迁 影响术后病恢复的因素影响术后病恢复的因素 疼痛 应邀反应/器官功能不全 恶心、呕吐、术后肠梗阻 低氧血症、睡眠障碍 疲劳 固定、饥饿 引流/鼻胃管、限制活动 手术 延迟恢复 新技术的发展促进外科的革命新技术的发展促进外科的革命 止痛新方法 减轻手术应邀 微创技术广泛应用 代谢与营养支持 合理的抗生素 新的诊断技术 阻断或减少应激 减少术后并发症 缩短住院时间 加速病人康复 pFast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6 Fast Track SurgeryFast Track Surgery A new method of application of preexisting procedures in pre-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a multi -disciplinary way in order to obtain a rapid recovery after operation. 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复 pFast-track surgery pFast-track rehabilitation pOptimized surgery penhanced recovery after surgery: ERAS penhanced-recovery programmes pmultimodal rehabilitation program p中文： p加速康复外科治疗 FTSFTS临床应用现状临床应用现状 术后住院时间 结肠切除24天 乳腺部分切除1天 胆囊切除 胃底折叠术 80% day surg. 90% day surg. 髋关节置换34天 前列腺切除12天 肺叶切除12天 始自心脏手术 已在许多择期手术中取得成功 其中以结肠切除手术最为成功 快速康复外科的主要措施 n术前： n风险评估 n术前告知 n器官功能调整至最佳 n戒烟酒 n不彻夜禁食，术前10h流质 饮食，2 h口服葡萄糖水 n不肠道准备 n术中： n使用胸段硬膜外麻醉 n术中保温 n控制性输液 n微创技术应用 n术后： n继续液体治疗 n留置硬膜外导管止痛， 少用鸦片类镇痛药 n不常规留置鼻胃管减压 n术后不放置或早期拔除 腹腔引流管及导尿管 n早期饮水与进食及下床 活动 n每日制定治疗与护理计 划，明确出院标准 营养不良对营养不良对FTSFTS的影响的影响 nnutritional risk score (NRS) nNRS =3，术后并发症明显增加，应自FTS 中剔除 Hbner M, et al.Dig Surg 2010 术前术前“ “常规常规” ” n n 术前术前1212小时禁食禁水小时禁食禁水 糖耐量受损糖耐量受损 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 生理损伤和应激状态生理损伤和应激状态 过早禁食禁水过早禁食禁水 加重低血糖加重低血糖 增加术中增加术中 术后补液术后补液 新理念新理念 n术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口 服或静注10%糖类液体200400ml p不增加术中反流、误吸及术后并发症 p减轻术后胰岛素敏感性下降 p减轻手术带来的应激反应 Mechanical bowel preparation p术前肠道准备已有百年的历史 p通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术 并发症和死亡率 pOne of the most important factors within the control of the surgeon, that affect the outcome of a colonic operation, is the degree of emptiness of the bowels Chung, 1979 术前术前“ “常规常规” ” 结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备 提倡避免严格的机械性肠道准备 增加术中术后补液量 增加术后腹腔感染 增加术后吻合口瘘 机械性 肠道准备 病人不适 肠道菌群易位 电解质失衡 酸碱失衡 丢失液体过多 吻合口瘘 6.2% vs 3.2% p=0.003 死亡率 1% vs 0.6% P0.05 腹膜炎 5.7% vs 2.5% p=0.05 再手术率 4.0% vs 2.2% P0.05 2006 切口感染 7.4% vs 5.4% p=0.07 腹腔外感染并 发症 8.3% vs 9.4% P0.05 腹腔外非感染 并发症 16.8% vs 16.1% P0.05 手术部位感染 9.8% vs 8.3% P0.05 n结论 n机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻 合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部 并发症发生率 n不常规推荐术前肠道准备 Prophylactic antibiotics p静脉应用抗生素应在皮肤切开前30min给予 p保证手术时组织中药物浓度保持在高峰 p多数手术单次剂量，手术较长（3h）时补 加一个剂量 p术后应用二个剂量的抗生素 Optimization of AnesthesiaOptimization of Anesthesia 麻醉药物选择：麻醉药物选择： pp起效快、作用短的挥发性麻醉剂（起效快、作用短的挥发性麻醉剂（地氟烷 、七氟醚） p芬太尼 p肌松剂 麻醉方法选择麻醉方法选择 区域麻醉技术（周围神经阻断、区域麻醉技术（周围神经阻断、硬膜外止痛法），）， 术后继续应用术后继续应用24 -72h24 -72h 优点：优点： 改善肺功能 改善肺功能 减少心血管需求 减少心血管需求 减少肠梗阻 减少肠梗阻 更好的止痛 更好的止痛 减少内分泌与代谢对手术创伤的反映 减少内分泌与代谢对手术创伤的反映 联合硬膜外麻醉联合硬膜外麻醉+ +术后止痛术后止痛 区域麻醉区域麻醉/ /止痛降低术后并发症止痛降低术后并发症 并发症降低（与全麻比较） 肺部感染 30% 呼吸抑制 40% 肺栓塞 50% 心肌梗塞 30% 其他栓塞并发症 40% 肠梗阻 2 Days 失血及需要输血 2030% 肾衰 30% 脑部并发症 No effect 其他感染并发症 No effect 硬膜外麻醉对肠运动功能的影响硬膜外麻醉对肠运动功能的影响 pp结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较 pp术后硬膜外麻醉（布比卡因术后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%0.25%，吗啡，吗啡 0.05ng/ml0.05ng/ml），），4ml/h4ml/h pp不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床 活动活动 pp西沙比利，西沙比利，20mg, magnesia,1g20mg, magnesia,1g，次，次/12h/12h ppDTPADTPA测定肠运动功能测定肠运动功能 48h48h粪便中排泄显影剂分别是粪便中排泄显影剂分别是57%(57%(对照组对照组) )、 53%(53%(实验组实验组) ) 术后镇痛对疼痛与代谢的影响 分组组术术后第1天术术后第2-4天术术后第5-7天 A凯纷凯纷 100mg+曲马马多 0.1mg 帕瑞昔布40mg iv bid 无 B凯纷凯纷 100mg+曲马马多 0.1mg 帕瑞昔布40mg iv bid 塞来昔布 0.2mg po bid C凯纷凯纷 100mg+曲马马多 0.1mg 曲马马多0.1mg无 D凯纷凯纷 100mg+曲马马多 0.1mg 曲马马多0.1mg塞来昔布 0.2mg po bid 镇痛方案 术中体温维护的重要性术中体温维护的重要性 n n 低温对机体的影响低温对机体的影响 环境温度过低 保温措施不当 手术时间2h 内脏或伤口暴露 大量输入低温液体或血液 失血和休克导致组 织灌注不足和产热不足 低体温低体温 p刺激肾上腺激素和儿茶 酚胺类物质的释放 p促进机体产生能量以产热 p加剧氧消耗和机体缺氧 p刺激周围血管收缩,增加 循环阻力,造成组织缺氧 p影响凝血机制,导致凝血 功能障碍 p诱发心律失常 p切口感染 术中体温的维护术中体温的维护 pp复温时增加机体的应邀复温时增加机体的应邀 pp影响机体凝血和白细胞功能影响机体凝血和白细胞功能 （每降低 （每降低1 1C，功能下降10%） p心律失常（室性心动过速、颤房） pp伤口感染率增加伤口感染率增加2-32-3倍倍 低温病人 p需要手术处理比例增加 p损伤控制性剖腹术比例增加 p血液制品、VIIa 因子使用量增加 p死亡率增加 预防低温能够提高手术病人生存率 致死三角致死三角 45 创伤病人数 = 382 术中保温 陈陈*, ,女，女，4242岁，成人巨结岁，成人巨结 肠伴便秘，二年前行剖腹肠伴便秘，二年前行剖腹 探查。探查。 pp手术方式：改良手术方式：改良Duhamel,Duhamel,小肠粘连松解小肠粘连松解 pp手术时间：手术时间：3h40min3h40min pp术中输液：术中输液： 林格液： 林格液：1000ml1000ml代代 血浆（万文）： 血浆（万文）：1500ml1500ml 血液制品： 血液制品：2000ml2000ml 抗生素： 抗生素：200ml200ml 其他： 其他：10ml10ml 合计： 合计：4700ml4700ml 体温及酸碱变化体温及酸碱变化 5h后 体温37.5 42 pH值正常 腹腔出血停止 处理： 加温（42 ） 碳酸氢钠：200ml 手术结束时：手术结束时： 体温：体温：32.8 32.8 pH:7.32,BE-18mmol/L 腹腔引流管引流血性液体 To preserve To preserve intraoperativeintraoperative normothermianormothermia p复温时增加机体的应邀 p影响机体凝血和白细胞功能 p心律失常（室性心动过速、颤房） p伤口感染率增加2-3倍 保持术中及术后早期体温的优点：保持术中及术后早期体温的优点： -减少伤口感染减少伤口感染 -降低术中输血量降低术中输血量 -术后死于心脏并发症减少术后死于心脏并发症减少 -降低分解代谢降低分解代谢 Prevention Prevention perioperativeperioperative hypothermia hypothermia p减少再分布 p皮肤保温 pp液体加温及气道加热液体加温及气道加热 加入图片 Minimizing Redistribution p预加温（Pre-Warming ） pp药物药物 心痛定 术前12h口服20mg 麻醉后1h中心体温降低 1.7 麻醉后1h中心体温降低 0.8 Cutaneous Warming 皮肤丢失热量占90% 被动绝缘（Passive Insulation） 主动皮肤加温（Active Cutaneous Heating） 循环水加温（Circulating-water） Forced-air Electric blankets ) Radiant heating Hot-water bottles Fluid Warming and Airway HeatingFluid Warming and Airway Heating Fluid WarmingFluid Warming Airway Heating and HumidificationAirway Heating and Humidification 室温室温1L1L晶体，使体温降低晶体，使体温降低0.25C 0.25C 理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度， 优于皮肤加温优于皮肤加温 Nasogastric Intubation EBM 首次 排便 首次进 流质 术后并发症 EENEEN是时尚还是证据是时尚还是证据 n1980s开始尝试EEN n1992年首次临床证实EEN是安全的 n “Starving the gut” is no longer a standard of practice in the critically ill or injured patient, or even in disease states such as pancreatitis nEEN成为一种时尚 传统治疗： 肠道休息 鼻胃管减压 问题： 延缓胃肠道恢复至正常功能 延长住院时间 没有减少感染及吻合口裂开并发症 FSTFST营养管理营养管理 EEN n麻醉前3-4hrs 清流 n病人清醒后给予液体 或食物 n术后无需NGT n其他促进FST的方法 n早期活动 n非鸦片类药物 n微创外科 理由 n内脏分泌与吸收 7L 液体 /d与饮食无关 ，所以禁食 预防吻合口瘘是基于错误 的假说 n众多已有营养不良的患者 术后并发症增加 n新的麻醉剂使恶心/呕吐不 再是一个重要问题 n部分研究证实EEN能够降 低机体对手术与创伤的应 激反应 术后早期肠内营养的优点术后早期肠内营养的优点 减少并发症 吻合口裂开 伤口感染 肺炎 腹腔脓肿 抑制肌肉丢失和疲劳 缩短住院时间 降低死亡率 EENEEN与传统术后管理比较与传统术后管理比较 OslandOsland E, et al JPEN 2011 E, et al JPEN 2011 nEEN定义：术后24h开始口服或经NG、NJ 管给予EN n传统管理：肠蠕动恢复后进食 n免疫EN不包括在内 并发症（恶心呕吐除外）并发症（恶心呕吐除外） 死亡率死亡率 吻合口裂开吻合口裂开 NGNG再插入再插入 结论结论 n n GIGI手术后早期肠内管饲是安全的，应手术后早期肠内管饲是安全的，应 成为标准的临床营养支持管理一部分成为标准的临床营养支持管理一部分 GIGI肿瘤患者术后早期肠内营养肿瘤患者术后早期肠内营养 与早期静脉化疗与早期静脉化疗 -我们的实践我们的实践 目标量 实际量 n术后24h:自肠造口滴NS或GS，20ml/h 200ml n术后48h:自肠造口滴肠内营养，20ml/h 200ml n术后72h:自肠造口滴肠内营养 500ml nPOD4以后 1500ml nPOD7:静脉化疗 结果结果 n胃癌、结肠癌106例： n化疗时间：80.2（7-12）d n结果： 所有患者均完成首次化疗 并发症：2例切口裂开，无吻合口瘘 为了快速康复不能牺牲治疗为代价为了快速康复不能牺牲治疗为代价 n男，13岁 n2010-05-14因卡车碾压腹部致“创伤性休克、腹 部开放伤、腹壁大面积缺损”入X医附院急诊行“ 剖腹探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓 术、左髂外静脉人工血管置换术” n05-17急诊行“左大腿清创，左小腿筋膜减压术 n05-23出现左髂外动脉破裂出血，考虑血栓，予以 床边行“左髂外动脉取栓术+人工血管置换术” n2010-06-1转入我科 何为早期肠内营养 12h/24h/48h/? Perioperative fluid balance 非限制性术中及术后液体疗法，液体超出2-3L： 并发症增加 心脏并发症增加 肺炎及呼吸衰竭 尿潴留 肠功能恢复缓慢，肠梗阻 组织氧合减少，影响伤口/吻合口愈合 凝血功能增加 限制性液体治疗在结直肠手术中的应用 限制性液体治疗在结直肠手术中的应用 n病人总数141例，随机、双盲对照研究 n限制输液 vs 常规输液 n术中限制液量 硬膜外麻醉无液体负荷 没有第三间隙丢失液的标准替代物 失血替代物-HES 1:1 n术后引流失液量可以用HES n术后根据体重计算补液量 n术后优先考虑经口补液 Brandstrup B, et al: Ann Surg, 2003 结直肠手术限制性液体治疗结直肠手术限制性液体治疗 升 补充液体 经口补充液体 静脉补充 0.9%的盐水 静脉补充 5%葡萄糖 静脉补充 HAES 6% 静脉补充其他或 非特异性液体 术后期Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 6 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0 R SR SR SR S R SR SR S * * R = 限量组 S = 标准组 生理盐水 公斤 体重变化情况 术后 Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 6 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0 R SR SR SR S R SR SR S * * * * * * R = 限量组 S = 标准组 限制性液体治疗限制性液体治疗 静脉补液和体重增加的相关并发症 n=51n=48n=42 n=40n=52n=43 并发症发生率（ %） 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 5.5 L2.5 kg n=40n=52n=43 输入液体量增加体重 限制性液体治疗限制性液体治疗 Goal-directed fluid therapyGoal-directed fluid therapy n用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） n通常为1500-2000 ml n含营养液 n含给药液体 n用胶体液补充血浆容量的丢失 n关注动态的容量变化过程 n小量均分滴注