心源性脑卒中的分ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 心源性脑卒中的风险评估 l连云港市第二人民医院神经内科 l姜建东 l2015，11. 20 一 心源性脑卒中的现状 （一） 心源性脑卒中的发生率 （一） 心源性脑卒中的发生率 1.临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个 卒中病人的20%； 2.目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的 患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这 一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒 中。 所以，心源性卒中应该占所有卒中的1/3多 。 （二）房颤（AF）的患病率高 l据估计，罹患AF的患者人数如下: l欧洲: 600万 2 l美国: 510万 3 l40岁及以上人群中，有将近四分之一的人会发生 AF (男性：26%，女性 23% )4 1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354 27:19792030; 2.Cam AJ et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2010;(31):2369-2429 3. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:11925; 4. Lloyd-Jones DM et al. Circulation 2004;110:1042-653 5 中国房颤调查现状 我国一项涵盖13省份14个民族的调查 （29079例，30-85岁） AF患病率：0.77% 患病人数800万 发病率随年龄增长而增加 男：女=0.9%：0.7% （P=0.013） -JACC,2008，52，(10):865-8 （五）AF可导致高昂的医疗费用 l在美国，AF每年总医疗费用 估计达66.5亿美元 (2001) l医疗资源的使用包括: l350 000次住院 l276 000次急诊就医 l234 000次门诊就医 l医疗费用中的大部分源于住 院治疗产生的直接和间接支 出 9 Coyne KS et al. Value Health 2006;9:34856 住院直接支出 住院间接支出 药物 门诊 23% 44% 29% 4% （六）中国房颤患者抗凝治疗率和 控制率非常低 Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16. 薛玉梅等，中国实用内科杂志.2003;23(4):216-8. 1650例房颤住院患者(n=1095华法林治疗患者) 10 （七 ）房颤相关的卒中预防效果较好 l2/3由房颤引发的卒中可以 通过适当的抗凝治疗如维生 素K拮抗剂（VKA)进行预防 (INR 2-3)1 l对于具有一个以上中度危险 因子的患者建议使用VKA抗 凝治疗2 l一项汇总29项试验， 28,044名患者的荟萃分析 显示调整剂量的华法林能减 少缺血性卒中、降低全因死 亡率1 缺血性卒中 全因死亡 67%26% 1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906 11 二 心源性脑卒中的临床特点 （一）2010年欧洲超声心动图指南提出了7 条提示心源性卒中的临床和影像发现： l 1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史 、严重首次卒中的房颤患者； l 2、年长严重卒中（NIHSS10；年龄70岁 ）； l 3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前 后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同 年龄的梗死灶）； l 二 心源性脑卒中的临床特点 l4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾 脏的楔形梗死、Osler splits、Blue toe- syndrome）； l 5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮 层下大灶豆纹动脉区梗死； l 6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严 重狭窄）； l 7、闭塞大血管快速再通（反复神经超 声评价）。 二 心源性脑卒中的临床特点 （二）STAF评分 l1.年龄（62岁：2分） l2.基础NIHSS（8：1分） l3.左房扩大（超过35mm：2分） l4.血管原因（找不到血管狭窄：3分） l总分为8分。如果患者得分超过5分，90% 的可能是心脏来源而不是血管来源；如果 低于5分，那么90%的可能是来自血管来源 。 二 心源性脑卒中的临床特点 二 心源性脑卒中的临床特点 （三）LADS评分 二 心源性脑卒中的临床特点 lLADS评分，两种评分内容实际上差不太多 ，主要依据是左心房内径、年龄、诊断和 既往吸烟年限，总分越高心源性卒中的可 能性越大。 l用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临 床医生应对患者心脏做全面的评估，包括 心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评 估（经胸/食道超声心动图等）。 三 心源性脑卒中的病因 l（一）房颤：第一位！ l（二）其它心脏疾病： l 二尖瓣狭窄 l 人工瓣膜置换术后 l 过去的4周内心梗 l 左心附壁血栓 l 左心室壁瘤 l 三 心源性卒中的病因 l 病窦综合征 l 扩张性心肌病 l 射血分数65岁岁）1 D药药物或嗜酒（各1分）1或2 总计总计9分 积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查 -ESC guideline 2010 2014AHA/ASA卒中二级预防 对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建 议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以 明确是否存在房颤。 对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华 法林、阿哌沙班（ARISTOTLE研究）与达比加群（RE-LY试验 ）均可用于预防卒中复发。 非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班（ROCKET-AF研究）预 防卒中复发是合理的。 伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA 患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 2014年柳叶刀杂志发表的一篇非常引 人关注的文章。 题目为原因不明的栓塞性卒中（ESUS） 特殊的隐匿性卒中 Lancet Neurol 2014 Apr;13(4):429-38。 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 l隐匿性卒中国际工作组提出了原因不明的 栓塞性卒中这一新概念；工作组认为， ESUS患者栓塞有可能来自心脏，有可能需 要抗栓治疗或新型抗凝剂（NOAC）。 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 l缺血性卒中是一个多病因综合征，尽管我 们应用标准的临床检查，还有25%原因不 明，称为原因不明性卒中隐源性卒中 隐匿性卒中。 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 l标准卒中诊断流程： l（1）合适的脑影像（MRI或重复CT）； l（2）脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管 造影）； l（3）12导心电图和远程心电图； l（4）使用发泡剂的经胸超声心动图； l（5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和 HgA1C。 l在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断 为原因不明的卒中或隐匿性卒中。 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 l如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检 查： l（1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性 ； l（2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形； l（3）主动脉影像：主动脉源性； l（4）长程心电监测：阵发性房颤； l（5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常 。 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 l隐匿性卒中的可能病因： l1.无症状的房颤或快速心律失常 l2.心脏卵圆孔未闭 l3.主动脉弓的动脉粥样硬化 l4.肿瘤相关性卒中 l5.基因或免疫疾病 l6.其它不明原因 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 l按照试验设计，在过去几个月发生栓塞性 隐匿性卒中患者，一半人使用指南中推荐 的阿司匹林（100mg），一半人使用达比 加群，用量一般为150mg或110mg bid，每 组3000例患者。 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 l第二个公司是拜耳公司。加拿大人群健康 研究院（RHRI）的Robert Hart博士也将启 动一个以拜耳公司利伐沙班为主的研究， 以证实利伐沙班能不能用于治疗原因不明 的栓塞性卒中患者，这一研究也在2014年 刚刚启动。按照Robert Hart博士的设计， 今年4月份签署书面同意，利伐沙班用于这 个研究的方案预计在8月份达成。我国参加 了该项研究。 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 l这2项研究在全球启动之后，就意味着我们 神经科的卒中病因诊断将会增加一个新词 原因不明的栓塞性卒中（ESUS）