临床医学小儿发热课件

小儿发热 邢燕 发热的定义和分度 n体温正常范围(部位时间年龄） ：腋下35.7 37 ；口腔舌下3637.3；肛温36.3 37.6 n低热：37.1、37.4、37.738(腋下、口 腔舌下、肛温温度） n中度发热：3839 n高热： 3941 n超高热：41 n发热待查：体温37.5 ，反复持续2周以 上 发热的病理生理 n调定点学说-内外毒素、荚膜多糖、病毒体、抗 原抗体复合物、炎症因子反应结果及破坏的组织 等发热激活物-中性粒、嗜酸粒、单核吞噬细胞 产生释放内生致热原-下丘脑合成释放PGE、Na + /Ca2+、cAMP 、NO等正调节介质及精氨酸加 压素、黑素细胞刺激素、脂皮质蛋白-1等负调节 介质-正负调节介质共同作用决定调定点上移水 平及发热幅度和时程-调定点上移-负调节介质 限制体温过高 n体温调节障碍、散热障碍、产热异常等-调定点 未变，体温调节机构先天失常。-过热 n生理性体温升高-剧烈运动、月经前、心理性应 激。 发热的类型 n稽留热：高热持续39数天或数周（伤寒、大叶性肺炎 ） n弛张热：高热在24小时内波动2（败血症、肺炎、JRA 、感染性心内膜炎、风湿热、恶组） n双峰热：高热曲线24小时内形成双峰（黑热病、疟疾） n间歇热：体温突然上升达39数小时又迅速下降至正常， 间隔1-3天发作。（疟疾、急性肾盂肾炎等局灶化脓性感染 ） n波状热：布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎等 n回归热：高热和无热期各持续若干天（霍奇金病、周期热 鼠咬热） n双相热：第一次发热退热后又发热持续数天后退热（脊灰 ） n不规则发热：流感、支气管肺炎、败血症、渗出性胸膜炎 、结核、恶性疟疾、风湿热 发热的病因与分类 n感染 细菌感染（结核伤寒、猩红热、败血症、菌痢、化脓性脑 膜炎、感染性心内膜炎、局部脓肿、蜂窝组织炎） 病毒感染（水痘、麻疹、流腮、脊灰、病毒肝炎、狂犬病 、流行性出血热、TORCH、EBV、肠道病毒等） 其他（螺旋体、立克次体、真菌、寄生虫、疟疾） 发热的病因与分类 n非感染 结缔组织病(川崎病、风湿热、类风湿全身型、SLE、皮 肌炎、结节性多动脉炎） 无菌性坏死组织吸收（急性溶血、白血病、淋巴瘤、恶 组、急性胰腺炎、脏器出血、栓塞、烧伤、严重创伤、大 手术术后） 生物制品（血液制品、疫苗、药物热） 肌肉运动过强（剧烈运动、癫痫大发作、恶性高热） 内分泌疾病（甲亢） 散热障碍（脱水热、皮肤病、心衰、汗腺缺乏、外胚叶 发育不良、中暑等中枢性发热） 周期性发热 伪装热 n小于3岁：感染性疾病（52%），先天性疾 病（15%），恶性肿瘤（9%） n3-7岁：感染性疾病（60%），结缔组织病 （15%），恶性肿瘤（6%） n大于7岁：感染性疾病（67%），结缔组织 病（15%），恶性肿瘤（3.3%） 小儿发热的诊断 n急缓、诱因、热度、热型、持续时间 n伴随症状（头痛、咳嗽、腹泻、腹痛、尿 痛、贫血、黄疸、肝脾肿大、皮疹、关节 痛及消瘦等） n病史（传染病、动物接触、手术外伤用药 史） 小儿发热的诊断 n体征（营养、意识、皮疹、淋巴结、五官 、心肺、腹痛包块、肝脾、肾区叩痛、脑 膜刺激征） 小儿发热的鉴别诊断 n是否真性发热及发热特点和伴随症状体征 n病史（起病年龄、急缓、治疗反应、接触 史、有关既往史） 小儿发热的鉴别诊断 n实验室：（急诊或病房值班接诊时检查） 血常规-WBC、N核左移：严重细菌感染； 嗜酸细胞：寄生虫和过敏性及真菌感染； 异型淋巴、单核淋巴细胞：EB病毒感染； 贫血及幼稚原始细胞：白血病。 尿常规-尿蛋白阳性：热性蛋白尿和肾炎； 尿脓细胞白细胞管型：泌感。 大便常规-虫卵：寄生虫病； 脓血细胞：感染性腹泻； 便潜血阳性：消化道出血。 电解质肝肾功血糖 涂片镜检；血尿便痰咽拭子培养； 抗体-ASO/CRP/肥达/MP抗体/HP抗体/病毒抗体；PCR ESR、PPD；自身抗体；免疫功能；内分泌（T，尿儿茶酚胺） 近一半可确诊。 影像学； 十二指肠引流； 骨髓、胸水、脑脊液、活组织检查。 诊断性治疗：结核（至少三周）；STILL。病理解剖。 FUO10%病因未明，其中13-22.5%病死。 急诊发热伴随症状 n畏寒、寒战、出汗、盗汗 n食欲减退 n全身不适、疲乏 n头痛、肌肉疼痛、肌肉痉挛 n易怒、意识状态改变 急诊发热体格检查要点 n生命体征：体温（最好肛温）、呼吸、脉搏、血 压； n意识精神反应； n皮肤四肢：皮温、出汗、肌肉震颤、瘀点瘀斑、 淋巴结； n头颅五官：外伤、瞳孔 n颈部：甲状腺、脑膜刺激征 n肺部：呼吸音、啰音、胸膜摩擦音 n心脏：心率、奔马律、心脏杂音 n腹部：腹肌、腹胀、压痛、肠鸣音、肛门指检 n脑征 急诊发热病史问诊要点 n热型、伴随症状 n发热时周围环境温度及湿度 n服药史（引起发热的药物：青霉素等内酰 胺类抗生素、磺胺、抗结核、抗肿瘤药； 卡马西平、苯妥英钠；硝苯地平、甲基多 巴、肼屈嗪等降压药；非甾体抗炎药；可 卡因、安非他明中枢兴奋剂、麻醉肌松药 物家族恶性高热史。） n系统疾病史 急诊或首诊医师病因分析重点 尽可能明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患： 1、非感染性急症：脑血管意外、头部创伤、肿瘤突然肿 大出血等外科性疾病。 2、传染病 3、急性感染性疾病（败血症、脑膜炎、脑炎等）： （1）急性起病，伴或不伴寒战 （2）全身不适，伴肌痛、关节痛 （3）感染器官系统表现：如咳嗽、咳痰、腹泻、尿频、 头痛 （4）急性淋巴结或脾脏肿大 （5）血象：WBC10000/mm3或4000/mm3 急诊或首诊医师病因分析重点 4、药物热： （1）任何药物均可产生药物热 （2）发热开始于药物治疗7-10天 （3）停药后24-72小时缓解 （4）部分患者出现皮疹和嗜酸细胞增多 （5）常见药物：青霉素等内酰胺类抗生素、磺胺 、抗结核、抗肿瘤药；卡马西平、苯妥英钠；硝 苯地平、甲基多巴、肼屈嗪等降压药；非甾体抗 炎药；可卡因、安非他明中枢兴奋剂。 急诊或首诊医师病因分析重点 5、环境相关发热性疾病： （1）过度暴露于湿热环境中 （2）高热， 39或40 （3）血容量耗竭、脱水 （4）中枢神经系统紊乱，如头痛、头昏、兴 奋；意识障碍、抽搐 （5）胃肠道功能紊乱：如恶心、呕吐、腹泻 （6）肝肾、心肺功能障碍 急诊或首诊医师病因分析重点 6、体温假性升高：医源性；人为造成发热假 象； 7、生理性体温波动：剧烈运动、饮食、情绪 激动、突然进入高温环境。 8、不明原因发热（FUO）：发热2周以上或 院外检查1周仍未明确诊断。常见于感染、 肿瘤、结缔组织病、免疫缺陷等。 周期性发热 n复发性和周期性发热 n发热持续时间大多相同：2-8天，2-4周，比 一般FUO发热时间短 n多系统炎症（滑膜、浆膜炎及/或眼、皮肤 等炎症表现 n自限性 n急性期反应物显著升高，但始终找不到感 染性病原及自身免疫疾病的特征 n无症状间歇期患儿完全正常 周期性发热 除外急性感染 （一）缺乏无热间歇期：慢性婴儿皮肤神经关节综合征（CINCA): 新生儿期即出 现足月小样儿、荨麻疹样皮疹、一昼夜可变形，发热、黄疸、视网膜炎、鞍 鼻突额；慢性无菌脑膜炎、截瘫、智力低、抽搐、耳聋失明；关节痛、大关 节毁损。CIAS-1（寒冷诱导自身免疫综合征-1）基因外显子-3突变。激素缓解 疼痛，但对慢性炎症无效，靠理疗。 （二）不固定无热间歇期（无热4-8周，发热数天到数周） 1、高IgD综合征：发热3-7天，婴儿期颈部淋巴结大、腹部症状、溃疡、 IgD、 IgA高。甲羟戊酸酶（MVK）活性及基因分析。 2、良性阵发性腹膜炎、胸膜炎、滑膜炎。 3、家族性寒冷性荨麻疹：寒冷诱导性荨麻疹、感觉性耳聋、腹痛、淀粉样变性 、CIAS-1基因分析。 4、TNF受体相关周期发热（TRAPS)：发热大于7天，眼眶周水肿、痛性皮疹、 结合膜炎、胸腹痛、肝肾淀粉样变。TNF受体基因分析。 （三）每天发热大于7天，玫瑰色斑疹-JRA （四）固定性无热间歇期：每21天出现5-6天发热及中性粒细胞减少，伴口腔炎、 咽炎、皮肤感染、淋巴结肿胀，很少淀粉样变性。弹性蛋白酶-1突变。 小儿发热的处理原则 n3个月-5岁、体温大于38-39度、昏迷、谵妄、有抽 搐危险、心肺疾病及功能不全 n对症治疗：对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林- 抑制前列腺素合成酶，减少中枢前列腺素的合成 ，使发热患儿体温调节中枢被提高的调定点下调 ，交感神经紧张活性降低，皮肤血管扩张，增加 散热而使发热体温降至与下调的调定点相适应的 较正常水平。但降不到正常以下。同时皮肤温度 感受器刺激发汗中枢，汗腺分泌增加，引起大量 出汗，严重脱水休克。 小儿发热的处理原则 n对乙酰氨基酚：扑热息痛，口服30-60分钟血中浓 度达高峰，剂量10-15mg/kg，4-6小时重复用，每 日不超过5次，疗程小于5天，幼儿最大剂量一次 不超过250mg。 n长期大量使用或肝肾功能不全者血小板减少、 黄疸、尿少、氮质血症。 n过量使用恶心呕吐厌食、胃痉挛痛、腹泻；多 汗；严重者2-3天出现肝性脑病、昏迷；肾小管坏 死；DIC、电解质紊乱、循环衰竭。 小儿发热的处理原则 n布洛芬：服药后1-2小时达峰浓度，5- 10mg/kg，6-8小时一次，每天不超过4次。 n副作用最轻的非甾体消炎药。恶心、呕吐 、腹泻、便秘、上腹痛；丘疹样红斑、麻 疹样皮炎；尿储留水肿，心功肾功不全者 慎用。 小儿发热的处理原则 n阿司匹林：退热作用与对乙酰氨基酚相似，副作 用较上两者大得多，WHO不推荐作为常规解热药 ，尤其是2个月-3岁呼吸道感染患儿应用弊大于利 ，仅限于儿童风湿病和川崎病应用。 n服药后血药浓度30分钟明显上升，2小时达高峰， 5-10mg/kg，发热时用一次，3-4次/天。 n用量较大即可消化道出血；流感水痘患儿出现 Reye氏综合征；哮喘、皮疹。 n赖氨匹林、精氨匹林：作用比阿司匹林强，见效 快，血药浓度高，10-25mg/kg，轻微胃肠道反应 。 小儿发热的处理原则 n萘普生：退热作用较阿司匹林强22倍，口服 2-4小时血药浓度达高峰，半衰期达13-14小 时，尤其适用与贫血、胃肠病及其他原因 对阿司匹林、布洛芬等不耐受的患儿。5- 10mg/kg，每日2次。学龄儿童每日单次最 大剂量不超过100mg，多次应用亦可导致消 化道出血、溃疡。 小儿发热的处理原则 n氨基比林：安乃近（氨基比林和亚硫酸钠 合成物）粒细胞减少、血小板减少性紫癜 、再障，过敏性休克，死亡。安乃近滴鼻 还有用。 小儿发热的处理原则 n新生儿：体温调节功能不全，尽量不用药物退热 ，3个月婴儿发热慎用退热药，在物理降温无效情 况下，选用外用栓剂减小副作用，或对乙酰氨基 酚或布洛芬制剂，按需服用，不超过3天。 n过敏者禁用，饭后服用，服时应饮水或补充电解 质，以利排汗降温，防止虚脱。注意不同给药途 径和不同制剂的解热镇痛药的总剂量，防止超量 引起中毒。肝肾功能不全、血小板减少、出血倾 向的患儿应慎用或禁用。哮喘、血管性水肿、过 敏体质的慎用。 小儿发热的处理原则 n激素：体温大幅度下降，引起大量出汗， 不及时补充体液，造成虚脱、水电解质紊 乱、脱水热。 n经常使用激素抑制机体免疫系统，降低机 体抵抗力，诱发加重感染，使病程延长。 n激素依赖：每次高热用其他降温处理效果 均不佳，不得不再用激素抗炎降温。 n病因不明前使用激素，掩盖病情，延误诊 治。 小儿发热的处理原则 n物理降温：低温通风环境，解开衣服，冰 袋、冷敷、冰水浴、冰水输液洗胃 n亚冬眠疗法：中枢疾病高热-冬眠疗法氯 丙嗪，异丙嗪，杜冷丁-亚冬眠疗法，去 掉杜冷丁 n支持治疗 n诊断性治疗 n中药 住院指征 n生命体征不稳定 n不明原因发热 n热休克 n怀疑药物热 n发热基础病需住院者 病例 1 n患儿,女，10岁。 n现病史：间断发热1年7个月，38-40.3度，热型不规律，伴畏寒寒战， 下午多见，一般退热药体温降至正常，复升。初双膝有皮疹，无痛痒 ，余不详。先后阿齐霉素/青霉素/头孢效差，体温峰值38-39度。加强 的松1-6片及奈普生2片BID半年，仍反复发热，一月热2-3次，一次热7 -8天，性质同前。中药治疗至今，发热同前。半年前出现颈椎疼痛， 腰疼。 n既往史：2005年曾接触过结核患者数天。家族无相关疾病史。 n查体：发热时精神稍差，热退后精神可，反应佳，双颈，颌下2-3个黄 豆大浅表淋巴结。口唇红润，咽轻度充血，扁桃体不肿大。颈无抵 抗，双肺、心、腹（-），肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形，颈椎疼 痛，活动无受限，局部无红肿。右手小指远端指间关节肿胀，无红痛 热，神经系统检查无异常。 n辅查：2001-8-10 血常规：WBC： 32.6109/L,GR:83.1%,LY:15%,RBC:5.081012/L,HB:134g/L,PLT:357 109/L 病例 2 n男孩，3岁 n现病史： 6个月腹胀伴间断腹泻，近3个月面色苍 白、低热、反复鼻衄。起病至今体重减轻3.5kg。 n家族史：祖父死于肝硬化，父亲、叔叔患肺结核 病 n查体：T 37.8C，P 130/分，R 35/分，BW 9Kg 全身扪及浅表淋巴结黄豆至花生大小，可移动。 心肺（-），腹胀，肝肋下5cm，剑下6cm，质中， 脾肋下10.5cm。 病例 2 实验室检查：WBC 6.2，Hb 51，Plt 14； ESR 115；肝功、BM、AFP、胸片、PPD（-）； CT：肝肿大，巨脾，肠系膜根部见肿大淋巴结 父亲胸片：结核病灶； PPD强阳性。 试验性抗痨治疗：3天后T正常，3个月后无肝脾肿大 ，ESR降为30。 最后诊断： 肝结核 病例 3 n女婴，1岁8月 n现病史： 间断发热4个月，体温38-39C，伴肝脾 进行性增大，贫血渐加重，在院外已输血4次。 n个人史：生活于黑热病区 n家族史：胞兄1岁死于同样症状“发热、肝脾大” n查体：T 38.6C，P 120/分，R 35/分，BW 10Kg 营养差，贫血貌，全身扪及浅表淋巴结黄豆至花 生大小，可移动。肺（-），心脏 IISM ，腹部膨 隆，肝肋下7cm，剑下4cm，脾肿大，I线 11cm， II线12cm， III线 -2.8cm，四肢不肿。 病例 3 辅助检查： 血RT：WBC 2.7，Hb 4.3，Plt 28； ESR：45 骨髓：可见网状细胞及吞噬红细胞，未见杜利小体 尿便RT、生化全项、血蛋白电泳：（-） 诊治经过：予支持、抗感染、输血、激素等治疗一 度好转，肝脾回缩，后再次加重，试验性锑剂治 疗无效，死于呼吸循环衰竭。 尸检病理：噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 病例 4 n男孩，5岁 n现病史：2个月来发热（ 38.5C左右） 伴双腿 痛，当地查体发现颈部数枚小淋巴结和肝脾肿大 ， 血WBC 3.7，N 32.4%，L 60.6%，Hb122，Plt 234，抗生素治疗无效。 n个人史、家族史：无殊 n查体：T 38.2C，面色轻度苍白，皮肤未见出血 点及皮疹，颈侧和腹股沟可及数枚0.5cm大小淋巴 结，活动无触痛。心肺（-），腹软，肝肋下3cm ，剑下3cm，质软，脾肋下未及。下肢及关节（- ）。 n初步诊断：发热、淋巴结及肝脾大待查 病例 4 辅助检查： 血RT：WBC 9.8，N 25.4%，L 74.6%，Hb102 ，Plt 39 血涂片：可见幼稚淋巴细胞20% 骨髓：ALL-L2 腹部B超：（-） 诊断：急性淋巴细胞性白血病 病例 5 n男孩，2.5岁 n病史：生后8天全身红色充血性斑丘疹，6个月起 间断弛张热，发热时皮疹加重。15个月时左膝疼 痛不肿。19个月起上述症状加重且左膝肿胀、活 动受限。当地查全身淋巴结肿大，肝脾大，感染 性骨髓像，ESR 32，ANA 1:80，RF(-),激素治疗 有显效，但激素不能减量。 n个人史、家族史：无殊 n查体：发育营养差，全身大小不等红色充血性斑 丘疹，心前III BSM