急性肾小球肾炎_5课件

第二章 原发性肾小球疾病 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 第一节 肾小球疾病概述 第二节 急性肾小球肾炎 第三节 急进性肾小球肾炎 第四节 慢性肾小球肾炎 第五节 肾病综合征 第六节 IgA肾病 第七节 隐匿性肾炎 第二节 急性肾小球肾炎 Acute glomerulonephritis, AGN 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 急性肾小球肾炎(简称急性肾炎) 是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现， 以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾 脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。 多种病原微生物如细菌、病毒及寄生虫等均 可致病，但大多数为链球菌感染后肾小球肾 炎。 特征 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 病因和发病机制 病因 急性链球菌感染后肾小球肾炎(post- streptococcal glomerulonephritis, PSGN)多为 溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常为A组链 球菌中的型）感染后所致 常在上呼吸道、皮肤感染、猩红热后发生 易感人群：儿童、酗酒、药瘾者、先天性心脏 病 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 发病机制 链球菌胞壁成分M蛋白或某些分泌产物 引起免疫反应导致肾脏损伤 免疫复合物沉积于肾脏 抗原原位种植于肾脏 改变肾脏正常抗原，诱导自身免疫反应 病因和发病机制 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 免疫荧光： s 沿毛细血管壁和系膜区有弥漫粗颗粒免疫复 合物沉积 s 主要成分为IgG和C3，IgA和IgM少见 电镜： s 上皮细胞下“驼峰状”电子致密物沉积 病理 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 模式图模式图 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 光镜 上皮下免疫上皮下免疫 复合物沉积复合物沉积 PASM染色HE染色 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 免疫荧光 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 电镜 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 临床表现 主要发生于儿童，高峰26岁，2岁和40岁 占15% 发作前有前驱感染，潜伏期721天，平均10 天，皮肤感染较呼吸道感染潜伏期长 典型表现：血尿、蛋白尿、高血压，部分有 一过性氮质血症 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 尿液改变 s 多数有肾小球源性血尿，2/3镜下血尿，半 数肉眼血尿 s 轻、中度蛋白尿，少数达肾病综合症水平 s 尿量减少，但很少发生无尿 高血压：轻、中度，少数过高高血压脑病 临床表现 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 水肿：90%发生，典型为晨起颜面水肿或伴 双下肢水肿，严重可伴腹水和全身水肿 心功能衰竭：急症，在老年PSGN中发生率 达40% 肾功能异常：部分在起病早期GFR，出现现 一过性氮质血症，多数利尿消肿后恢复，极少 数发展至ARF 临床表现 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 实验室检查 尿液检查： s 镜下或肉眼血尿，畸形RBC s WBC、 RBC管型、颗粒管型、小管上皮 s 蛋白尿，半数500mg/d s 血尿和蛋白尿持续数月，1年内恢复；若蛋 白尿持续异常常提示慢性增生性肾炎 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 血常规检查：轻度贫血，WBC计数正常或 ，ESR 肾功能检查：GFR，表现一过性氮质血 症；由于水钠潴留，Scr很少超过正常上 限；小管功能正常；血Alb可轻度下降 实验室检查 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 有关链球菌感染的细菌学及血清学检查 s 咽拭子和细菌培养：提示A组链球菌感染， 阳性率2030% s ASO：滴度上升2倍，提示近期链球菌感染 ，滴度逐渐上升比单纯高水平更有意义 免疫学检查：补体C3，8周内恢复正常 实验室检查 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 诊断和鉴别诊断 诊断： s 链球菌感染后13周出现血尿、蛋白尿、水 肿和高血压等典型表现 s 血清C3典型动态变化 s 若起病23月无好转，仍有高血压或持续低 补体血症，或GFR进行性，应做肾活检 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 鉴别 s 系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病和非IgA系膜 增生性肾炎） s 其他病原微生物感染后所致急性肾炎 s 膜增生性肾小球肾炎 s 急进性肾小球肾炎 s 全身性疾病肾脏损害 诊断和鉴别诊断 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 治疗 原则 s 对症治疗为主，同时纠正各种病理生理改变， 防止并发症和保护肾功能。 一、一般治疗 s 急性期卧床休息23周，直至肉眼血尿消失，水 肿消退和血压恢复正常。 s 限制水和钠摄入 s 氮质血症者限制蛋白摄入 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 二、感染灶治疗 s 有感染者，选用无肾毒性抗生素，不主张长期预 防性使用 s 相关的慢性扁桃体炎反复发作，在病情稳定后手 术摘除，术前后2周使用抗生素 三、对症治疗 s 水肿明显者，适当利尿，必要时透析 s 高血压限水利尿不能控制者，予降压药 四、透析治疗：ARF有透析指征者 治疗 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 预后 急性期 预后良好，尤其儿童患者 绝大多数24周出现利尿消肿、肉眼血尿消失、 血压恢复正常 少数轻度镜下血尿和微量蛋白尿迁延612个月 消失 血清补体水平在48周内恢复正常 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 PSGN长期预后 多数预后良好 少数遗留尿异常和（或）高血压 有些患者PSGN发生后1040年逐渐出现