阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识课件

-阻断剂在心血管疾病临床应 用的中国专家共识 心内科 叶涛 -阻断剂概述 一、作用机制 -阻断剂选择性地与细胞膜上的受体结合，竞 争性、可逆性阻断多个器官中肾上腺能受体 激活产生的作用。-阻断剂在心脏主要表现负 性频率、负性肌力和负性传导作用。-阻断剂 的作用与不同组织器官中-受体分布和交感神 经活性有关。例如，-阻断剂对运动时的心率 影响较对安静状态的心率影响更明显。同时， -阻断剂对多种器官的作用也是治疗中出现副 作用的原因 。 -阻断剂通过阻断1、2受体，部分 药物还阻断受体等多种途径发挥心血 管保护作用，主要是阻断了儿茶酚胺对 心脏的毒性作用，可能的机制包括： 1 抗高血压作用：减少心输出量，抑 制肾素血管紧张素系统，抑制血管运动 中枢和外周交感神经节前释放去甲肾上 腺素 2 抗缺血作用：降低心率、心肌收缩 力和血压，舒张期延长而增加心肌灌注 。 3 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的释放 ：阻断肾上腺近髓细胞-1受体。 4改善左心室的结构和功能，抑制重构：减 少心室体积、增加射血分数、降低心率、延长 舒张期和冠脉灌注；减少心肌氧耗，通过脂肪 组织中脂肪酸的释放改善心肌能量产生，受体 上调；减少心肌氧自由基。 5.抗心律失常，降低猝死率：直接电生理作用 （减慢心率、减少异位起搏点兴奋性、减慢传 导和延长房室结不应期）和间接作用（减少交 感驱动和心肌缺血，预防儿茶酚胺诱导的低钾 血症等）。 二、分类 最常用分类方法的是将-阻断剂分为：选 择性、非选择性和兼具-受体阻断作用 的-阻断剂。 某些药物还可能出现激动剂样作用，称 为内在拟交感活性。具有内在拟交感活 性的药物可以引起心率加快等不良作用 ，故应该避免选用该类药物 禁忌证： 哮喘； 严重心动过缓或二度以上房室阻滞（未 植入起搏器）；但束支或分支阻滞不是 禁忌证； 急性、失代偿性心力衰竭； 休克或低血压状态。 副作用： 心血管：-阻断剂使心率减慢、减慢传 导、房室结不应期延长，可导致严重的 心动过缓和房室阻滞，尤其是窦房结和 房室结功能异常的患者。-阻断剂通过 阻断血管2受体和相对激活受体，可 能引起肢端冷和“雷诺”现象，具有血 管扩张作用和选择性受体阻断剂的发 生率明显减少。-阻断剂还可能引起冠 脉收缩，部分原因是由于受体介导。 代谢：1型糖尿病患者服用非选择性阻 断剂会掩盖低血糖的预警症状（如颤抖 和心动过速），但是出汗仍然存在。胰 岛素依赖型糖尿病患者应用选择性阻 断剂，虽然长期应用阻断剂对血糖代 谢不利，但是总体上获益超过风险，而 且研究曾发现卡维地洛能减少心力衰竭 患者的新发糖尿病。 呼吸系统：-阻断剂能导致致命性的气 道阻力增高，哮喘和支气管痉挛患者禁 忌，慢性阻塞性肺病并非绝对禁忌。 中枢神经系统：疲乏、头痛、睡眠异常 、失眠和抑郁等在亲脂性药物更常见 较大剂量、长期用药患者（尤其是冠心 病患者）突然停药会出现反跳现象，包 括心绞痛复发、血压升高、心率加快等 ，此与长期用药后受体上调有关。 -阻断剂的临床应用 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 1ST段抬高心肌梗死（STEMI） 对于冠心病不伴心力衰竭的患者使用- 阻滞剂时无需从小剂量开始，除非患者 存在心动过缓及低血压的危险，并且应 该调整到患者能够耐受的最大剂量。 合并心律失常： 反复发作室颤、有血流动力学障碍的室速，电 复律及抗心律失常药效果不佳效果不佳时，有 理由积极尝试-阻断剂，以减少心肌缺血和肾 上腺能活性。 伴持续性房颤或房扑或其他快速室上性心律失 常而无血流动力学异常的患者，如果没有禁忌 ，可选择-阻断剂控制心室率。 伴有阵发性室上性心动过速，需控制快速心室 率者，应用静脉-阻断剂。 2非ST段抬高急性冠脉综合 征（NSTEACS） 所有急性期NSTEACS患者，只要无禁忌 证，尽早给予-阻断剂； 高危患者尤其持续性胸痛，可首先静脉 ，然后口服-阻断剂抗缺血治疗，长期 应用； 合并左室收缩功能异常或慢性充血性心 力衰竭患者应长期应用。 3慢性稳定冠心病和冠心病二 级预防 所有稳定心绞痛的患者应用-阻断剂的 目的是控制心绞痛、预防梗死和改善预 后，并调整到目标剂量。不能耐受-阻 断剂，给予硝酸酯和钙抗剂。 冠心病包括稳定心绞痛、心肌梗死后患 者在选择控制血压药物时-阻断剂为首 选药物之一（血压控制目标：血压 140/90 mm Hg ，慢性肾脏疾病或糖尿 病130/80 mm Hg）。 所有冠心病患者，无论伴或不伴心力衰 竭症状，如无禁忌证应长期服用-阻断 剂。 中重度心室功能异常的患者，需逐渐增 加剂量至目标剂量或最大耐受剂量。 低危患者：心室功能正常或接近正常， 已成功进行再灌注，即使没有明显心律 失常，无禁忌也应该应用。 二、心力衰竭 1慢性心力衰竭 具有器质性心脏病或心脏重构，但没有出现心 力衰竭症状者，包括所有近期或以往患心肌梗 死的患者，无论是否有心力衰竭症状或EF值下 降，均给予-阻断剂。 有心力衰竭病史，但目前EF正常者。 所有病情和血液动力学稳定的患者，以往或现 在有心力衰竭症状并且LVEF下降。 患者合并有其他疾病时的治疗建议： 心绞痛伴心力衰竭患者应该给予-阻断 剂。 推荐-阻断剂控制心力衰竭伴房颤患者 的心室率。 起始用药 一旦明确诊断，病情和血液动力学稳定 后及早开始用药。 开始用药时患者应该没有水肿或仅有轻 微症状，无须静脉正性肌力药物。 伴有水肿的患者应该先用利尿剂，水肿 控制后尽早开始应用-阻断剂。 开始用药前，无须服用大剂量ACEI。 初始治疗要谨慎，从小剂量开始，缓慢 增加剂量至目标剂量，只要不需要静脉 药物治疗的心力衰竭均可开始给药。 治疗监测和问题： 用药过程中注意监测患者的生命体征和 心力衰竭的症状。定期监测体重，并随 时调整利尿剂的剂量；如低剂量时即出 现副作用，需等待副作用消失后，再考 虑增量。 患者的剂量不是根据治疗的反应，而是 在能耐受的情况下调整到大型临床研究 验证的目标剂量。 如患者用药中出现临床症状恶化，尽量 避免停药，但是如果出现低灌注或需要 使用静脉正性肌力药物（此时首选不依 赖受体的正性肌力药物，如磷酸二酯酶 抑制剂）时应停药，稳定后重新开始用 药。 2急性心力衰竭（AHF） 适应证：-阻滞剂不能用以缓解AHF症 状，而且严重急性心力衰竭是禁忌证。 对下列情况，如伴有缺血性胸痛且止痛 药物反应不佳、心肌缺血复发、高血压 、心动过速或心律失常患者，可使用静 脉-阻滞剂。 湿罗音超出肺底部的AHF患者，慎用- 阻滞剂。但如果患者伴有进行性心肌缺 血和心动过速，可以考虑静脉注射美托 洛尔。 STEMI患者伴AHF，在AHF稳定后应尽 早使用-阻滞剂。 CHF患者急性发作病情稳定后（通常4天 后）应开始应用-阻滞剂治疗。 AHF合并急性房颤患者-阻滞剂可用于 对控制房颤心室率。 窦性心动过速或室上性心动过速，临床 和血流动力学可以耐受时使用-阻滞剂 。 三、高血压 -阻断剂在高血压治疗中的强适应证为 高血压合并心绞痛、心肌梗死后、冠脉 高危险患者、心力衰竭、伴有窦性心动 过速或心房颤动等快速性室上性心律失 常，也适用于交感神经兴奋性高的年轻 患者。 -阻断剂对于妊娠女性是安全的，可选 普萘洛尔和拉贝洛尔。 对于不属于强适应证的高血压患者、糖 耐量异常和特殊人群如运动员，初始治 疗时不首选-阻断剂。 降压治疗常常需要联合两种以上药物， 推荐与-阻断剂联合的药物包括：利尿 剂、钙拮抗剂和受体阻断剂。 特殊情况的降压治疗 继发性高血压：嗜铬细胞瘤继发高血压 者应该首选-阻断剂，血压控制后心动 过速者加用-阻断剂。 主动脉夹层：可疑或确诊主动脉夹层患 者的治疗，首选-阻断剂降低动脉收缩 压。 四、心律失常 1. 窦性心动过速 2室上性心律失常： 任何室上性心动过速并存WPW综合征伴旁 路前传的患者禁用-阻断剂。 3. 心房颤动 控制心室率的目标是：安静状态下60-80 次/分；中等量活动状态下为90-115次/ 分。 持续性和永久性房颤患者不合并急性失代偿心 力衰竭，根据安静和运动状态下的心室率首选 -阻断剂。 不伴预激综合征的急性房颤发作，推荐静脉- 阻断剂控制心室率，但低血压和心衰患者要谨 慎。 -阻断剂与地高辛可联合应用控制安静和运动 状态下房颤患者的心室率，应注意调节剂量避 免出现心动过缓。心衰合并房颤的患者初始用 药要小心。 重度二尖瓣狭窄合并房颤，推荐使用-阻断剂 控制心室率，改善症状。 不推荐-阻断剂用于转复窦性心律，通常无效 。 在无器质性心脏病患者预防房颤复发或减少阵 发性房颤的发作，-阻断剂有一定程度疗效， 如缓释美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、索他 洛尔等均优于安慰剂，尤其对于交感神经活性 增高时的房颤更有效，但一般不推荐作为首选 药物。 特殊情况下的治疗 外科手术后房颤：除非有禁忌证，建议 口服-阻断剂预防术后房颤。 急性心肌梗死时房颤伴快速心室率，患 者没有临床左心室功能不全和支气管痉 挛或房室阻滞，建议静脉-阻断剂。 合并甲状腺毒症的患者，建议-阻断剂 控制心室率，除非有禁忌证。 妊娠期-阻断剂可用于控制房颤心室率 。 肥厚型心肌病：-阻断剂可联合抗心律失常药 物预防房颤复发，并没有太多证据。 如果房颤为交感神经类型，应首选-阻断剂。 不建议-阻断剂用于伴支气管痉挛和阻塞性肺 疾病的心房颤动患者，建议选择非二氢吡啶类 钙拮抗剂。 不建议预激合并房颤时应用-阻断剂，其加快 旁路传导的作用还有争议。 4室性心律失常 -阻断剂对控制交感神经激活相关的室 性心律失常有效，包括急性心肌梗死、 围手术期、心力衰竭和应激导致的心律 失常。-阻断剂能有效预防多种情况下 引发心原性猝死的心律失常，包括急性 和慢性心肌缺血、心力衰竭和心肌病。 不伴器质性心脏病的室性心律失常患者 多数首选-阻断剂。 多数-阻断剂能减少室早数量，普萘洛 尔、索他洛尔、美托洛尔及阿替洛尔抑 制持续