医学头晕的诊断流程建议课件

头晕的诊断流程建议 头晕诊断流程建议专家组 中华内科杂志2009.5 头晕的诊断流程建议 建 议 内 容 一头晕诊断流程的背景与意义 二头晕的概念及诊断 三头晕的主要病因 四头晕病因和诊断的演变 五区别前庭周围性和中枢性眩晕 六头晕的评估路径及治疗原则 头晕的诊断流程建议 头晕诊断流程的背景与意义 头晕的诊断流程建议 背 景 n欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕 ，其中25%为眩晕 n人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为 5.2%，年发病率为1.5% n我国研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1% n65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少 Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞,卜行宽,等. 江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253. 头晕的诊断流程建议 头晕的概念及诊断 头晕的诊断流程建议 头晕的概念 1.眩晕 2.特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重 2.失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 3.头重脚轻 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 4.晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334 头晕的诊断流程建议 头晕的诊断 n病史最重要 q结构性问询 q适当引导 q区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因 q几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询 n眩晕病史要点 q症状特点 q耳科症状 q神经系统症状 n非眩晕的头晕病史要点 q个人史、系统疾病、精神状况 History is King 头晕的诊断流程建议 正确引导和问询症状 qq“你觉得好像就要晕倒吗你觉得好像就要晕倒吗?”?” n n 晕厥前晕厥前 qq“你觉得行走或坐时有不稳吗你觉得行走或坐时有不稳吗?”?” n n 失衡失衡 qq“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”?” n n 精神性精神性 qq“你觉得周围在转吗你觉得周围在转吗?”?” n n 眩晕眩晕 头晕的诊断流程建议 诊断：病史要点 n患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗 ? n发病形式 n病程 n伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、 麻木、吞咽困难等） n促发、加重、缓解因素 n如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆 、严重程度等 n个人史（疾病、药物、外伤） 头晕的诊断流程建议 头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查 n检查要点 q注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 q眩晕者常规查Dix-Hallpike q前庭功能 q神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1% ），不推荐作为常规。要了解这些检查的局限性（CT对后颅 窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生） Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Am J Med, 1999, 107: 468-478 大量错误诊断的源头！大量错误诊断的源头！ 头晕的诊断流程建议 诊断与鉴别诊断要点 n全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估， 绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状 n完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断 n重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析 n应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应 注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断 和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾 病负担增加和医疗资源浪费 头晕的诊断流程建议 头晕的主要病因 头晕的诊断流程建议 了解头晕主要病因的意义 n了解头晕常见病因的意义 p才能掌握这些疾病的主要临床特征 p才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路 p才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度 的诊断性检查。例如避免VBI和颈性眩晕的滥用，减少BPPV 、前庭神经元炎的漏诊。 Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251 Halmagyi GM, Cremer PD. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134 头晕的诊断流程建议 头晕的主要病因 n前庭周围性眩晕多见，病因相对集中 p主要是良性阵发性位置性眩晕（BPPV)、前庭神经 元炎(VN)、梅尼埃病（MD）。（占周围性眩晕的大部分） p前庭周围性眩晕不伴随神经系统症状和体征。耳 蜗症状并非必须伴发，因此要避免单凭是否有耳 蜗症状来做定位判断，否则容易造成BPPV、VN的 漏诊。 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 施国文，熊昕丽，林岩，等. 中华内科杂志，2008，47：393-396. Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et al. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93：160 头晕的诊断流程建议 头晕的主要病因 n前庭中枢性眩晕少见但病因多样 p包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性 疾病等。 p要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随 有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头 晕为唯一表现。 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 施国文，熊昕丽，林岩，等. 中华内科杂志，2008，47：393-396. Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et al. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93：160 头晕的诊断流程建议 脑血管性因素-头晕的少见病因 Stroke. 2006;37:2484-2487. Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency Department: A Population- Based Study Results Stroke/TIA was diagnosed in 3.2% (53 of 1666) of all patients with DS. Conclusions The proportion of cerebrovascular events in patients presenting with dizziness, vertigo, or imbalance is very low. Isolated dizziness, vertigo, or imbalance strongly predicts a noncerebrovascular cause. 头晕的诊断流程建议 头晕的常见病因-近年流调数据 Brandt T. Headache Currents, Vol. 3, No. 1 (January/February) 2006 pp. 1219 头晕的诊断流程建议 How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review Background 虽然头晕是全科和专科中常见的症状, 但不同病因所导致头晕的频率 却无很好的研究. Methods 在 MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。 研究人群 来自全科门诊(n=2),急诊(n=4)和专科门诊(n=6)。用9个标准评估研究 的质量. Results 周围性占周围性占44%44%，中枢性，中枢性11%11%、精神性、精神性16%16%、其他、其他26%26%，不明，不明13%. 13%. 严重病因严重病因 相对少见，如脑卒中相对少见，如脑卒中6%6%，心律失常，心律失常1.5%1.5%，脑肿瘤不到，脑肿瘤不到1%.1%. Conclusions 70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故 仅需对少数患者进行有关诊断性检查. South Med J 2000，93(2) 头晕的诊断流程建议 病因范围（%）平均（%） 前庭周围围性44 BPPV4-4416 前庭神经经元炎3-239 美尼埃病0-104 其他0-3012 前庭中枢性11 卒中0-206 肿肿瘤0-61 其他0-123 精神16 精神障碍2-2616 非前庭非精神性 晕晕厥前0-166 失衡0-154 其他0-5316 不明0-3714 South Med J 2000，93(2) 头晕的诊断流程建议 头晕/眩晕的主要病因-小结 n眩晕约占所有头晕的50% n眩晕病人中，前庭周围性较中枢性更加常见 前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的45倍，即约80%的眩晕 是“耳”的问题而不是“脑”的问题。 但中枢性眩晕的病因可能导致严重后果，所以需要对其保持 警惕。 n前庭周围性眩晕中，前三位的病因是 1.BPPV（约占1/2） 2.前庭神经元炎（约占1/4） 3.梅尼埃病 Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251 Halmagyi GM, Cremer PD. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134 头晕的诊断流程建议 头晕病因和诊断的演变 头晕的诊断流程建议 头晕病因概念与诊断的演变增加的诊断 n增加的诊断 1.1. BPPVBPPV 2.第一位 3.3. 偏头痛偏头痛 儿童、老人等位症，常见 n减少的诊断 1.椎基底动脉供血不足 无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。 推荐使用后循环缺血（梗死/TIA）作为诊断 n颈性眩晕 可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致，但目前存在争议 头晕的诊断流程建议 对主诉为头晕眩晕的患者常规行 DIX-HALLPIKE检查以排除BPPV 头晕的诊断流程建议 n200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在 200例骨科患者中只为24% n72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照 患者中只为10% n偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕 n45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5% n头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛 Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:43641. 头晕/眩晕与偏头痛特异相关 头晕的诊断流程建议 头晕病因概念与诊断的演变减少的诊断 n增加的诊断 1.1. BPPVBPPV 2.第一位 2.2. 偏头痛偏头痛 儿童、老人等位症，常见 n减少的诊断 1.1. 椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足 2.无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕/眩晕为唯一 表现。 3.推荐使用后循环缺血（梗死/TIA）作为诊断 2.2. 颈性眩晕颈性眩晕 可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。 目前存在争议 头晕的诊断流程建议 TCD X片/CT/MRI 骨质增生=颈椎病？ 现有VBI诊断思路-缺乏证据的理论假设 血流速度快=VBI？ 头晕的诊断流程建议 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? ? KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同 年龄同性别对照的颈椎放射学表现. 平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间 盘间隙狭窄和骨刺的程度. 因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规. 颈椎病不是VBI的主要病因 Age 15, 57-59 头晕的诊断流程建议 对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普 勒超声检查,发现: n n 只有只有5%5%有颅外椎动脉（有颅外椎动脉（ECVAECVA）受压）受压； n其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有 ECVA受压； n28例出现转头时症状（眩晕9例、头晕11例、晕厥样4例、视 物不清4例）,ECVA受压表现有5例( (无无1 1例为头晕例为头晕/ /眩晕眩晕) )； n在近972例没有症状没有症状与108例没有转头时出现症状没有转头时出现症状的后循环症 状者间，ECVAECVA受压比率无差异受压比率无差异(4.3% VS.7.4%) Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003;61;845-847 颈椎病不是VBI的主要病因 头晕的诊断流程建议 n 头晕和眩晕在VBI中常见(19%为起病表现, 62%在 病程中表现) n VBI很少以此为唯一的表现(NEMC-PCR的407例患 者中无1例仅表现为头晕) n 反复发作的长期的眩晕不是VBI n 头晕只是见于VBI,但决不能用以确诊,总必须伴随有 其他脑干和小脑的表现 头晕/眩晕与VBI的关系 头晕的诊断流程建议 VBI的常见表现是头晕/眩晕 头晕/眩晕的常见病因不是VBI 头晕/眩晕与VBI的关系 头晕的诊断流程建议 目前所有的关于颈性眩晕的临床研究目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷：存在以下三个缺陷： n n 无法证实诊断无法证实诊断 n n 缺乏特异性实验检查方法缺乏特异性实验检查方法 n n 无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严 重眩晕却仅有中度疼痛。重眩晕却仅有中度疼痛。 目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。 头晕的诊断流程建议 头晕病因概念与诊断的演变小结 n增加的诊断 1.1. BPPVBPPV 2.第一位 3.3. 偏头痛偏头痛 儿童、老人等位症，常见 n减少的诊断 1.1. 椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足 2.无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕/眩晕为唯一 表现。 3.推荐使用后循环缺血（梗死/TIA）作为诊断 2.2. 颈性眩晕颈性眩晕 可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。 目前存在争议 头晕的诊断流程建议 区别前庭周围性和中枢性眩晕 头晕的诊断流程建议 半规管/耳石 前庭核 深感觉视觉 动眼神经核、小脑 前庭眼反射 眼震眼震 脊髓 姿势稳定 失衡、前庭失衡、前庭 性共济失调性共济失调 前庭丘脑/皮质 运动感知 空间定向 眩晕眩晕 延髓网状结构 自主神经症状 恶心、出汗恶心、出汗 眩晕的症状 头晕的诊断流程建议 区分前庭周围性和中枢性眩晕 周围性眩晕的特点 pp“一致性一致性”前庭综合症前庭综合症 pRomberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒 p眼震方向不受凝视方向影响 p眼震可以水平、旋转，但绝无垂直 p眼震发生有潜伏期 p严重旋转性眼震 p头位活动加重症状 p严重自主神经症状 p严重者有濒死感 p病侧冷热反应下降 头晕的诊断流程建议 中枢性眩晕的特点 pp“不一致性不一致性”前庭综合症前庭综合症 pRomberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒 p眼震方向可以变化 p垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性 p眩晕多没有强烈旋转感 p自主神经症状少或无 p伴随神经体征 （复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调） 区分前庭周围性和中枢性眩晕 头晕的诊断流程建议 时间周围性中枢性 秒BPPVVB-TIA、癫痫先兆 分迷路瘘VB-TIA、 偏头痛先兆 （半）小时Menire 病偏头痛 天前庭神经元炎、迷路炎卒中 周，月听神经瘤，药物MS,小脑 变性 区分前庭周围性和中枢性眩晕眩晕时程 头晕的诊断流程建议 周围性中枢性 S Sudden (udden (起病起病) )是慢，逐渐渐 P Positionalositional是无 I Intensityntensity严严重不定 N Nause