重症肺炎的治疗课件

重症肺炎的治疗 黄 磊 概要 定义、诊断标准及一般概况 重症感染抗生素治疗策略 降阶梯治疗策略的具体应用 改善引流 无治疗反应患者的评价 降低抗菌治疗的附加损害附加损害以及抗生素耐药 重症肺炎的类型 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重危患者肺炎 重症CAP诊断标准 主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰 次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO250% 1.过高热（ 39 ）或体温 不升（36 ） 2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压65 mmHg 尿量: 0.5 ml/kg/h 中心静脉血氧饱和度 (CVO) 70% 减轻炎症损伤 激素的应用 减少吸入 u进食 u体位 改善肺瘀血 重症肺炎-缓解期的处理 容易出现低蛋白血症 容易出现低钾、低镁血症 对水溶性维生素的需求增加 容易合并细菌感染 u合成代谢增强 u应激状态解除 u免疫反应和炎症反应受 抑制 概要 定义、诊断标准及一般概况 重症感染抗生素治疗策略 降阶梯治疗策略的具体应用 改善引流 无治疗反应患者的评价 降低抗菌治疗的附加损害附加损害以及抗生素耐药 传统的治疗方案（升阶梯治疗策略）传统的治疗方案（升阶梯治疗策略） 先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素 如果治疗无效再换用活性更强的抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素 HAP:初始经验选择抗生素的重要性 1. Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 2. Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362. 3. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474. 4. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685. 5. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. 6. Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125. P = NSP MIC 达到最佳疗效要求 TMIC u6070%头孢菌素类 u50% 青霉素类 u40%碳青霉烯类 Maximizing TMIC 提高剂量 增加给药频率 增加点滴时间 u连续静脉点滴 先给与负荷量，然后再把24小时的量应用静脉 泵连续输入 u延长点滴时间 同样的剂量和给药间隔，用100-250ml的液体， 但是点滴时间由0.5h延长至3h 降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略 第一时间 使用强有力抗生素 恰当治疗 根据细菌学结果和疗效调整抗生素 正确的疗程 调整抗生素治疗的困惑调整抗生素治疗的困惑 何时调整方案 第3天 如何调整方案 微生物学结果 感染的临床表现 SIRS 体温异常增高 外周血白细胞异常增高 降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略 第一时间 使用强有力抗生素 恰当治疗 根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯） 正确的疗程 恰当的初始经验性治疗应努力 将疗程从传统的14-21d缩短至7d， 只要证明病原体不是PA，而且具有 良好治疗反应（I） 短程治疗 2005年ATS 7天短程治疗的关键 初始抗菌治疗必须 恰当（appropriate） 足够（adequate） 7天短程治疗的前提 致病菌不是铜绿假单胞菌 具有良好治疗反应，感染的临床表现开 始消退 Singh等提出修正CPIS6分，持续3天，是低危险HAP病人 早期停用经验治疗的客观指标。 使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎 评判标准分数 评判标准分数 体温 (oC.)X线胸片侵润影 (CXR) 36.5 and 38.5 and 39.02融合片状2 白细胞计数 (WBC)胸片侵润影进展 4,000 and 11,000 1进展2 500 band forms1(CHF, ARDS除外) 经气管分泌物病原培养和革兰氏染色 无痰0无细菌 0 有痰 / 非脓性 1培养出病原体1 有痰 / 脓性2病原体革兰氏染色1 氧合指数 (paO2 / FiO2) 240 or ARDS0CPIS分数 6 240 and no ARDS2医院内肺炎 (Singh N, Rogers P, Atwood C, et al, Am J Respir Crit Care Med 20