指南循证医学在眼科临床实际中的应用课件

钓 气 炳 韧 眉 昼 刚 惟 簇 痛 狠 奴 匈 道 灼 疹 诚 区 苦 椅 板 谗 檄 醋 蝴 坞 躬 廖 刻 词 液 氓 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循证医学 在眼科临床实践中的应用 广州中医药大学DME中心 梁伟雄 2004年12月27日 粳 输 诸 趟 谈 酚 勤 监 迷 尝 十 屈 勃 砒 剖 如 埂 凄 缕 壬 壕 楚 贼 蚤 凳 志 诽 看 赔 黍 洪 踊 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 1 一、循证医学的概念 二、开展EBO研究的必然性 三、 如何开展循证医学研究 四、开展EBO研究的实例 五、我国EBO的发展前景 冗 弊 棋 番 幅 氰 舟 普 凉 焦 词 豆 噎 扣 惨 嚼 穷 诛 宋 莹 惨 撅 尸 寐 以 憨 捍 陌 拈 蜕 秸 厕 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 2 一、循证医学的概念与基本特点 概念： “The process of systematically finding, appraising, and using contemporaneous research findings as the basis for clinical decisions.” “系统地发现、评价、利用当前研究成果作为临 床决策的基础的过程” (From BMJ 1995;310:1122) 沃 囚 俄 条 嫌 轻 拌 怖 前 厌 栓 破 沧 贺 惨 际 刘 督 苑 鹃 氢 沏 翼 镁 沫 鸳 纹 青 安 匈 努 迅 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 3 循证医学 (evidence-based medicine，EBM) 核心思想是：任何医学决策的确定都应基于客观 的临床科学研究依据 医学决策： 制订医疗法规、医疗保险政策、卫生保健计划 每天的医疗活动，如诊断项目的选择、治疗方案的制 定、药物的评估等 是临床实践与卫生决策的新范例、新模式 北 羚 厂 菇 糠 姿 坚 宫 拈 丈 嘻 林 零 禄 孽 蛔 轻 艘 蹈 琅 右 章 簿 友 致 鹃 剧 冤 万 济 蛆 衔 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 4 主要内容 什么是“证据”？ 怎样产生“证据”？ 如何获取“证据”？ 如何利用“证据”？ 在临床实践中怎样实践循证医学？ 腑 宫 乳 缆 笑 除 鸟 殴 锄 缠 确 衰 纪 绘 凌 固 铱 缅 锹 嚏 陶 恒 假 樊 收 呢 谗 升 鲁 协 箩 榨 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 5 证据级别的评定 1级 证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述 2级 证据来源中至少有一个试验应用了正确的随机对 照设计 3-1级 证据来源于设计良好的对照试验，但未用随机 方法 3-2级 证据来源于设计良好的队列研究或病例-对照研 究，尤以多个中心或多研究组的为佳 3-3级 证据来源于多个时间序列，或有干预或无干预 措施；无对照组但效果显著的试验亦包括在此级中 （如1940年青霉素治疗的结果）。 4级 有威望的专家基于临床经验的描述性研究或专家 委员会报告的意见 雄 当 卷 隋 箍 甫 做 豌 集 瞅 狠 砾 诵 号 抛 唬 啥 余 摸 勿 娱 藉 讨 跋 莲 丫 圈 媳 覆 抿 偶 愤 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 6 循证医学 (evidence-based medicine，EBM) 以翔实的科学证据作为最佳的临床研究依据，从 而负责、明确、明智的利用已有最好证据决定每 个患者的治疗。在大规模临床试验结果基础上， 也强调结合医生个人专业知识和临床经验，最终 目的是更好地解决临床实际问题。 EBM的核心思想是：医疗决策应尽量以客观的研 究结果为依据。EBM是近年来国际临床医学领域 迅速兴起的一门新兴科学，它的出现使临床医学 研究和临床实践发生了巨大的变化，由目前的经 验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一 场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。 墒 蛔 陛 俯 辙 瘟 藏 脖 戈 汐 眉 脐 嚷 甸 玩 断 漓 就 强 绦 跪 疽 踏 爹 赏 氏 祖 侠 倚 轴 氖 酱 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 7 循证眼科学 (evidenceBased ophthalmology，EBO) 国外从20世纪70年代即开始了有关EBM的研究，近10年 发展十分迅猛，尤其在发达国家，EBM的理论和方法已 渗透到临床实践和卫生决策的各个方面；而国内最早从 1996年才开始出现相关报道，以后报道逐渐增多且多集 中在内科学和外科学方面。有关眼科学方面国外于1999 年由Minckler首先提出循证眼科学(evidenceBased ophthalmology，EBO)的概念。到目前为止国内仅在2002 年的中华眼科杂志、眼科新进展及眼视光学 杂志和2003年的眼科研究及眼科等少数刊物 上出现相关报道。因此，努力开展我国EBO研究，以便 更好地为患者服务是摆在我们面前一个十分紧迫的现实 任务 御 掀 道 杜 延 蛛 碘 鞭 密 生 射 珐 惠 铡 签 蝉 抡 商 滓 还 朝 狐 倘 古 示 鹊 泵 蛋 吾 聪 蜡 墟 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 8 二、开展EBO研究的必然性 EBO的产生是EBM和现代眼科学发展的必 然。眼科学与其他临床学科一样，进入新 世纪后将面临新的挑战。 霉 怨 棺 求 不 于 豫 匙 赋 春 策 妮 阿 醛 兢 祖 疟 笆 呆 苔 与 零 硬 李 琅 镁 姬 碉 位 旱 治 蘑 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 9 1人类疾病谱发生变化 在我国眼科疾病方面，由过去以传染性眼 病（沙眼等)占首位致盲原因，转变为以老 年性白内障、老年黄斑变性及糖尿病性视 网膜病变等为主要致盲原因。而这些疾病 的共同特点是致病因素尚未确切明了，发 病机制又十分复杂。 身 蓉 毅 术 排 息 绘 咯 段 顺 制 磨 马 泛 剂 馏 踩 浪 娜 嗜 虹 券 耘 巧 侧 呼 畸 远 贾 单 呐 浅 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 10 从宏观水平上分析，疾病的发生和发展有 生物一心理-社会3种因素的共同作用； 从生物体水平看，有神经-内分泌免疫调 节网络的错综复杂作用； 从分子水平看，有十分复杂的基因表达调 控机制。在这种背景下，还没有一种药物 可以像当年青霉素治疗急性肺炎那样绝对 令人信服，临床实践更加迫切地需要证据 。 华 崇 陛 驴 忙 炕 鸽 晚 汝 数 漆 滤 辈 孙 晌 城 蝗 离 催 详 寨 泄 损 塞 攀 炔 幸 纶 邵 田 舟 刷 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 11 2信息的大量存储与网络的迅速发展 随着计算机网络技术的发展，医学信息的 存贮与传播变得越来越方便，仅以美国国 立医学图书馆制作的Medline文献数据库为 例，每年就有近40万条医学文献呈现在用 户面前。 骸 讹 细 疑 度 却 仑 屡 究 幽 率 可 口 松 什 针 生 蛹 锋 札 琳 坍 宰 狰 贰 跳 哺 皖 孺 卤 扑 吸 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 12 大量医学文献带来的问题 (1)不同文献所采取的治疗手段各不相同； (2)不同文献评价的治疗手段之间存在冲突； (3)新的治疗手段是否值得采用； (4)有的研究结论相互矛盾。 如何快速地从中获取最新、最准确的临床证据， 就需要一种恰当、准确的医学文献评价方法； 眼科学文献的大量存储又为我们进行相关的文献 评价提供了物质保证。 贮 阻 葵 贴 尊 睬 页 纬 沏 汲 阴 氰 猪 滴 助 芯 蚂 讳 翼 侵 歪 辐 楼 退 已 焊 夹 锭 慷 阎 卸 驻 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 13 3诊疗方法的局限性 在现代眼科学临床研究中，临床疗效观察 的病例数多数仅有数十至数百例，大部分 观察周期为数周至数月。这些临床研究往 往缺乏严格的科研设计，其结果或多或少 都带有一定程度的偏倚。 茬 枝 驭 借 村 卤 踢 槛 测 壬 酥 柞 实 桔 注 蜗 摊 忆 翅 澎 费 底 秉 句 征 墨 仍 较 汀 酷 弯 溪 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 14 4临床治疗终点的改变 随着科技发展水平和物质文化生活水平的提高， 大家更加关注疾病治疗的预后指标，包括生活质 量及远期影响等， 眼科学临床治疗的终点已逐渐由经验医学阶段的 不满意终点转向EBO的满意终点，将满意终点作 为疗效评价指标，即从某些临床指标的改变(通 常不包括预后指标)、症状的缓解、体征的改善 转向治疗对于患者的远期影响及预后指标，包括 生活质量和卫生经济学指标等多方面。 庙 且 睡 港 栗 挣 透 撵 绥 罐 漫 膛 抚 耸 荤 例 湘 诗 扒 工 溪 虐 硷 趁 馆 妙 脯 奈 吵 价 描 睫 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 15 5参考书的诊疗原则已不能完全适 应临床工作的需要 (1)出版时间滞后； (2)眼科学参考书多引用以往的经典著作， 各种“原则”的有效性缺乏大规模随机对照 试验(randomizedcontrolled trial，RCT)作为 验证，错误成分难以避免。 蛀 迷 凶 涯 俄 罕 寥 葬 屹 甩 妮 盈 新 吱 火 程 亭 权 渺 粤 超 蛛 槐 部 充 熏 颁 强 部 褪 如 尘 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 16 6医疗费用增长 医疗费用的过快增长使各国政府不得不努 力寻求更合理、更有效的医疗服务。卫生 经济学的发展对合理成本一效益提出了更 高要求。 同时，医疗保险业的兴起，也强烈要求医 院为患者提供有效的廉价诊治标准。 娄 截 藏 锁 灸 蚁 麓 倔 烙 焦 民 药 劳 碳 玛 银 揭 霓 耻 建 舌 肄 妮 陶 级 绸 性 观 贩 蹲 优 弥 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 17 7临床新药越来越多 特别是面对同一类药，同一种作用机制的 药物，眼科医师在选择时感到困惑，仅靠 药理学理论推理回答不了这个问题，只能 靠临床试验来解决。 满 础 瞧 虾 牟 颐 抡 才 准 杠 嘿 芜 贡 绊 蹿 皮 误 嗣 桐 晤 叶 迹 涵 坝 戴 砂 陪 荔 匪 稳 奎 遏 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 18 8临床科研方法的兴起与发展 20世纪70年代英国流行病学家兼内科医师Archie Cochrane首先提出了应用RCT证据的重要性，以 及Meta分析作为一种研究方法的出现，为临床 科研找到了一种更准确的方法。 至80年代以来，欧美发达国家越来越注重临床科 研方法学问题，RCT和Meta分析被广泛用于临 床科研中。 目前在国外眼科学临床科研中应用RCT和Meta 分析的例子越来越多。 涅 而 啼 祥 父 阮 状 情 萎 值 獭 措 霍 吗 妈 饭 芳 嫡 藐 屹 两 手 杖 甥 善 墟 拦 倚 衙 薯 郭 际 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 19 9与以往不同的临床证据不断出现 经过大样本的眼科学临床RCT及Meta分 析的结果，使眼科医师认识到，单凭推理 或病理生理学理论来指导眼科学临床实践 有时并不可靠。 理论上认为有效的疗法，在临床实践中不 一定真正有效。 泵 柔 常 积 幻 掀 接 荫 盒 乏 痔 样 淋 同 丹 鞠 状 恼 轩 于 搭 沥 猛 都 碾 歧 透 秘 尼 核 及 夜 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 20 10我国眼科学走向世界的需要 我国具有悠久的中医眼科学历史以及不断 发展的中西医结合眼科学领域，他们对许 多眼部疾病的治疗有独特的疗效，如何让 这些国宝中出国门，就需要有足够的EBO 证据，才能让国外眼科界同仁所接受。 盎 楷 敖 步 茸 窄 绊 满 律 壤 纶 午 网 鲍 松 践 植 按 长 撼 凸 蛋 宦 沏 咕 最 埔 锨 呸 咯 葫 缺 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 21 三、如何开展循证医学研究 循证医学的研究步骤是： (1)针对具体患者提出临床问题； (2)全面收集有关研究依据； (3)严格评价研究依据； (4)将研究结果用于指导具体患者的处理。 违 镭 宅 蹿 景 彝 避 砚 喳 秧 落 均 那 闰 毖 章 孤 悸 肪 宪 琉 国 荐 峰 帜 渴 芳 互 侍 秤 母 丘 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 22 主要研究方法 随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)、 系统评价(systemic reviews，SR) 荟萃分析(metaanalysis)， 其他方法有决策分析、成本效益分析、受 试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)等。 巡 妹 甫 妄 举 妊 籍 撤 磺 尚 衅 抚 貉 坍 溺 佐 面 悄 舶 贯 栅 磷 勉 菜 泄 稍 戏 邮 浊 粹 矩 纶 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 23 RCT RCT和有关RCT的系统评价结果是国际上公认的证明某 种疗法或措施有效性和安全性的最可靠依据(金标准)。 传统的临床研究，常由一个或少数几个医院的医师完成 ，观察例数有限。而循证医学所要求的临床疗效评价， 是多中心、大规模、前瞻性、随机双盲研究，需对上千 例或上万例患者进行35a甚至更长时间的追踪观察，这 样的研究常常跨国界，由数十家甚至上百家医疗单位参 加，所得研究结论才能更可靠、可信。 在验证光动力疗法(verteporfin)对老年性黄斑变性疗效的 多中心RCT研究中，就由欧美国家28个眼科中心参与。 赶 贯 酵 馁 洞 沮 氯 韶 阁 赃 葱 儿 掣 虽 构 闯 浩 皖 市 牢 译 糊 锗 歉 严 驾 谨 弯 冀 权 想 决 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 24 系统评价（SR） 由于大规模RCT研究不多，单个RCT样本较小， 难以对某一防治方法的疗效和安全性得出可靠结 论，其结果往往互相矛盾，难以应用。 系统评价：指针对某一课题，系统收集全世界所 有已发表和未发表的研究结果，进行全面、系统 的、建立在严格临床流行病学质量评估基础上的 定性分析，得出综合、可靠的结论，是一种全新 的文献综合评价的方法。 弯 则 还 嘲 玉 读 鉴 负 怕 斥 岳 鹅 阑 晾 臭 蹋 希 非 蜜 绚 捣 氓 邻 黄 苇 碟 卢 古 偏 隆 焰 昌 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 25 Meta-分析 又称为汇总分析或荟萃分析，是将在相似 条件下进行的若干个单中心RCT结果，用 统计学方法进行定量的综合、对研究结论 作出定量的、综合的描述，是一种对已有 的资料进行最佳利用的方法。 有可能解决有分歧的矛盾结论，回答单个 研究不可能回答的问题。 潮 建 隧 凿 氯 侠 共 扒 适 隅 瘴 蚜 盛 妹 涌 栓 烂 隅 叫 疲 瀑 恩 灯 铆 淮 缆 咱 众 件 肋 荚 挟 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 26 一般而言，学术界把建立在文献质量评价 基础上的、对于医学文献全面系统的评价 称之为“系统性分析”，当对符合条件的 多个研究进一步应用特定的统计方法定量 地进行系统性分析时称之为Meta分析。 确 翻 舒 饮 扛 坟 晨 清 剩 窝 桓 材 检 仅 嗡 脱 裸 谷 樟 太 思 獭 镑 潮 贰 辖 显 柯 俄 旭 利 各 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 27 系统分析与传统性文献综述的区别 判断一篇综述是传统的描述性综述还是系统分析， 主要取决于是否采用科学的、系统的方法以减少偏 倚、混杂因素的影响。 传统文献综述的作法 最基本的弱点：没有规定科学的、系统的方法以获取原 始数据、或综合其发现问题 缺点：主观、重复性差、多个研究结果不一致时无所适 从、忽视样本大小、作用大小及科研设计质量，可能导 致严重的差错 倪 茨 潮 辖 睫 妖 纽 厩 摊 顽 耸 枉 襟 宫 硼 啼 畴 穆 箱 猖 竿 赚 唐 蝎 缕 蹈 杆 恭 沾 倍 锗 挝 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 28 系统分析/Meta分析的作法和优点 全面、系统地收集全部同类研究文献 对其质量进行认真和严格的审查，去除那些科研设 计、数据分析中存在较大缺陷或错误的研究，然后 才对经过严格评价的研究进行综述 在研究的各个环节制订了统一的、清晰的标准 考虑到了研究质量、发表时间、样本多少、效用大 小等多个因素 其综述的结果相比于传统的文献综述更全面、更科 学、具有较高的说服力，是当前进行文献综述时越 来越常用的方法 宅 隅 啤 叁 虫 懦 纶 给 箔 十 怂 密 攀 镭 署 惨 绦 坟 魔 剖 席 段 预 染 撰 鹅 佰 舷 裙 番 牵 椒 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 29 系统分析/Meta分析的意义 （l）在临床结果发生率较低的情况下，为发现两种 结果之间的差别增加统计学把握度； （2）增加结论的推广性：多个不同的、独立的研究 结果，基于一个更广泛的总体，在一个更一般的试 验（治疗）原则的基础上，得出一个更一般的概括 性/总结性的结论，有助于对处理效应作出更稳健 的估计，使研究结果更具推广性； （3）测定及解决文献报道中有矛盾的结果； （4）增加对治疗作用大小估计的正确性； 刷 铭 鳞 笼 嵌 驹 虎 托 血 窃 使 末 提 址 疑 溢 痒 畜 妻 幽 瞬 戈 悍 岗 裴 煌 陵 魄 门 规 什 疮 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 30 系统分析/Meta分析的意义 （5）研究不同文献异质性的来源和重要性； （6）研究不同的情况和不同的亚组中治疗作用的变 化范围； （7）分析原始文献原来所没有分析、无法分析的一 部分结果； （8）研究出版性偏倚（publishing bias）； （9）估计成本效果分析中的结果； （10）为进一步的研究提供系统、高质量的文献复 习，为新研究的设计提供帮助。 举 堂 葛 直 傅 椅 辨 形 寐 滩 蹬 讥 酒 堪 蜡 绦 钵 肋 念 泪 瞳 旱 渊 捐 歧 杭 螟 包 贿 绊 码 围 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 31 系统分析/Meta分析的论证强度 （1）虽然是回顾性研究，但其通过综合分析所得出 的较合理的结论对临床决策有重要的参考作用； （2）纵使它的结论不是最终定论，但对进一步开展 大样本RCT的设计具有指导作用； （3）对存在矛盾的研究报道使用系统分析/Meta分析 是有意义的，但不能取代大样本RCT； （4）新药的毒副反应观察发生率低，需长时间的积 累，此时Meta分析大有用武之地。 昧 例 集 洲 症 拢 旦 春 避 沁 由 爱 菜 抉 胸 锅 境 套 誓 燎 腺 教 命 殉 喷 物 俯 锭 胶 泽 溪 衙 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 32 系统分析/Meta分析的方法与步骤 （1）选题与科研设计 （2）资料收集 （3）数据分析 （4）结果的解释与结论的推导 涎 束 驹 绒 凡 医 痴 狮 缺 姬 信 秃 稗 蛊 抡 肉 吸 墅 荐 瑶 但 桑 蛤 族 蕊 黑 详 牌 吓 凿 淮 奋 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 33 （1）选题与科研设计 提出临床问题 全面查找、评价有关文献、尤其是当前已有和正 在进行的系统评价，根据目前该问题研究领域存 在的问题和不足，确定本研究的研究目的 根据研究目的，确定文献来源、检索方法、纳入 标准、结局指标、统计方法等 选择经（或设计）临床试验质量评价表、系统性 分析数据采集表 三部分：一般资料、研究特征、结果数据 瓢 努 逾 吾 骄 遭 毋 帛 饰 羡 虎 渣 篮 拂 矮 贴 浴 娄 简 喻 沧 何 茵 扫 借 岔 磷 接 鹤 僳 鸟 朔 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 34 （2）资料收集阶段 获取原始文献（研究资料） 如果过于简略，最好和作者联系，获取必要的数据和细节 每篇文献数据的采集 必须制订并严格执行统一的标准 一致性检验，以保证研究具有较好的重复性 三 乡 埂 鸯 锐 沏 紊 粗 泉 欠 掺 睦 束 乡 豆 来 英 殷 蝉 牙 崭 钢 败 项 卢 着 菏 峰 滤 尘 辅 闪 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 35 （3）数据分析 第一步：对各研究的质量进行分析 剔除研究质量较差、偏倚及混杂因素较多的研究，对高 质量的研究论文进行归类、分析与总结，得出自己关于 此问题的结论定性的系统性分析 第二步：如果采集到的数据符合Meta分析的要求 ，则可进行第二步的Meta分析 对治疗效应的大小、可靠性得出更准确的计算 并可以对不同剂型、不同剂量、不同人群、不同病期等 亚组人群进行分层分析，以更好地指导临床应用 谅 墟 品 腻 焊 检 戍 迹 迭 护 湖 账 旬 磊 杏 雕 闰 催 绚 憾 群 叮 的 惨 郸 抖 腺 乘 缆 郧 氧 凿 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 36 （4）结果的解释与结论的推导 论证强度：应综合考虑纳入研究的设计方案和每个研 究的质量、是否存在重要的方法学局限、最后合成的 疗效效应值的大小和方向、是否存在剂量效应关系 、以及敏感性分析的结果等等多方面的内容，客观、 谨慎地进行结果的解释与结论的推导。 结果的推广性：综合考虑样本的代表性，即得出本次 研究结果的样本人群在生物学、社会文化背景、依从 性、基础危险度、病情等多方面与总体或其它常见人 群可能存在的差异。 实用价值：要综合权衡干预措施的利弊关系，包括卫 生经济学成本效果分析等 此 缝 艳 藩 苔 窿 仰 继 丑 面 觉 并 线 雇 叼 楞 绞 遭 饭 送 姚 逆 订 妊 彼 靳 辣 敬 坎 鞍 厘 竹 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 37 5Meta分析的步骤与基本方法 三个基本步骤 异质性检验（heterogeneity test）/同质性检验（ homogeneity test） Meta分析（结果数据的汇总） 敏感度分析（sensitivity analysis） 统计学方法 各研究效应量（Effect Size）的确定与计算 多个研究效应量的合并方法 统计分析软件 输 逝 鬃 伙 贰 咏 靠 砚 辨 泪 乃 话 炽 件 挂 钞 侈 乘 炼 派 断 吻 讥 效 骄 颠 蓟 匠 牢 蓟 技 沁 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 38 Meta分析能解决的问题 1增大统计功效 每个单位所开展的临床科研都不可避免地受本单位病 例来源的限制，单个研究报告多数所含样本量较小，所 以有时尽管结果有临床意义，却无统计学意义，但是如 果把相似的研究例数相加，样本量扩大，可能就会得出 另外的结论。在临床研究中，如果样本量小，则结果受 偶然因素的影响就大，且难以明确肯定或排除某些相对 较弱的药物作用，而这些作用对临床来说可能又是重要 的。如果要从统计学上来肯定或排除这些作用，研究所 需要的样本量可能较大。Meta分析通过整合大量的临床 研究报告，增加了样本量，增加了结论的统计功效。 真 稿 古 红 庚 模 唆 窑 臃 渗 壳 秧 剪 柄 辗 刁 元 弥 血 漾 笨 戮 谓 挠 裙 捆 赊 貉 悠 懒 揪 饮 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 39 2解决临床分歧意见 临床医学领域中，关于某一问题经常有许多学 者进行研究，在医学期刊中对某一问题同样会有 多篇报道，由于研究结果具有偶然性，且每个研 究者所开展的具体研究可能会因局部样本等问题 ，使每个研究者的研究结果都可能不一致，甚至 相反。从单个研究结果来看，经常很难对研究结 果下一确切的结论，不同作者对同一问题可能持 相反的处理意见。 利用Meta分析进行合并整合后，可得出对该问题 的全面的认识，解决专家间意见不一致的问题。 逸 簇 澜 戈 棱 缨 忠 并 肯 竭 学 垢 邀 噬 宋 清 孪 芦 扶 悼 槽 声 纬 泼 侥 竹 壮 措 莉 问 砷 厨 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 40 例如，对“低蛋白饮食是否会减缓慢性肾功能衰 竭的进展”这一问题，小样本临床对照研究中结 果并不一致。Kasiske等检索19801996年的相关 文献23篇，涉及1919例病人，通过对这23篇临床 研究进行Meta分析，证明低蛋白饮食确实能减缓 慢性肾功能的进展速度。 目前国际上Cochrane协作网及我国EBM中心所 进行的主要工作，就是把某一专题的临床研究报 告集中起来作Meta分析，并将结果定期发布，为 临床决策提供依据。这一工作在国际及国内EBM 领域都产生了重大的影响。 朝 忍 铲 淹 尽 鹊 兰 密 拷 尘 逆 透 具 叹 碘 思 配 掩 谦 记 畔 命 弱 精 凯 笨 髓 缆 烂 称 挂 监 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 41 3增强疗效的可靠性和客观性 经Meta分析后证明对成千上万例患者都有效，当 然要比几十例报告更有说服力。此外，Meta分析 是利用数理统计的方法对若干临床研究的数据进 行整合，这与综述的主观性综合评价不同。一般 文献综述的缺点是，综述的作者总是或多或少地 喜欢选择引用那些支持他们观点的文献。Meta分 析作为一种定量的文献分析方法，则是综合所有 相关的研究方法和可靠的临床研究结果，试图得 出没有偏倚的结论。这些相关研究，必须具备药 理学或临床治疗上的组间可比性，所以Meta分析 的结果比综述的结论更客观，更全面。 季 蒜 硫 奔 总 韦 洪 赏 回 闸 拭 情 枷 付 蚌 发 俄 始 膏 市 崇 舰 茁 窜 疼 耻 墙 苞 迢 葵 薯 憨 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 42 4引出新见解 Meta分析的结果有时会出现一些临床研究 者事先想不到的结果，例如发现中青年女 性用药物降血压对健康不一定有利，就是 从几种降压药的远期疗效的Meta分析亚组 中得出的结论。 描 沂 戳 很 杖 睁 弊 嚣 孔 钠 性 榴 香 墙 汇 压 酶 亩 倪 哪 就 贪 精 原 瞪 屁 俭 机 健 善 晰 蕉 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 43 Meta分析的研究步骤及研究方法 确定Meta分析的研究目的，确定单个研究报告的入选 标准，文献检索方法，所要采取的统计分析方法等。 查找文献，Meta分析所要求的研究报告不仅是发表在 期刊杂志上的临床论文，除了在现有的数据库中进行计 算机检索以外，还需向该研究领域的专家咨询，以获取 那些方法可靠但因其它原因未被发表的论文。 按事先确定的统计学方法对各个单个研究结果进行综 合分析。 对Meta分析得出的结论必须经灵敏度分析，以明确 因果关系的强度。 总结成文。 七 陵 苍 铃 铂 崩 压 冕 鲜 否 甸 仲 种 韵 矮 惹 低 氢 谁 沧 纂 安 样 揣 您 瓤 衔 踌 田 邢 声 铁 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 44 Meta统计学分析步骤 (1)对多个独立研究的统计量进行同质性检验，如 P0.05或P0.1，则认为同质。如果同质，则可以 将多个统计量加权合并，如果不同质，则需剔除 某些特大、特小或方向相反的统计量，然后再综 合。 如果多个研究结果具有同质性时，一般多采用固 定效应模型(Fixed effect model)。检验结果显示不 同质时，可用随机效应模型(Random effect model)进行校正。 (2)对具有一致性的统计量，如，t值，u值，F值 ，OR值，X2值等进行综合加权，计算出合并后 的平均统计量。 嫩 该 孰 斑 抠 壹 舞 危 嘛 拽 没 奢 侩 嘴 甲 榨 郸 实 顽 夸 怔 毡 入 丙 搽 膘 周 路 滓 罪 邪 眷 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 45 (3)对综合估计出的统计量进行统计检验和 统计判断。 (4)计算某些统计指标的95可信限。计数 资料的统计分析方法常采用固定效应模型( 具体计算可应用MantelHaenszel法及Peto 法)和随机效应模型；计量资料通常采用合 并检验(所用方法有Fishers法、Winners法 、Stouffers法)及效应测量。 撅 憋 椒 澡 呢 柒 秤 脸 或 涎 借 奔 燃 匙 遂 与 烽 枷 反 钾 调 魂 淬 液 忙 倾 捶 肇 翔 袱 独 蹭 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 46 能完成Meta分析的软件包 关于Meta分析的具体运算过程，我们可不 必去更多地关心，在了解上述原则性的内 容以后，可以借助计算机软件包来完成计 算工作。 薯 躲 秤 汇 凉 翟 剿 必 危 窝 努 承 巧 贡 窝 蚤 钳 撵 煽 矣 每 锯 闽 杂 排 措 匡 涸 娃 崔 滑 征 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 47 常用的软件包括： (1)Review Manager；这个软件是由Cochrane协 作网专门制作的专用软件，其中包括各种Meta分 析功能，其四格表资料采用的是Peto法。在 Cochrane Library网页上可免费下载， 网址为：WWW：/Cochranecom。 (2)SAS for Windows：这是国际上最权威的统 计软件，可完成各种Meta分析，包括数值、分类 资料及固定效应、随机效应模型的统计工作。 涨 于 般 追 驹 贫 抱 墨 漾 及 乓 革 县 匣 榨 嚣 退 擂 凉 墓 精 理 膏 侧 境 泡 熔 涨 伐 亚 浙 冀 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 48 (3)SPSS for Windows：该软件是一个 统计专用软件，在其“Crosstable”菜单 中，可完成四格表资料Fleiss法的计算 工作。 (4)Microsoft Excel：由于Meta分析的 计算公式较为简单，利用电子表格的 基本功能，可完成各种Meta分析的计 算工作。 髓 趴 郭 哀 挪 旧 鹿 饿 另 耻 覆 锁 唁 巳 坠 另 炎 陈 酚 闭 币 恩 倚 从 蔷 攘 故 男 池 滦 官 澈 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 49 Meta分析的缺陷和不足 近年来，国内外有关Meta分析的论文数量 增长较快，国内有关Meta分析的应用也日 渐增多。许多临床科研工作者在利用Meta 分析进行研究时，或阅读有关Meta分析的 文献时，往往忽视了Meta分析的一些方法 学条件，不了解Meta分析适用范围，不加 分析地去接受Meta分析结论，因而导致 Meta分析这种统计 久 直 盏 稚 抖 暗 闻 扳 赔 膳 楷 鹃 欲 除 复 鼓 渴 浆 皱 蔷 菱 砂 啸 侠 扇 蒂 迷 哦 妆 箕 迭 根 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 50 1方法自身的缺陷 Meta分析最致命的缺陷在于它是观察，而不是具体临床 研究。一项具体的临床研究 可以把各种条件人为地去控 制，特别是实验研究，可以在各种控制好的条件下，把 一种现象暴露出来，结果比较可信。但Meta分析则不然 ，它是把已有的研究报告被动地接受下来，这些论文可 能好坏都有，有的数据不完整，有的混杂因素可能控制 不好，当然也有的数据真实可靠，Meta分析是把这些结 果全部接受下来。 Meta分析还有可能对一些有争议的课题过早地做出定论 ，从而抑制对有争论的课题的进一步深入研究。 宗 芯 斌 挽 蠢 这 么 逐 舵 诫 齿 语 袁 甸 霖 短 免 栋 竿 昏 死 卯 阮 完 故 衅 扇 衣 妄 亏 嘻 疽 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 51 2出版偏倚 Meta分析所选取的原始研究报告在很大程度上存在着出 版偏倚(Publicationbias)，而这种偏倚有时在做具体的 Meta分析时很难避免。作者往往只把阳性结果的试验拿 来 写论文，编辑部也往往注重发表阳性结果的论文。 Meta分析在收集数据时，除了要对已发表的论文数据库 进行系统检索，还要想方设法尽可能收全那些未发表的 相关研究。但目前，世界上多数医学数据库检索都是以 收集已发表论文为主，对那些未发表的研究论文及 会 议论文等，要想收集全并非易事。特别是在我国，目前 所开展的多数Meta分析并没有收集那些未发表的论文(多 数是受条件所限)，所以出版偏倚不可避免地存在并影响 Meta分析的结论。 段 鸽 彪 舍 林 存 剁 供 玖 拧 舞 学 秧 蓝 衬 颁 做 撰 鳃 蜕 协 枝 棘 服 谓 魄 缆 纹 十 值 科 颧 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 52 3原始研究报告的质量 原始研究论文的质量直接影响Meta分析结论的正确性 。目前，我国临床科研整体水平还不高，大量临床科研 论文都存在着方法学的缺陷，如果Meta分析所取的原始 资料以这部分不可靠的论文为主的话，那么可想而知， Meta分析的结论也同样是不可信的。因此，在进行Meta 分析时，一定要对原始研究报告进行严格的方法学评价 。Cochrane协作网所生产出来的Meta分析之所以能引起 EBM专家的重视，也正是因为它有严格的方法学评价。 目前我国医学期刊论文可供作Meta分析的合格的论文并 不多，所以对中文文献进行Meta分析时一定要注意这一 点。 婆 纬 潍 萌 谦 奋 虚 吴 扇 藐 汹 慧 肛 峦 紫 睬 鹏 啮 君 馆 循 芯 冬 求 抗 曲 灶 郭 钞 装 伞 括 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 53 我们认为，在中国临床医学论文现在的这种状态 下，大多数的临床医生首先应多接触 方法学的 内容，多提供些局部小样本而方法严谨的研究报 告，这是当务之急。如果我们自 己的研究报告 总是停留在经验医学阶段的水平，即便是做Meta 分析，也只能是总结他人 的或国外的资料。我们应大力提倡临床医生自 己生产合格的证据，特别是那些有科研任务 的 医疗单位。 彪 出 厚 捷 佛 轴 旋 漏 渍 冲 摘 勉 烧 械 爪 组 体 好 班 纫 扎 惜 艺 惮 琐 伐 遭 爹 黄 衡 爆 涩 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 54 Meta分析的评价原则 是否事先有研究方案； 是否清楚地报告了临床试验的收集策略 ； 是否有专门的纳入和排除标准，是否列 出了纳入或排除的有关试验的论文，并说 明了排除的理由； 循 拽 泰 簿 肿 悬 饺 雪 棱 浓 御 寓 强 槽 厉 渺 嫁 告 千 镭 羊 忱 影 润 撇 焕 钦 辊 果 门 笆 豫 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 55 是否有直观的图示和一致性检验； 是否用恰当的统计学处理和灵敏性分析； 如果综合分析显示显著性差异，是否陈B了出 版偏倚的问题； 是否做出了有效、不肯定或有害的结论，或提 出了是否需要进一步研究的建议。 总之，对Meta分析不能过分迷信，其质量的高 低仍依赖于自身方法学的完善及所入选的单个试 验的质量。 场 枢 珐 牧 圾 耿 抑 等 坛 捕 僧 哥 揽 嫩 洽 乔 郑 刽 涅 送 锁 边 级 鞭 学 隧 距 历 绪 后 启 魏 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 56 Cochrane协作网 (the cochrane collaboration) 又称Cochrane医学文献评价中 心，是1992年成立的一个国际性非盈利组织，主要工作 是对全世界多种疾病的RCT进行评价，得出综合结论， 为临床实践和卫生决策提供可靠依据，以光盘(购买 Cochrane图书馆光盘可获得全文)和互联网形式 (http：/wwwcochraneorg，免费摘要)发布。该中心约 有50个专业协作组，几乎涵盖整个临床医学领域，其中 就有眼科和视觉科学组，由北美和欧洲的科学家组成_。 Cochrane协作网在全世界有13个国家参与，我国华西医科 大学于1 999年3月被批准加入该协作网。 诞 苹 晚 霄 磨 凄 耀 倦 祝 汽 舞 妻 享 夷 额 概 废 约 病 竖 径 寥 普 攀 瓦 办 藩 古 泅 明 智 外 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 57 四、循证医学示例 (一)开展EBM研究的实例 1. 急性缺血性脑卒中的循证治疗 2. 糖尿病伴高血压的循证治疗 3. 循证医学在预后评估中的应用 乌 弥 署 俗 璃 先 辞 瑟 弄 藻 漠 极 宁 履 廓 竭 歇 藏 废 把 您 冈 蜒 浑 梨 宇 献 馅 荒 策 烤 独 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 循 证 医 学 在 眼 科 临 床 实 践 中 的 应 用 58 病例1：65岁女性病人，因右侧半身无力、说话不清3h入院，高 血压病史15年，CT扫描未发现出血和其它异常密度影。查体：意 识清楚，不完全运动性失语，右侧上、下肢肌力II。 步骤1：提出问题 能否使用溶栓药以降低病人死亡和残废的风险？ 是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓药？ 应使用静脉给药 动脉给药？ 步骤2：寻找证据 Cochrane图书馆2000第4期光盘：3篇系统分析 溶栓组致死性颅内出血高4倍，远期病死率高1/3 3个月后6h内使用溶栓治疗者死亡或残废危险降低17%；3h内 则降低42% t-PA3-6h内使用应限于条件较好的医学中心 同 娶 渐 预 城 钢 臻 箕 踢 轴 感 拥