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从从JNC 7JNC 7的强适应证的强适应证 看看ACEIACEI和和CCBCCB 在高血压治疗中的地位在高血压治疗中的地位 JNC 7JNC 7简介简介 重要的高血压理论 从强适应证看ACEI与CCB对靶器官的保护 议议 程程 JNC 7JNC 7简介简介 美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会 第七次报告（JNC 7） 2003年5月21发表于美国医学会杂志（JAMA） 美国国立心肺血液研究所（NHLBI）、国家高血压教育 计划协调委员会（NHBPEP）编写 美国卫生部的官方文件 为什么制定 JNC 7? 发表了许多新的循证医学研究 临床医生需要崭新、简明的指南 需要简化血压分类 目目 的的 50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更 重要的心血管疾病（CVD）危险因素 血压从115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg，CVD的危险性 增加一倍 55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90% 收缩压120139 mmHg或舒张压 8089 mmHg，为高血压 前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD 新的特色和关键信息新的特色和关键信息 JAMA. 2003; 289: 25602572 新的特色和关键信息（续）新的特色和关键信息（续） 噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者（25%）的 起始治疗，可单独或与其它类型的降压药物联合应用 伴有高危因素的高血压（75%）是其它各类降压药物（ ACEIACEI、 ARB、BB、CCB ）的强适应证 多数患者需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标（ =180/105mmHg,Fu:54月对象 结果：对老年高血压，三组降压作用相似， ACEIACEI在减少急性心肌梗死和心衰方面优于CCB ACEI ACEI能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿 - JNC 7 ACEIACEI的强适应证的强适应证4 4 -糖尿病糖尿病 证明证明ACEIACEI对糖尿病益处的对糖尿病益处的5 5个重要试验个重要试验 UKPDS (1998) HOPE 317:703713 50 30 所有糖尿病 相关事件 24%24% HOPEHOPE研究糖尿病亚组终点研究糖尿病亚组终点 终点 ACEIACEI组 安慰剂组 相对危险度下降 P 人数 1,8081,769 主要终点 (%) 心梗、中风和 心血管死亡联合终点 15.3 19.8 25%25% 0.0004 中风 4.2 6.01 33%33% 0.0074 所有原因心血管死亡 6.2 9.7 37%37% 0.0001 心肌梗死 10.2 12.9 22%22% 0.010.01 次要终点 (%) 冠脉重建 14.0 16.4 17% 17% 0.031 不稳定性心绞痛入院 11.8 11.7 0%0% NS 心绞痛恶化 20.1 22.4 13%13% 0.057 HOPE and MICROHOPE Study. Lancet 355:253259; 2000 ABCDABCD试验：试验： 糖尿病合并高血压患者心血管事件和死亡糖尿病合并高血压患者心血管事件和死亡 0 5 10 15 20 25 30 致死和非致死性心梗 非致死性心梗 Estacio RO, et al. N Engl J Med. 1998;338:645-652. Schrier RW, Estacio RO. N Engl J Med. 2000;343:1969. P=0.001 P=0.001 事件数 CCB (n=235) ACEI (n=235) 结论：ACEIACEI降低致死和非致死性心梗优于CCB 在降压幅度一致的情况下，ACEIACEI与CCB相比 ABCDABCD、CAPPPCAPPP、FACETFACET和和UKPDSUKPDS 荟萃分析荟萃分析 Pahor M, et al. Diabetes Care 2000;23:888892 急性心肌梗死 中风 24 24 43 43 6363 51% 51% 70 60 50 40 30 20 10 0 相对危险度降低（） 心血管事件所有原因死亡 P55岁且有一项 心血管危险因素 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26(suppl I):S80S82 已证实ACEIACEI有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病 的进展 JNC 7 ACEIACEI的强适应证的强适应证5 5 -慢性肾病慢性肾病 AIPRI: AIPRI: 洛汀新洛汀新明显延缓多种病因肾功能不全的进展明显延缓多种病因肾功能不全的进展 80 70 60 50 40 30 20 10 0 相对危险度降低（% ） 1gm1 to 45 ml/min45 ml/min 24小时尿蛋白 肌酐清除率 71% 71% 46% 46% 31% 31% 53% 53% 66% 66% Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939945 AASK:AASK: ACEIACEI优于优于CCBCCB和和 受体阻滞剂受体阻滞剂 1,094名患肾病的非洲裔美国人，来自21个美国医学中心，比较 了三组药物：ACEI，CCB和受体阻滞剂 Lawrence Y, et al. JAMA. 2001;285:27192728 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 临床终点事件下降（% ） 38% 38% 22% 22% 46% 46% P0.042 ACEI ACEI Vs CCB P0.005 ACEIACEI VsBB P0.042 ACEI ACEI Vs CCB 没有肾脏损害已有肾脏损害 ACEIACEI可降低中风复发率 - JNC 7 ACEIACEI的强适应证的强适应证6 6 -预防中风复发预防中风复发 降低血压就是对中风的一级预防降低血压就是对中风的一级预防 He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211219 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 卒中死亡的相对危险度 151 98 最低(10%) 最高(10%) 收缩压 舒张压 收缩压 (SBP) 舒张压 (DBP) 降压对中风的益处降压对中风的益处 临床试验证实，使用抗高血压药物降压治疗能减少 3540%的中风事件（一级预防）JNC7 六大类抗高血压药物均可用于中风的一级预防 预防中风复发对中风的二级预防 循证医学证实：惟有ACEIACEI单用，或与利尿剂合用可预 防中风复发（对中风的二级预防） PROGRESSPROGRESS： -ACEI-ACEI降低中风再发生率达降低中风再发生率达2828 事件率 95% CI 17 - 38% 随访年限 P0.0001安慰剂 ACEIACEI 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 01234 28% PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:10331041 PROGRESS:PROGRESS: -ACEI-ACEI降低各种类型中风再发生率降低各种类型中风再发生率 致死性/致残性 其他中风 脑梗塞 脑出血 未知中风类型 Total 中风 ACEI 安慰剂 93 179 246 37 42 307 149 238 319 74 51 420 ACEIACEI更好安慰剂更好 相对危险度 (95%CI) 0.62 (0.480.80) 0.74 (0.610.90) 0.76 (0.650.90) 0.50 (0.330.74) 0.82 (0.551.24) 0.72 (0.620.83) 0.5 2.01.0 PROGRESS:PROGRESS: -ACEI-ACEI降低各种疾病的中风再发生率降低各种疾病的中风再发生率 中风 ACEI 安慰剂 高血压 163 235 非高血压 144 185 糖尿病 48 65 非糖尿病 259 355 脑梗塞 236 307 脑出血 28 49 TIA/黑矇 33 49 Total 307 420 ACEIACEI更好安慰剂更好 相对危险度 (95%CI) 0.67 (0.550.81) 0.73 (0.580.92) 0.67 (0.460.98) 0.72 (0.620.85) 0.76 (0.640.90) 0.52 (0.330.83) 0.66 (0.421.02) 0.72 (0.620.83) 0.5 2.01.0 PROGRESSPROGRESS：结论：结论 ACEIACEI使致死性/致残性中风危险下降1/3 ACEIACEI使脑出血危险下降1/2 ACEIACEI使脑局部缺血发生危险下降1/4 CCB -CCB -仅有仅有2 2个强适应证个强适应证 醛固酮拮抗剂 强适应证 利尿剂阻滞剂ACEIACEIARBCCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 JAMA. 2003; 289: 25602572 CCBCCB的的强适应证强适应证1 1 -冠心病高危因素冠心病高危因素 CONVINCECONVINCE试验试验 CONVINCE（开始应用缓释维拉帕米CCB治疗控制 心血管终点事件） 共入选了16,602位无并发症的轻度高血压患者，目的 在于比较缓释维拉帕米CCB与氢氯噻嗪或阿替洛尔 的疗效 中期分析（3年），两个治疗组一级复合终点事件（包括心肌 梗死、中风和心血管病死亡）的发生率无明显差异 缓释维拉帕米CCB出血事件比阿替洛尔/氢氯噻嗪多，有 显著的统计学意义 法玛西亚和孟山都未听取数据和安全监测委员会的意见， 单方终止试验，将研究者置于非常困难的处境。 JAMA社论：不道德地终止CONVINCE试验的做法是 “前 所未有的凶残” CONVINCECONVINCE试验试验 CCBCCB的强适应证的强适应证2 2 -糖尿病糖尿病 HOT HOT 研究研究 HOT研究（高血压最佳治疗）入组患者18,790例 ，以评估高血压患者的最佳靶舒张压为目的，研 究进行了4.9年（平均随访3.8年） 患者随机分入非洛地平+安慰剂组，或非洛地平+ 阿司匹林组 基线时有1501例糖尿病患者 0 5 10 15 20 25 HOTHOT： 糖尿病亚组心血管事件的下降糖尿病亚组心血管事件的下降 Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:17551762 每1千人年事件数 * P=0.005 *包括所有的心梗、所有中风及所有的其他心源性死亡 糖尿病 患者数 达到的 舒张压 (mmHg) 达到的 收缩压 (mmHg) 靶舒张压 (mmHg) 50185.2143.7 90 50183.2141.4 85 49981.1139.7 80 平均血压是从随访6个月到研究终点的平均血压 Syst-EurSyst-Eur 试验试验 SystEur试验（欧洲收缩期高血压试验）试验共入组 4,695 例 60 岁的高血压患者，平均随访 24 个月 患者随机分入尼群地平+依那普利组（必要时可加用氢氯噻嗪 ）和安慰剂组 主要终点：致死性和非致死性中风 其他终点：充血性心衰、心梗、猝死及心源性终点（充血性心 衰、心梗和猝死联合终点） 基线时共有492例糖尿病患者 Syst-EurSyst-Eur： 糖尿病和非糖尿病患者的转归糖尿病和非糖尿病患者的转归 Tuomilehto J, et al. N Eng J Med. 1999;340:677684 41% 8% 70% 16% 62% 25% 80 70 60 50 40 30 20 10 0 总死亡率心源性死亡所有心源性事件* P=0.09 相对危险度下降（ %） *包括致死和非致死性事件 P=0.01 P=0.002 糖尿病（n=492） 非糖尿病（n=4,203） ACEIACEI全面的靶器官保护作用全面的靶器官保护作用 在大量循证医学证据中得以体现在大量循证医学证据中得以体现 心力衰竭：包括SOLVD、CONSENSUS、VHeFT II等39个 临床试验结果一致证实，ACEIACEI显著降低心力衰竭的总死亡率 ；亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩张 的发展 心肌梗死后：SAVE、AIRE、TRACE等试验证实，ACEIACEI可显 著降低心肌梗死后患者的死亡率，防止心衰发生和心梗复发 冠心病高危因素：HOPE、ANBP2等的结果，确定了ACEIACEI在 对冠心病高危人群预防干预中的重要作用 糖尿病：UKPDS、ABCD 、FACET等研究表明对糖尿病和非糖尿 病高血压患者ACEIACEI可明显减少急性心肌梗死、心血管事件、死亡和 中风的发生 慢性肾病：AIPRI核心及延展试验证实贝那普利（洛汀新贝那普利（洛汀新 ）对多种 原因的慢性肾功能不全患者可以明显降低终点事件血肌酐加倍 或需要透析治疗 预防中风复发：PROGRESS证实中风后，无论患者是高血压患者 ，还是正常高血压患者，惟有ACEIACEI单用或辅以利尿剂可预防中风复 发。 ACEIACEI既可用于中风的一级预防，亦可用于中风的二级预防既可用于中风的一级预防，亦可用于中风的二级预防 丰富的循证医学证据丰富的循证医学证据 使使ACEIACEI惟一拥有全部惟一拥有全部6 6个强适应证个强适应证 JNC 7JNC 7中钙拮抗剂的强适应证中钙拮抗剂的强适应证 2个：冠心病高危因素和糖尿病 JNC 7没有推荐CCB用于心力衰竭、心肌梗死 后、慢性肾病和预防中风复发 我国高血压控制率依然很低我国高血压控制率依然很低 Mulrow