急性腹痛的诊治策略课件

急性腹痛的诊治策略急性腹痛的诊治策略 教学对象：住院医师 教学目的： 1、了解腹部的基本概况 2、了解腹痛的病因 3、了解影响腹痛的因素 4、了解致死性腹痛的常见疾病 腹痛的定义 腹痛(abdominal pain, abdominalgia)是指由 于各种原因引起的腹 腔内外脏器的病变或 全身性疾病，表现为 腹部的疼痛。 腹部范围及体表标志 上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁 ，后面为脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔 、腹腔脏器等 腹部体表分区 腹部的症状体征与腹内脏器位置有一定关系腹部的症状体征与腹内脏器位置有一定关系 腹部体表分区 右上腹部：肝、胆囊、胃幽 门部、十二指肠、小肠、胰 腺头部、右肾、右肾上腺、 结肠肝曲、升结肠、部分横 结肠、腹主动脉、大网膜； 右下腹部：盲肠、阑尾、部 分升结肠、小肠、右输尿管 、胀大的膀胱、淋巴结、女 性右侧卵巢和输卵管、增大 的子宫、男性右侧精索； 左上腹部：肝左叶、脾、胃 、小肠、胰体、胰尾、左肾 、左肾上腺、结肠脾曲、部 分横结肠、腹主动脉、大网 膜； 左下腹部：乙状结肠、部分 降结肠、小肠、左输尿管、 胀大的膀胱、淋巴结、女性 左侧卵巢和输卵管、增大的 子宫、男性左侧精索。 右上腹部：肝右叶，胆囊，结肠肝曲 ，右肾，右肾上腺，部分十二指肠； 右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部 ； 右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端， 淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男 性右侧精索； 上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指 肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体， 腹主动脉； 中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠 下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动 脉，肠系膜及其淋巴结； 下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管， 胀大的膀胱，女性增大的子宫； 左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾 ，左肾，左肾上腺； 左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左 肾下部； 左下腹部：乙状结肠，淋巴结，女性 左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。 四区法四区法九区法九区法 腹痛的病因 腹痛可分为急性与慢性两类。 病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、 创伤及功能障碍等。 急性腹痛 胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、 心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。 全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、 尿毒症、铅尿毒症、铅 中毒、血卜啉病等。中毒、血卜啉病等。 n n腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、 急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。 n n空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、 泌尿系结石梗阻等。泌尿系结石梗阻等。 n n脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转 、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。 腹腔脏器腹腔脏器 n n腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 n n腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。 n n腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。 腹膜、腹腹膜、腹 壁、血管壁、血管 腹部腹部 外外 相关疾病 胃肠方面的疾病：胃溃疡、癌瘤、阑尾炎、肠梗阻、肠穿 孔、肠套叠、急性肠溃疡、局部肠炎等。 肝胆疾病：胆囊炎、肝炎、胆石症 泌尿、生殖系统的疾病：肾结石或癌瘤引起的肾绞痛、肾 盂肾炎、前列腺炎、膀胱炎。 多种妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转。 不同原因引起的腹膜炎。 血栓性的疾病。 腹痛的发生机制 发生机制发生机制特点特点 内脏性腹痛内脏性腹痛 （腹内器官痛觉信号（腹内器官痛觉信号- -交感交感 N-N-脊髓）脊髓） 定位不准，痛感模糊，常伴恶心定位不准，痛感模糊，常伴恶心 、呕吐、出汗等自主神经兴奋症、呕吐、出汗等自主神经兴奋症 状状 躯体性腹痛躯体性腹痛 ( (腹膜腹膜/ /壁痛觉信号壁痛觉信号- -体神经体神经- - 脊神经根脊神经根- -脊髓节段脊髓节段) ) 定位准，程度剧烈持久，可有局定位准，程度剧烈持久，可有局 部腹肌强直，可因咳嗽、体位变部腹肌强直，可因咳嗽、体位变 化加重化加重 牵涉痛牵涉痛 （内脏痛觉信号（内脏痛觉信号- -脊髓节段脊髓节段- - 体表）体表） 定位明确，疼痛剧烈，有压痛、定位明确，疼痛剧烈，有压痛、 肌紧张、感觉过敏等肌紧张、感觉过敏等 腹痛的发生机制 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制 例：阑尾炎 腹痛的影响因素 腹痛腹痛 性质性质和和程度程度 病变情况病变情况刺激程度刺激程度 神经神经/ /心理因素心理因素 腹痛的鉴别诊断 伴随症状伴随症状 与与 体位关系体位关系 诱发因素诱发因素 性质性质/ /程度程度发作时间发作时间 部位部位 性别性别 年龄年龄 病史病史 腹痛腹痛 腹痛的鉴别诊断 部位（四区法、九区法） 性质和程度 剧烈刀割样、烧灼样持续性中上腹痛多见于突发消化性 溃疡穿孔。 中上腹持续剧痛阵发加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎 。 胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛呈剧烈，阵发性。 剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。 持续性广泛剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直见于急性弥 漫性腹膜炎。 隐痛、钝痛多为内脏性疼痛，胀痛可能为实质脏器包膜 牵张。 腹痛的鉴别诊断 诱发因素 油腻进食、酗酒、暴饮暴食 手术 暴力 发作时间 餐后痛-胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良等 周期性、节律性饥饿痛-胃、十二指肠溃疡 与月经相关-子宫内膜异位症、卵泡破裂等 与体位的关系 腹痛的伴随症状（鉴别） 发热、寒战 可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺 炎、化脓性心包炎等。 黄疸 可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶 性肺炎等。 休克 常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、 绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹 腔脏器急性扭转、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。 呕吐、反酸、腹泻 血尿 鉴别诊断 上腹部疼痛右下腹疼痛左下腹疼痛全腹疼痛 急慢性胃炎 消化性溃疡 胃癌 胆石症 胆道蛔虫症 化脓性胆管炎 急慢性胰腺炎 胰腺癌 肝炎 肺炎 急性心肌梗死 急性阑尾炎 肠结核 Crohn病 卵巢蒂扭转 右输尿管结石 异位妊娠 急慢性肠炎 细菌性痢疾 溃疡性结肠炎 大肠癌 肠易激综合征 左输尿管结石 消化性溃疡穿孔 急性腹膜炎 异位妊娠 肠梗阻 闭合性腹部外伤 肝脾破裂 糖尿病酮症 肠系膜动脉栓塞 相关检查 实验室检查： 血、尿、粪常规，肝肾功能、电解质，凝血功能，心 肌酶学、心肌标志物，血糖、血酮体，血淀粉酶、血 脂肪酶，CRP、PCT等。 其他检查： ECG 胸腹部X线平片、X线钡餐造影 内镜：胃镜、肠镜 腹部B超、CT 诊断性腹腔穿刺（腹水常规、生化）、后穹窿穿刺 介入血管/胆管造影 致死性的腹痛： 1、胆道感染 2、急性胰腺炎 3、主动脉夹层 4、缺血性肠病 5、异位妊娠 胆道感染 胆囊炎： 早期胆囊炎的诊断标准与严重程度评估： 注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有一项 为阳性；疑似急性胆囊炎：仅有影象学证据支持 诊断依据诊断标准 症状和体征有上腹疼痛（可向右肩背部放射），Murpyh征阳性， 右上腹包块/压痛/肌紧张/反跳痛 全身反应发热，C反应蛋白升高（30mg/L）,白细胞升高 影象学检查超声、CT、MRI检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆 囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现 急性胆道感染的诊断和治疗指南（2011版 ） 胆道感染 急性胆囊炎的严重程度不同，治疗方法和预后也不同。 严重程度评估标准 轻度胆囊炎症较轻 中度1.白细胞18*1019/L 2.右上腹可触及包块 3.发病持续时间72h 4.局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎 重度1.低血压，多巴胺5ug/kgmin维持，或需要使用多巴酚丁胺 2.意识障碍 3.氧合指数1.5 5.少尿（尿量20mg/L 6.血小板5ug/kgmin维持，或需要使用多 巴酚丁胺 2.意识障碍 3.氧合指数1.5 5.少尿（尿量20mg/L 6.血小板10*109/L ，大便潜血阳性。CK、LDH、ALP也可增高，但对确诊 缺乏特异性。D-dimer升高对本病诊断具有一定意义，但 其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。 2、 腹部X线检查： 最典型的征象是“指压征” 老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011） 急性肠系膜缺血 3、 超声检查： B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜 下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞。其他征象有：肠 壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉-肠系膜静脉内积气。 4、 CT检查： CT和CTA直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充 盈缺损、平扫可为高密度（亚急性血栓）；间接征象有 。肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积液，门静脉- 肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。肠壁积气 、腹水等提示肠管坏死。 老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011） 急性肠系膜缺血 急性肠系膜缺血 5、选择性血管造影： 是诊断急性肠系膜缺血 的金标准 ，并可在诊断的同 时直接进行血管内药物灌注 治疗和介入治疗。但对于选 择性血管造影正常者，不能 排除非闭塞性血管缺血。 老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011） 急性肠系膜缺血 治疗： 一、 一般治疗： 禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。积极治疗原发病，纠 正水、电解质平衡紊乱。 二、药物治疗： 早期应用广谱抗生素，应覆盖需氧及厌氧菌，尤其抗G-抗生素 ，常用喹诺酮类和甲硝唑，严重感染可用三代头孢菌素。慎用肾上 腺糖皮质激素。 血管扩张剂：罂粟碱30mg im 继以30mg/h泵入 抗栓治疗：阿司匹林200-300mg/d或氯吡格雷150-300mg/d 抗凝及溶栓：尿激酶50万U，ivgtt Qd ，肝素20mg ivgtt q6h 尽早介入治疗 老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011） 急性肠系膜缺血 老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011） 急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血 腹膜炎体征腹膜炎体征无腹膜炎体征无腹膜炎体征 超声、超声、CTCT、CTACTA 肠系静脉膜血栓肠系静脉膜血栓 非闭塞性肠系膜缺血非闭塞性肠系膜缺血 动脉血栓动脉血栓 外科探查外科探查 外科探查外科探查 手术风险手术风险 太高，可太高，可 介入治疗介入治疗 或溶栓或溶栓 罂粟碱用于血管扩张罂粟碱用于血管扩张 外科探查外科探查 症状改善症状改善症状无改善症状无改善 观察观察 寻找高凝因素寻找高凝因素 无症状无症状存在症状存在症状 观察（抗观察（抗 凝或否）凝或否） 腹膜炎体征腹膜炎体征 肝素化后肝素化后 华法林华法林 急性胰腺炎 初步诊断 2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南 有危险因素 症状：主要为突发性腹痛，向腰背部 放射，其它典型症状包括上腹痛、恶 心、呕吐、纳差、心悸 病史 体格检查 体征：腹膨隆，上腹压痛，脉速， 血压下降，呼吸困难Cullen征、 Grey-Turner征等阳性。 辅助检查 全血细胞计数、血/尿淀粉酶、血脂 肪酶、血糖、血钙、ALT、肝胆胰超 声、上腹部CT、CRP、血脂等 Cullen征与Grey-Turner征 急性胰腺炎 2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南 典型病史+血淀粉酶 3倍正常值上限 典型病史+血淀粉酶 正常至3倍正常值上 限之间 不典型病史+血淀粉 酶正常 不典型病史+血淀粉 酶3倍正常值上限 排除其他疾病 动态监测 CT：典型 AP征象 病 史血淀粉酶 初步 确诊 初步排除AP鉴别诊断 初次病情评 估；严重程 度评估，区 分轻重度， 重度，还进 一步评估病 理分型 病因 诊断 急性胰腺炎 严重程度评估： 当存在以下5项中任意一项即为SAP 器官衰竭和（或）局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿； Ranson评分3分 APACHE评分8分 CT严重指数即Balthazar CT分级系统（CTSI） 级 AP严重程度床边指数（BISAP） 3分 2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南 急性胰腺炎 Ranson评分项目酒精性胆源性 入院时 年龄 55岁 70岁 白细胞 16*109/L18*109/L 血糖11.1mmol/L11.1mmol/L AST250U/L250U/L LDH350U/L350U/L 入院48小时 血细胞比容下降0.1下降0.1 BUN上升1.8mmol/L0.72mmol/L 血清钙4mmol/L5mmol/L 估计失液量6L6L 2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南 每项一分 急性胰腺炎 CT严重指数即Balthazar CT分级系统 项目评分 分级 A 正常胰腺0 B 胰腺肿大1 C 胰腺及胰周脂肪炎症2 D 胰周处积液蜂窝织炎3 E 2处胰周积液或脓肿4 坏死程度 无坏死0 1/3胰腺坏死2 1/2胰腺坏死4 1/2胰腺坏死6 CTSI=急性胰腺炎分 级+胰腺坏死程度 I级，0-3分 II级，4-6分 III级，7-10分 II级以上为重症 2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南 急性胰腺炎 AP严重程度床边指数（BISAP） 参数结果评分 血尿素氮（mg/dL）250 251 意识障碍（GCS评分）150 601 胸膜渗出无0 有1 以上5项，24h内 出现1项记1分， BISAP总分为5项 参数得分之和 2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南 急性胰腺炎 治疗： 病因治疗 胆源性AP 1、手术治疗 2、介入治疗 3、利胆药物 高血脂性AP 1、限制脂肪乳剂使用 2、低分子肝素5000U iH Q12h 3、降血脂 酒精性AP 急性期首选补充VitB，均衡膳食 2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南 急性胰腺炎 常规治疗 常规处理：禁食、胃肠减压、补液、监测评估病情 减少胰酶分泌：生长抑素 奥曲肽 25-50ug/h 抑制已分泌胰酶活性，抑制炎症反应： 乌司他丁 10万U ivgtt 3次/日 （AP） 乌司他丁 20万U ivgtt 3次/日 （SAP） 抑制胃酸分泌：H2受体阻滞剂或 质子泵抑制剂 纠正糖代谢及水盐电解质内环境紊乱 营养支持 对症支持治疗 并发感染的患者尽早给与抗感染治疗：碳氢酶烯类，三、四代头孢 2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南 异位妊娠 异位妊娠最常见的发病部位是输卵管，占 所有病例的95