残端神经瘤基础医学医药卫生专业资料课件

残端神经瘤 残端神经瘤又称截肢性神经瘤或外伤性 神经瘤，是增生性的非肿瘤性肿块。尽管 所有的神经断端都会形成神经瘤，但产生 不能忍受的疼痛的神经瘤仅占10%。常发 现用相同的处理方法，在同一个截指残端 ，一侧发生痛性神经瘤，而另一侧却无症 状，且疼痛的发生与瘤体大小无关。 病因及发病机制 当周围神经受到挤压、碾砸、切割、撕裂、拉 升或处于缺血环境中，神经纤维发生断裂，胞体 出现一系列的病理变化，神经发生崩变和再生活 动。新生的胞质物质输向近端轴索的末端，长出 几个胞突小芽及分支，在适宜的条件下分支长入 远端的Schwann细胞索内，与相应的细胞和组织 重建联系，恢复神经功能。如果在再生的过程中 ，因断端的相距太远，瘢痕组织过多，使切断的 神经未能对接，再生的轴索会向各个方向生长， 甚至反折，轴索缠结，结缔组织的长入就形成神 经瘤。许多学者认为周围神经横断后，断端不可 避免地会形成神经瘤。 大部分神经瘤无症状，毋需做处理，需治 疗的仅是痛性神经瘤。神经瘤产生疼痛的 原因有以下几种情况： 1.神经瘤所处的位置。若神经瘤处在易受压、受 摩擦的位置，神经束膜的增生对神经束产生“绞窄 ”作用而引起疼痛。如桡神经浅支跨越腕关节，随 关节活动需有一定滑动，该神经从肱桡肌和桡侧 腕屈肌腱间穿出时受到这两根肌腱的钳夹，故近 端相对比较外固定。腕部损伤后，皮神经远端与 皮肤、皮下组织粘连，造成神经两端都比较固定 ，腕关节活动时神经受到牵拉，张力提高使瘢痕 组织增生，促使痛性神经瘤的产生。 2.感染和瘢痕床。当神经瘤处在一个感染、血供 差的环境中易发生疼痛。 3.无髓纤维和细的有髓纤维比例增高。电镜观察 瘤体的超微结构，发现无髓纤维与有髓纤维的比 例达20:1，疼痛的传导依靠无髓纤维和细的有髓 纤维，这可能是疼痛性神经瘤的主要原因。 临床特点 最主要的症状为疼痛，疼痛的性质可为钝 痛、刀割样痛、烧灼样痛、绞痛等，检查 时在残端可触及1个或几个痛性结节，触痛 很明显，压之，有麻木放射感，周围常可 见严重瘢痕，常有伤口感染史，有时可伴 有交感神经异常表现 。 治疗原则 （一）一般原则 残端痛性神经瘤一旦发生，其疗效不佳，复 发率高，故治疗的关键是预防痛性神经瘤的产生 。在截肢（指）时用利刀将神经在远端断面的部 位切断，使之回缩到正常的组织中，避免置于瘢 痕组织内；或当神经断裂时，设法使两断端对合 均能减少痛性神经瘤的产生。 （二）保守治疗 常用的有局部按摩、理疗、局封及应用消炎 镇痛内药物等。疗效不肯定。 （三）手术治疗 手术方法较多，疗效不确切。分两大类： 一类是针对局部痛性神经瘤而设计的手术； 一类是交感神经节切除术。 1） 痛性神经瘤局部手术： 【适应症】 痛性神经瘤一旦发生，经保守治疗3-6个月无 效者，可考虑手术治疗。 【麻醉和体位】 根据神经瘤的部位，可采用局部神经阻滞、硬 膜外麻醉或全麻。患者平卧位，患肢外展、置于 手术台上。 【手术方法】 按瘤体位置，设计相应切口，显露并充分游离 神经瘤。 神经瘤切除术：近端封闭后用锐利刀片切除 神经瘤，使神经近端回缩至健康组织中。 神经外膜闭合术：在显微镜下，小心将外膜 向近端翻转，近端封闭后，切除1cm的神 经束，再将外膜向远端拉伸，用5“0”-7“0” 尼龙线双重结扎，神经断端放置在血供丰 富的健康软组织中。 神经残端肌肉内植入术：神经瘤近端封闭后，用利 刀切除神经瘤，然后将神经近端无张力移位种植 于临近部位正常肌肉内，神经外膜与肌膜用8“0”- 11“0”尼龙线缝合固定2-3针。 神经残端骨内植入术：神经瘤近端封闭后，用利刀 切除神经瘤，在附近管状骨相应位置打一骨洞， 然后将神经近端无张力穿骨洞置于骨髓腔中，神 经外膜与骨膜用7“0”-11“0”尼龙线缝合固定2-3针 以防滑出。 神经残端端端缝合术：神经瘤近端封闭后，用 利刀切除神经瘤，若为单根神经，可在显微 镜下将神经残端的束分成两组，两组神经束 端端缝合，并在一组神经束距吻合口1cm处 用止血钳钳夹使轴束断裂； 若为两根神经， 可在显微镜下将两根神经断端无张力端端缝 合，并在一根神经距吻合口1cm处用止血钳 钳夹使轴束断裂。 自体神经嵌入移植： 常用于残端有两个 神经瘤的患者，神 经瘤近端封闭后， 用利刀切除神经瘤 ，取自体神经作移 植，分别与两神经 断端缝合，恢复神 经的再生生理过程 ，避免神经瘤的产 生。 【手术操作注意事项】 1.术前务必告知患者及家属，术后仍有疼痛可能 。 2.术中神经残端及吻合口均应放置在软组织丰富 、不受压、不受摩擦、不受牵拉的健康组织中。 3.在行神经残端肌肉内植入或骨内植入时，神经 残端必须松弛、无张力，以免术后神经滑出肌床 或骨洞。骨洞应足够大， 避免对神经形成新的卡 压。 4.严格遵守无菌操作，尽量避免感染。 2）交感神经节切除术： 【适应证】 1.残端痛伴交感神经性疼痛者； 2.保守治疗无效； 3.术前交感神经节阻滞有效。 【手术方法】 上胸交感神经节切除术。 麻醉与体位：全身麻醉。仰卧位，肩下 垫枕，颈过伸并转向对侧。 手术步骤：做锁骨上横切口，逐层切开 皮肤、颈阔肌、牵开或切断肩胛舌骨肌、 结扎并切断颈横动、静脉，显露臂丛及锁 骨下动脉，在锁骨下动脉与颈动脉、椎动 脉后方脂肪组织内分离出交感神经链、星 状神经节、T2神经节(T3神经节较难达到)及 上、下方的交感神经链，分离并切除，同 时需切除两个节段的交通支，留在体内的 交感链两断端用银夹夹闭，止血，逐层缝 合关闭切口。 【手术操作注意事项】 1.术前务必告知患者及家属，术后仍有疼 痛可能，上胸交感神经节切除术后可能会 出现霍纳征。 2.术中应尽可能切除交感神经节上、下方 的交感链及两节段间的交通支，从而确保 不残留交感神经细胞。留在体内的交感链 两断端要用银夹夹闭，以防止交感神经再 生。 3.做上胸交感神经节切除术时，应注意保 护臂丛、颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、 大静脉、膈神经、喉返神经、胸导管等。 4.做腰交感神