胃食管反流病的中西医诊治赵文霞课件

河南中医学院第一附属医院 赵 文 霞 胃食管反流病的中西医诊治 1 2 3 4 定 义 5 流行病学 发病机理 临床表现 诊断鉴别诊断 6 7其它相关疾病 西医治疗 8中医辨证与治疗 目 录 1.定 义 n 胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心、胸 痛等症状,并可导致食管炎及食管外组织损伤等 并发症的一种疾病,称为胃食管反流病（GERD） n 酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反 流性食管炎（RE） n 有反流症状而无组织学病变称反流异常 (reflux disorder). 生理性 餐后发生 时间短 夜间较少发生 一般不引起症状 频发 时限长 日间和/或夜间发生 可产生症状及食管炎症或粘膜损伤 病理性 反流：胃酸 (pH 1.5-2.0) 食管(pH 6.0-7.0) 1.定 义 2.流行病学 患病率 GERD RE 欧美 7-15% 9% 中国 5.77% 1.92% Flynn CA, J Fam Pract 2001 烧心、反酸 21%-59% 首次胃镜检查糜烂性食管炎的检出率(日本) 2.9%2.9% Suzuki T, et al. Jpn J Gastroenterol 74: 1446, 1997 n=1323 1977 Furukawa N, et al. Jpn J Gastroenterol suppl 39: 90, 1997 19.1%19.1% n=1956 1997 2.流行病学 潘国宗等, 中华消化杂志 1999; 19:223-226 N=4992 中国的GERD发病情况 1998年北京、上海流行病学调查结果 RE 1.92% GERD 5.77% 2.流行病学 反流症状发生越频繁患食管腺癌的危险性越高 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 无症状2-3次周3次/周 Lagergren et al. 1次/周 发生食管腺癌的比数比 2.流行病学 反流症状持续时间越长食管腺癌的发生率越高 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 无症状20 症状持续时间（年） Lagergren et al. 发生食管腺癌的比数比 2.流行病学 u不良的生活习惯：脂肪、咖啡、巧克力 u 药物：钙粒子通道抑制剂、多巴胺、地西泮 。 u 解剖异常：食管裂孔疝 u 感染：Hp感染 u 化学性物质刺激 u 物理损伤 u 继发于肿瘤，憩室，贲门失弛缓症，全 身性疾病如糖尿病 u 其他（情志因素） 3.发病机理-病因 u食管抗反流的防御机制下降 u食管对反流物廓清能力障碍 u食管粘膜的屏障功能下降 u保护因子与攻击因子建立的动态平 衡被打破 u胃排空障碍 3.发病机理 3.发病机理 酸 蛋白酶 碳酸氢盐 神经末梢 酸-蛋白酶的侵袭 使细胞间连接减弱 紧密的 细胞连接 导致细胞间隙增宽 细胞间隙增宽 致使酸渗入 Orlando u平滑的肌肉管道 u长约25-30cm u负责将食物由口腔传送至胃 u食管腔内pH6.0-7.0 u胃腔内pH1.5-2.0 G.I. Tract: Functional Anatomy 3.发病机理-食管功能与结构 3.发病机理-食管抗反流机制 u食管下端括约肌：环形高压 区，防反流屏障。 u食管与胃之间的角度（His角 ）、横膈，膈食管韧带。 u食管清除性蠕动 u吞咽少量的碱性唾液-化学清 除 u重力作用-容量清除 其中以LES张力最为重要 3.发病机理-食管抗反流屏障功能下降 u下食管括约肌压力（LESP)极度下降，胃 -食管形成共同通道，体位改变时如弯腰 、平卧时，引起反流； uLESP低于正常，腹内压力增高时； uLESP正常，但有频发的TlESR. 3.发病机理-食管对反流物廓清能力障碍 u 食管的清除能力（容量清除、化学清除 ）下降； u 反流物：胃酸、胃蛋白酶、胆酸、胰酶 对食管粘膜损害： 1、胃酸、胃蛋白酶的损害：食管PH3或4) u起效时间 u每天有效抑酸时间 u抑酸治疗的疗程 强度 时间 6.西医治疗-抑酸治疗 质子泵抑制剂- 10 年临床经验 u临床经验与问题 几天内不能达到抑酸稳定状态 某些情况下，治疗的最初2-3天需要每天两次给药 第一次给药需在早餐前 某些病人疗效不确切 u有待改善 症状缓解慢 夜间酸反跳 6.西医治疗-抑酸治疗 u质子泵抑制剂有待提高: 首剂量后迅速起效 有效控制夜间胃酸分泌 迅速解除疼痛 可预测所有患者的治疗效果 药物间相互作用少 理想的PPI 6.西医治疗-抑酸治疗 （二）促动力药 通过增加LES张力，促进胃和食 管排空，减少胃食管反流。 胃复安 吗丁啉 红霉素及衍生物 莫沙比利 6.西医治疗-促动力药 1.胃复安： u多巴胺受体拮抗剂 u增加 LES 张力 u协调胃，幽门，十二指肠的运动，促进 胃排空 u不良反应：躁动，坐立不安，嗜睡，锥 外体系症状， 30发生率 6.西医治疗-促动力药 2.吗丁啉 n外周多巴胺受体阻滞剂 n增加 LES 张力 n协调胃，幽门，十二指肠的运动 n增加胃蠕动，促进胃排空 n不易通过血脑屏障，对脑内多巴胺受体无抑制作用 n 无锥体外系症状 6.西医治疗-促动力药 吗丁啉 的临床应用 u 由胃排空延缓、胃食道反流、食道炎等引起的消化 不良症状 u 上腹部胀闷感、腹胀、上腹疼痛、嗳气、 胃肠胀 气、恶心、呕吐、烧灼感 u 功能性、器质性、感染性、放射治疗或药物治疗所 引起的恶心、呕吐 适应证: 6.西医治疗-促动力药 3.莫沙必利 -5-HT4受体激动剂 u通过选择性地作用于肠管的5-HT4受体，促进肠肌间神 经丛节后胆碱能神经释放乙酰胆碱而发挥促动力作用 。 u莫沙必利作为5-HT4受体激动剂，具有全胃肠道促动力 作用 6.西医治疗-促动力药 （三）粘膜保护剂 较安全 缓解和治疗轻症反流性食管炎 联合治疗 轻症：H2受体阻滞剂粘膜保护剂/吗丁啉 中症： H2受体阻滞剂/质子泵抑制剂 + 吗 丁啉(30mg/日) /莫沙必利 6.西医治疗-粘膜保护剂 胃食管反流病- 停药复发 - 70%的病人一年后出现新的糜烂/溃疡 - 55%-60%的病人4周内出现糜烂/溃疡 - 70%-75%的病人4周内白天出现烧心症状 可能因未得到治疗而引起 6.西医治疗 三、手术治疗 巴德内镜缝合术 GERD导致的食管溃疡或狭窄 药物难以治愈 难治性吸入性肺炎及喉炎 Barrett食管或食管裂孔疝导致的反复出血 不愿接受终生药物治疗者 6.西医治疗-手术治疗 6.西医治疗-手术治疗 十二指肠胃反流是由于十 二指肠内容物反流入胃引 起的症状和/或组织损害 ，部分可引起食管炎。 一般人群发病率10 7.其它相关疾病-十二指肠胃反流 病 因 u括约肌功能不全 幽门括约肌，LES u胃窦十二指肠动力异常 十二指肠逆蠕动 胃窦十二指肠协调性障碍 u胃大部切除术后 7.其它相关疾病-十二指肠胃反流 临床表现： u 多发生于胃手术后 u 上腹痛，饭后加重，制酸药无效，胸骨后疼痛 u 常晚间或清晨空腹时呕吐苦水或胆汁 u 全身症状：贫血，体重减轻，失眠，心悸 u 体检可有上腹压痛 7.其它相关疾病-十二指肠胃反流 胃镜下可见胃或食管内有 黄绿色胆汁，胃粘膜充血水 肿， 呈颗粒状，组织脆弱或 糜烂，出血灶。组织学检查 除有明显的炎细胞浸润外， 可见肠化生，不典型增生 7.其它相关疾病-十二指肠胃反流 胃镜下表现： 7.其它相关疾病-十二指肠胃反流 放射学检查：可见到钡剂反流入胃或食管 核素扫描：需依据反流量大小评价异常DGER 胃肠压力测定：大多出现胃窦或幽门压力降低， 十二指肠球部压力上升 胃内PH值测定 ：病理性DGR时PH值升高时间长， 次数增多。 7.其它相关疾病-十二指肠胃反流诊断 u胃内碱灌注激惹试验 u 胃液Na+测定 u 24小时胆红素检测：长时间动态定量检测DGR或 DGER， u 还可同步监测PH. (Bilitec 2000) 7.其它相关疾病-十二指肠胃反流诊断 n 一般治疗：卧床休息，清淡饮食，少 量多餐，戒烟戒酒 n 药物治疗：消胆胺，达喜，吗丁啉， 熊去氧胆酸， n H2受体阻滞剂， n 静脉高营养治疗 n 外科治疗 7.其它相关疾病-十二指肠胃反流治疗 中医学的认识 u反流性食管炎属于中医学“胃脘痛” 、“吐酸”、“嘈杂”、“胸痹”等 范畴。 u中医认为本病的病因多为饮食不节、 七情所伤，劳逸不均，年老体弱，或 体态肥胖，误用、过用药物伤及胃气 。 8.中医辨证与治疗 病因病机 u 本病病位在食管，但与脾胃升降失调， 肝肺升降功能失调关系极为密切。食管的 功能是通过蠕动将食团送进胃中，传化物 而不藏，以通降为顺，故应属“胃”的范 围。 8.中医辨证与治疗 u 多因暴饮暴食、进食过快，或饥饱不均 损伤脾胃，致胃失和降； u饮食有偏，过食生冷、喜食肥甘伤及中 焦阳气； u饮酒嗜烟、偏食辛辣、煎炸、粗糙、热 烫食物，热自胃生； 病因病机-饮食不节 8.中医辨证与治疗 u胃主和降，胃气不降，即胃的排空障碍,则转 化无由,壅滞成病,饮食不能及时排空,经初步 消化的水谷精微物质不能正常移至小肠,以供 脾转输周身, 气不降则满，满则逆，所致胃气 上逆的主要表现为腹痛胀饱，胸膈痞满，呕吐 反胃，呃逆上气等症。故可导致 反流性食管 炎的发生。 病因病机-脾胃失和 8.中医辨证与治疗 u脾主运化，以升清为主，即脾将水谷精微等营 养物质的吸收和上输于心肺，通过心肺化生气 血，营养全身，故有：“脾以升为健”之说。 若脾之清气不升，则胃之浊气不降，消化、吸 收、转输水谷精微的功能障碍, 浊气上逆，则 脘腹痞满，纳差、呕逆、泄泻。 病因病机-脾胃失和 8.中医辨证与治疗 u 抑郁恼怒，所愿不遂，郁怒伤肝，肝失调达 ，肝气犯胃。 肝主疏泄，喜条达，主升，主 动，对气机的疏通、畅达、升发是一个重要的 因素，肝的疏泄功能，是脾胃正常升降的一个 条件。如肝的疏泄功能异常，不仅影响脾的升 清功能，而且妨碍胃的降浊功能：表现为在上 则为呕逆嗳气；在中则为脘腹胀满疼痛；在下 则为便秘、泄泻。 病因病机-情志所伤 8.中医辨证与治疗 u近年对功能性消化不良患者中医证型与 胃排空功能关系研究发现，肝胃不和型 和肝胃郁热型餐后2小时胃排空率明显小 于正常对照组和脾胃虚弱组，从而推测 肝胃不和可能是功能性消化不良的主要 中医病机。 病因病机-情志所伤 8.中医辨证与治疗 u灵枢 本腧称：“胆者，中清之府”。 东医宝鉴曰“肝之余气，泄与胆， 聚而成 精”。胆汁的合成与排泄，由肝的疏泄功能控 制和调节。肝的疏泄功能正常，则胆汁排泄畅 达，胆汁注入小肠有助于食物的消化，而胃气 下降亦有助于胆汁的排泄 。胆汁排泄不利， 影响脾胃的运化功能，即胆木不降克胃土，致 使胆胃失和，胁下胀满疼痛、腹胀、便溏，胃 气上逆则恶心、口苦、反酸、烧心。 病因病机-胆胃失和 8.中医辨证与治疗 u现代医学研究发现胃食管反流病，因胃 窦-幽门-十二指肠协调运动障碍，十二 指肠屏障压降低，导致大量的十二指肠液 胃反流，而后者又进一步使胃排空缓慢 。 因此认为胃排空迟缓和十二指肠胃反 流可互为因果。 病因病机-胆胃失和 8.中医辨证与治疗 古代医家论述 u如周学海曰“世谓脾胃为升发之本，非也。脾 者，升发所由之径；肝者，升降发始之根也。 ”张肇青亦云“木不升发，则心血不升，脾不 为胃行其津液，胆不能下化相火，胃不能下降 以资盛纳。” 唐溶川：“木之性 主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而 水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷, 渗泄中满之证在所难免。” 8.中医辨证与治疗 u1 、肝胃不和 胃脘胀满、胀痛、或痞塞 ，痛及两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸，食欲减 退，失眠多梦。常因恼怒而诱发或加重，舌 淡红苔薄白或白厚，脉沉弦。胃镜下食管黏 膜基本正常，或在黏膜活检时发现有食管炎 的改变，贲门闭合欠佳。幽门闭和差，胃内 黏液糊黄绿色，胃窦部黏膜充血水肿。 8.中医辨证与治疗 u治法 疏肝和胃、降逆除满。 u方药 四逆散或柴胡疏肝散加刀豆子、 旋复花；此类患者多半有失眠多梦，加 伏神养心安神，煅龙牡既重镇安神又中 和胃酸。 8.中医辨证与治疗 u 2、肝胃郁热 胃脘及胸骨后灼痛，嘈杂 泛酸，口干口苦，恶心呕吐，口中有异味 ，心烦失眠，嗳气、大便不畅或干结。舌 质红苔黄或黄腻，脉弦数。胃镜检查见食 管下段黏膜条索状充血、水肿、糜烂，或 环周黏膜充血水肿、斑片状糜烂、或有溃 疡形成。幽门、贲门关闭差，镜下见黄绿 色胆汁、胃液反流入胃或食管。 8.中医辨证与治疗 u治法 疏肝泄热，和胃降逆 u方药 半夏泻心汤去干姜，加生姜、枳实 消痞止呕。丹栀逍遥散和左金丸。化肝煎 、（青、陈皮、芍药、丹皮、栀子、泽泻 、贝母）加竹茹、黄连清胃泄热，鱼骨、 煅瓦楞制酸护膜。 8.中医辨证与治疗 u 3、脾胃气滞：胃脘隐痛、喜暖喜按、脘腹 胀满、食后加重、纳呆嗳气、口流清涎、 大便溏薄，倦怠乏力，面色不华、舌质淡 ，苔白，脉沉细或弱。胃镜下见胃蠕动差 、贲门、幽门关闭不全。有胆汁或胃液反 流入胃中或食管内。 8.中医辨证与治疗 u治法 健脾益气、理气和胃 u方药 香砂六君子汤加减：或枳术丸加味 。人参、茯苓、炒白术、半夏、陈皮、 木香、砂仁、生姜、炙草加苏梗宽胸理 气、旋复花、乌贼骨、浙贝、刀豆子、 柿蒂； u