薛 麻醉科医生在外科术后康复中的作用（麻醉版）课件

促进病人术后康复 麻醉科医师能做些什么？ 复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲 关于创新的联想 n其实我们并不需要时时刻刻的创新， 比创新更重要的是“改变陈腐的观念” n过度强调创新是“浮躁”的一种表现 n没有思想解放和自由，创新只是一种 奢望 n“独立之精神，自由之思想” 我们没有创新，但是改变悄悄发生 n我们和护理部进行了有效的沟通 n很多事情悄发生了变化 中山医院很早就取消了术前常规普鲁 卡因皮试 最早取消了外科病人常规术后去枕平 卧 最早取消了外科病人术前肌肉注射鲁 米那和阿托品 很多病房允许病人在外科手术前2小时 饮水 外科手术的最终目的是什么？ n切除病变组织 n治愈疾病 n外科手术的根本目的 改善生活质量 延长（有生活质量）生命 n因此 改善短期康复效果：通过努力可以做 到 改善病人的长期预后（如控制肿瘤的 复发和转移）：目前还很难控制 今天，有幸能和大家一起交流 n临床麻醉的发展 nERAS：麻醉科医生能做些什么？ 临床麻醉的不断发展 n第一阶段：探索有效的麻醉方法 吸入全身麻醉（1842） 局部麻醉（1884） 静脉全身麻醉（1934） 肌肉松弛药临床应用（1942） n随着每一次新方法的临床应用，总伴随有对 麻醉安全性的挑战 Innovation: Harm and Opportunity MORTALITY Choroform Ether Local Anesthetics Barbiturates Curare Opiate anesthesia 临床麻醉的不断发展 n第二阶段：努力提高临床麻醉的安全性 经过上百年的努力，麻醉死亡率显著 降低 n美国及西方发达国家：1/20万 n中国先进地区： 1/10万 我们有理由为自己取得的成绩感到自 豪 但仍然应该把降低1/1000的总体死亡 率视为己任 外科 1/1,000 vs 麻醉 1/200,000 Alex Evers 113: 41623 Musallam KM, Lancet 2011; 378: 1396 407 术前严重贫血：最常见的做法 输 血 正确吗？ 有关贫血的概念 n贫血是有害的 贫血是术后并发症和死亡的独立 危险因素 n输血也是有害的 n贫血的病人不恰当的输血更加有害！ 术前血色素和30天死亡率 术前血色素（Hb）和预期死亡率 术前Hb及其他混杂因素与术后死亡率 术前贫血的原因 n慢性贫血 铁、叶酸或（和）Vit B12缺乏（营养 不良） 肾功能衰竭（比较少见且术前诊断明 确） n外科疾病 慢性失血 慢性疾病贫血（Anaemia of Chronic Disease, ACD） 缺铁性贫血，铁吸收，转运和分 布紊乱（功能性缺铁） n血液疾病（罕见） 功能性缺铁 Functional iron deficiency Hepdin（铁调素） Ferroportin（膜铁转运 蛋白，跨膜铁转运器） Transferrin（铁传递蛋 白，转铁蛋白） Ferritin（铁蛋白） 启动因素为炎症： 感染、自身免疫、肿瘤 功能性缺铁：小结 n炎症是主要的启动因素 感染，自身免疫，恶性细胞 n铁调素（hepdin）是关键因素 抑制十二指肠摄取铁：口服铁剂疗效 差！ 促进二价铁 巨噬细胞 n炎症介质 刺激肝脏合成和释放铁调素增加 巨噬细胞转铁蛋白受体活性 巨噬细胞膜铁转运蛋白活性 抑制肾脏生成促红细胞生成素 术前处理流程 n血色素测定，确定存在贫血 n血液科会诊，确定贫血的类型 排除肾功能衰竭，血红蛋白病和 其他血液病 n外科、血液科和麻醉科讨论治疗方案 外科出血：手术治疗 功能性缺铁 n讨论外科手术的紧迫性及 EPO治疗的利弊 n静脉补充铁剂 n静脉给予促红细胞生成素 （EPO） Current preparations of intravenous iron in the UK 补充铁（mg）的计算公式 BW体重（kg），Hb血色素 g/L 矫形外科病人术前贫血的处理流程 SF：血清铁蛋白 TSAT：铁传递蛋白饱和度 液体治疗和术后康复 传统的术中“标准”液体治疗方案 n生理需要量：晶体液 n术前液体丧失量：晶体液 n液体再分布：晶体液 n麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶 体液 n术中失血：晶体液、胶体液和血制品 Important perioperative aim: Avoidance of edema Example: Abdominal hypertension 然而，术中输液过多可以导致组织水肿 多项研究证明“限制性液体”治疗的优点 n避免大量的液体进入组织间隙 n降低心肺并发症及伤口感染发生率 n加速胃肠道功能的恢复 n缩短住院时间 n降低并发症的发生率与死亡率 Lobo DN, et al. Lancet 2002; 359: 181218 Joshi GP. Anesth Analg. 2005; 101: 601 Brandstrup B. Ann Surg. 2003; 238: 641 648 由此引起了巨大的“误解” ERAS = 限制术中补 液 应当避免走“极端”！ 过度限制完全开放 有关液体治疗的“关键词” n术中液体治疗 目的：通过优化循环容量以改善组织 灌注 血容量必须和心血管功能相匹配 避免血管外容量过负荷 容量不足和容量过负荷均是有害的 n液体治疗应采取个体化的原则 Goal Directed Fluid Therapy：using more patient data and fewer assumptions Many hemodynamic assessment tools Palpate pulse NBP ECG Arterial line CVP SV/SPV, PPV or SVV PA Cath. Less invasive More invasive Doppler, TEE Dynamic, More Powerful 术中“标准”液体治疗方案 n生理需要量：晶体液 n术前液体丧失量：晶体液 n液体再分布：晶体液 n麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶 体液 n术中失血：晶体液、胶体液和血制品 术中“限制性”液体治疗方案 n生理需要量：晶体液 n术前液体丧失量：晶体液 n液体再分布：晶体液 n麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶 体液 n术中失血：晶体液、胶体液和血制品 术中“目标导向”液体治疗方案 n术前评估，明确病人需要“目标导向液体管理” n开通两道静脉通路，建立有创动脉压监测 n建立血流动力学监测（SV, CO, SPV, PPV和SVV等 ） n以 0.5 1.0 ml/kg/hr 平衡晶体盐液给予基础补液 n当SV下降时，给予 200 250 ml胶体液或平衡晶体 盐液（fluid challenge，补液试验） n观察SV变化，如SV增加超过10% 15%，则继续补 充200 ml液体进行补液试验 n如SV增加少于10%，则停止补液试验，继续给予基 础补液，继续观察 外科手术中液体治疗策略 n“标准（常规）”液体治疗 n“限制性”液体治疗 n“目标导向”液体治疗 我们应当如何选择 ？ 推荐意见 n大手术 精准的补液策略，避免组织水肿 外科创伤大，术中液体丢失量和出血 量大 完善监测，实施“目标导向液体治疗” n中、小手术 鼓励积极的补液，避免 PONV 指外科创伤小，术中液体转移和出血 风险小 基础量1 2 ml/kg/hr，按需给予1 2 L的补充剂量 监测Bp、HR和SpO2，据此评估病人 的容量状况和麻醉深度，评估容量和心血管功 能的匹配程度 预防性和多模式镇痛 外科术后疼痛治疗的时代变迁 时 间镇痛方式 上世纪80年代前肌注阿片类药 物，特别是杜冷丁 80年代至90年代硬膜外注射吗啡（2 3mg） 上世纪90年代后PCA时代，包括PCIA和PCEA 21世纪预防性镇痛，多模式镇痛 尽管PCIA取得较好的疗效，但阿片类药物的副作用仍然是个问 题！急性疼痛转化为慢性疼痛的病人也不在少数 围手术期镇痛新理念 n预防性镇痛（Preventive Analgesia） 战 略 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状 态形成的预防性镇痛，以取得完全的、长时间的、 覆盖整个围术期的有效镇痛 围术期镇痛新概念，目的是预防中枢和 外周“敏化” n多模式镇痛（Multimodal Analgesia） 战 术 围术期镇痛新技术，目的是减少阿片类 药物的用量和副作用 阿片类药和区域麻醉的联合应用 阿片类药物和NSAIDs类药物的联合应 用 术后急性疼痛的传导途径 外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛 外周伤害感受器 损伤 脊髓丘脑束 1. 转化 有害刺激在 疼痛受体被 转换成神经 冲动 2. 传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统 3. 调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉 4. 感知 感觉到疼痛 术后慢性疼痛的原因和预防性镇痛 中枢和外周的痛觉敏化是慢性疼痛的生理机制 Preventive Analgesia n预防中枢敏化 NMDA受体拮抗剂：氯胺酮和右 美沙芬 Gabapentin（加巴喷丁）全身给 药 硬膜外注射局部麻醉药或新斯的 明 静脉注射利多卡因 静脉注射 NSAIDs 和醋氨酚 多模式镇痛应当是“预防性镇痛” n开始于外科创伤前 n覆盖整个术中和术后 n是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮 平衡 促进肠蠕动恢复 多模式镇痛 n多模式镇痛的基石是“区域阻滞技术” n多种药物联合使用：原则 药物作用机制不同； 协同或相加作用； 各个 药物的剂量和副作用减少； 最大效应/副作用比 n常用药物组合（合并使用局部麻醉药Loc） 对乙酰氨基酚 NSAIDS（如氟比洛芬酯，即凯纷等） 阿片类药物 多模式镇痛要素之一：区域麻醉技术 n躯干 硬膜外置管（胸部和上腹部手术） 椎旁阻滞和置管（胸部手术） 腹横肌平面阻滞（下腹部手术） n四肢 上肢：臂丛神经阻滞