《医疗保险详解》课件ppt 3 医疗保险中的道德风险与逆向选择

n 医疗保险系统 n 医疗保险中的道德风险 n 医疗保险中的逆向选择 第三章 医疗保险中的 道德风险与逆向选择 一、医疗保险系统的构成 n 保险人 n 被保险人 n 医疗服务提供方 n 政府 “四方三角”关系。 第一节 医疗保险系统 政府 医疗保险机构医疗服务机构 被保险人 医疗保险需求者医疗服务需求者 （保险合同） 补 贴 税 收 （治疗合同） 选择 服务 提供 服务 补贴补贴 确定服务项目 支付费用 监督质量 （保障合同） 报销 保费 二、医疗保险系统中的各方关系 医、患、保三方关系 n 保险合同关系（保-患关系） n 保障合同关系（医-保关系） n 治疗合同关系（医-患关系） n 政府与医、患、保关系（管理和控制关 系） 三、医疗保险系统的特点 n 利益关系的复杂性，各方相互博弈 n 较严重的信息不对称性 n 第三方付费 第三方付费：指投保人在获得医疗服务 后，由医疗保险机构向医疗服务机构支付 费用的支付制度。 一、什么是道德风险（moral hazard） n又称“道德危害”、“败德行为”，是源于保险 业的术语，一般指在社会活动中产生的人为 损害或危险。 n 定义：从事经济活动的人，在最大限度地增 进自身效用时，做出不利于他人的行动。 n 引申到现实生活中诸多领域，泛指市场交易 中的一方由于难于观测或监督另一方的行动 而导致的风险。 第二节 医疗保险中的道德风险 二、道德风险产生的根源 n 人的自利性：理性经济人，追求自身利 益最大化 n 机会主义倾向：借助不正当手段谋取自 身利益 n 有限理性 n 信息不对称 三、影响道德风险程度的因素 n 相关利益主体的信息不对称程度 n 成本和收益在不同利益主体间转移空间 的大小 n 委托代理关系的复杂性 四、医疗保险市场道德风险的产生原因 （一）信息不对称 1.医-患之间：供给诱导需求 D1 D2 S1S2 Q2Q1 P2 P1 医疗服务量 价格 医疗费用变化 （1）P1Q1 （2）P2Q2 2.医疗保险机构的信息弱势地位 （二）疾病治疗的不确定性 （三）第三方支付制度 （四）按服务项目付费的支付方式 （五）“以药养医”的补偿制度 医疗保险市场道德风险危害 n 医疗费用不合理增长 n 医疗资源浪费和不合理配置 n 威胁医疗保险基金安全 n 降低医疗保险市场效率 五、医疗保险市场道德风险的表现 （一）供方道德风险 案例1： 挂床住院 案例2：分解住院 案例3：改病历，换药名 （二）需方道德风险 案例1：冒用社保卡 案例2：伪造急诊处方单，骗取药品 六、道德风险的防范控制 （一）需方道德风险的控制 1.费用分担机制：起付线+共保率+止付线，增 强被保险人的成本意识。 （1）起付线(deductible)：免赔额、扣除额 （2）共保率(co-insurance)：补偿比、报销比 （3）止付线(ceiling-line)：封顶线、封顶额 例：江西省新农合住院补偿标准 （2010年，余干县和鄱阳县） 2.给付范围 （1）将道德风险发生频率较高的病种排 除在外 （2）设置单病种封顶线 3.建立“守门人”制度 n 守门人制度：指疾病预防和门诊服务由 社区卫生服务机构（全科医生，守门人） 承担，各类医院提供专科服务的制度。 n 分级治疗，双向转诊 n “守门人”首诊，转诊由“守门人”批准 （二）对供方道德风险的控制 重点：控制供方诱导需求行为。 1.完善医疗服务合同 （1）医疗保险（经办）机构-医疗机构合 同：定点资格制度 （2）医疗保险（经办）机构-被保险人合 同：不完全保险合同制 2.优化医疗费用偿付方式 偿付方式：支付方式，指社会医疗 保险机构向医疗机构支付医疗费用的方式 。 偿付方式的重要性：不同的偿付方式 ，会对医疗服务提供者产生不同的激励约 束作用。 偿付方式分类： 后付制：按服务项目付费。 由保险人在医疗服务发生后，按被保险 人提交的实际费用额，向医疗机构进行支 付。 预付制：总额预算制、按人头付费、 按病种付费等。 保险机构按医疗服务发生前约定的标准 向医疗机构支付费用。 1.总额预算制 保险机构按协定的某一时期内的偿付总 额向医疗机构偿付。 固定成本 年度预算总额 可变成本 服务量 费用 利润 O X0 Y0 D E X2 F 2.按人头付费 医疗保险机构根据医院或医生提供服务 的被保险者的人数，定期向其支付一笔固 定的费用。 固定成本 可变成本 服务量 费用 O X0 Y1 Y0 X1 A B C D 3.按病种付费（按疾病诊断组付费） 将疾病按诊断等因素分为若干组，每 组再按严重程度分为若干级，对细分后的 每一级规定固定的费用标准，根据住院患 者的所属组别和级别进行支付。 4.不同的支付方式的比较 （1）预付制优于后付制 （2）各种预付制各有优缺点 （三）实行“管理式医疗保险” n 管理式医疗：利用一定的组织形式，将 医疗保险机构与医疗机构结合为一体，共 同向参保人群提供一套包括预防保健到临 床治疗的综合性、连续性的医疗服务的医 疗服务保险体系。 n通常由保险机构发起 n将医-保间的委托-代理关系合二为一，利 益一体化 n美国：健康维护组织（HMO） （四）医药卫生体制配套改革 n 医药分开，改革“药品”加成制度 n 医生分配制度改革 n 逆向选择 n 医疗保险中的逆向选择 n 医疗保险逆向选择的控制策略 第三节 医疗保险中的逆向选择 一、逆向选择及原因 （一）逆向选择（adverse selection） 1.阿克洛夫（Akerlof，经济学诺奖得主） ：旧车市场模型（lemons model,柠檬市场 理论） n 信息经济学的概念 n 在达成契约前，一方利用信息优势诱使 另一方签订不利的契约 n 劣品驱逐良品 n 市场失灵 2.逆向选择发生的原因 n 信息不对称 n 事前机会主义 n 有限理性 （二）保险市场的逆向选择 状况较差的投保人购买保险的意愿高， 而状况较好者购买保险的意愿低。 二、医疗保险市场的逆向选择及原因 （一）医疗保险市场的逆向选择 n 逆向选择（一般情形）： 健康人群选择不参保 n 双向“逆向选择” （1）健康人群选择不参保 （2）保险公司筛除健康状况不佳的参 保人 （二） 医疗保险市场逆向选择发生机制 n 信息不对称 n 被保险人（投保人、患者）比保险机构更 了解自身健康状况 n 保险机构根据参保人的平均预期损失和平 均患病风险确定保险费率 n 高风险人群愿意购买医疗保险，而低风险 人群将放弃购买保险 n 如果保险机构提高保险费率，则更多的健 康人群将放弃参加保险 三、医疗保险逆向选择的控制策略 n 加强信息披露 n 对参加医疗保险进行财政补贴 n 强制社会医疗保险 n 团体保险 案例：新型农村合作医疗的 逆向选择与参保率 一、新型农村合作医疗 n 自愿参加原则自愿性的公立医疗保 险计划 n 参合意愿 n 参合率 二、 影响农民参合意愿的因素 n 缴费水平、农民收入水平 n 风险和共济意识 n 年龄 n 健康状况 n 对自身健康状况的预期 n 对合作医疗的认知程度 n 合作医疗的吸引力（保障水平、便利程度等） n 政府的宣传和动员力度 n 获益农民的宣传效应 三、 提高农民参合率的策略 n 农民收入水平？ n 风险和共济意识？ n 年龄？ n 健康状况？ n 对自身健康状况的预期？ n 对合作医疗的认知程度？ n 合作医疗的吸引力（保障水平、便利程度）？ n 政府的宣传和动员力度？ n 获益农民的宣传效应？ 三、 提高农民参合率的策略 n 财政补贴 n 以家庭为单位参合 n 提高合作医