临床医学高危儿体弱儿课件

高危儿（体弱儿）管理 岳阳市妇幼保健院 儿童保健科 罗滔 07308600692Email: 高危儿（体弱儿）筛查及管理是儿童保健 工作的重点，对高危儿（体弱儿）矫治工 作的开展直接关系到儿童身体健康和五岁 以下儿童死亡率 高危儿（体弱儿）管理对象和范围 对象： 辖区范围内0-6岁儿童中筛查出的所有高 危儿（体弱儿） 高危儿（体弱儿）管理对象和范围 范围： 1、早产儿 2、低出生体重儿 3、活动期佝偻病 4、中重度营养不良 5、中重度缺铁性贫血 6、生长发育监测中的低体重、消瘦、生长发育 迟缓，神经、运动功能和智力心理行为发育异 常 7、反复呼吸道感染、哮喘、单纯性肥胖、先天 性缺陷、器质性疾病等 高危儿（体弱儿）管理 高危（体弱）儿专案管理和分类管理 高危（体弱）儿童管理登记册、一览表动 态管理，对所有高危儿童应进行登记； 个案管理表 对每一个高危儿童均应建立个案管理，记 录建档时间、疾病名称、随访及转归，进 行专案管理。 高危儿（体弱儿）分级分类管理 、高危儿（体弱儿）分类 （一）类高危儿（体弱儿） 1轻度贫血； 2轻度营养不良； 3轻度肥胖； 4轻度佝偻病； 5早产孕周3537周且出生体重2000克的婴 儿； 6满月增磅不足600克的婴儿。 高危儿（体弱儿）分级分类管理 （二）类高危儿（体弱儿） 1中度贫血； 2中度营养不良； 3中度肥胖； 4中度佝偻病 5足月小样儿、早产孕周35周或出生 体重2000克的婴儿。 高危儿（体弱儿）分级分类管理 三）类高危儿（体弱儿） 1重度贫血； 2重度营养不良； 3重度肥胖； 4重度佝偻病； 5反复呼吸道感染、哮喘； 6弱视、斜视； 7动作、语言或精神等发育迟滞； 8听力障碍； 9情绪或行为障碍； 10先天性心脏病和先天畸形； 11传染性疾病； 12其它生长发育异常或遗传性、代谢性疾病等。 高危儿（体弱儿）分级管理范围 类高危儿（体弱儿）由各基层医疗机构 承担并建立专案管理；类高危儿（体弱 儿）经指定市、县级儿保门诊进行病因分 析和检查，给出治疗方案后在基层医疗机 构进行专案管理，若经3个月干预效果仍 不佳的应转往市级儿保专科门诊进行专案 管理；类高危儿（体弱儿）由指定市级 儿保门诊进行专案管理。 2012年指标要求 高危儿（体弱儿）漏筛率5%；类高危 儿（体弱儿）转诊率98%，回执率90% ；类、类高危儿（体弱儿）规范管理 率80%，类高危儿（体弱儿）规范管理 率60%。 收案标准 佝偻病 1、腕骨x线检查有活动性佝偻病征象。 2、X线正常或无条件检查，有血生化检查 异常，并有一项佝偻病症状及体征。 3、X线检查及血生化检查均正常，或无条 件检查时，可根据以下条件收案： （1）3个月以上的婴儿，具有典型的颅骨 软化。 （2）1岁内婴儿，有两项佝偻病症状及一 项主要体征或两项次要体征。 营养不良 凡中重度营养不良均应收案。重点是中重 度低体重、消瘦和生长发育迟缓。 营养不良的评价方法： （1）评价指标：年龄别体重、年龄别身 高、身高别体重。 （2）评价参考值：卫生部推荐的世界卫 生组织公布的三项指标的参考值。 营养不良的分类和分度 体重低下：小儿的年龄别体重低于同年龄 、同性别参照人群值的正常变异范围。低 于中位数减去2个标准差，但高于或等于 中位数减去3个标准差为中度；低于中位 数减去3个标准差为重度。此指标可反映 急性和慢性营养不良。 发育迟缓：儿童的年龄别身高低于同年龄 、同性别参照人群值的正常变异范围。低 于中位数减去2个标准差，但高于或等于 中位数减去3个标准差为中度；低于中位 数减去3个标准差为重度。此指标主要反 映长期慢性营养不良。 消瘦：儿童的身高别体重低于同性别、同 身高参照人群值的正常变异范围。低于中 位数减去2个标准差，但高于或等于中位 数减去3个标准差为中度；低于中位数减 去3个标准差为重度。此指标反映急性营 养不良。 严重慢性营养不良（极度消瘦）：儿童的 年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群 值的中位数减去2个标准差，并且身高别 体重低于同性别、同身高参照人群值的中 位数减去2个标准差，即发育迟缓+消瘦。 营养不良的症状和体征： （1）最早表现是体重不增，随后体重下 降。 （2）消瘦、皮下脂肪减少或消失、肌肉 松弛、皮肤毛发干枯 （3）久之出现发育迟缓、营养不良性水 肿、反应迟钝、智力落后等，并易患各种 疾病。 营养性缺铁性贫血 凡6个月以下婴儿血红蛋白低于100g/L ；6 个月以上小儿血红蛋白低于110g/L 均应收 案管理。 贫血分度： 血红蛋白为90g/L 者属轻度， 60g/L 为中度， 30g/L为重度， 500g/L） 血红蛋白正常 缺铁性贫血(IDA) 血清铁蛋白(SF500g/L） 血红蛋白减少 (小细胞低色素性贫血) 小儿缺铁性贫血诊断（WHO标准） 10天-3个月婴儿血红蛋白 100g/L 3个月6岁儿童血红蛋白 110g/L 714岁儿童血红蛋白 120g/L 外周血红细胞改变 平均红细胞容积 （ MCV） 80 fl 平均红细胞血红蛋白 含量 （MCH） 26 pg 平均红细胞血红蛋白 浓度（MCHC）310 g/L。 铁缺乏症的防治 铁缺乏症的防治策略 v重点目标人群的防治：对婴幼儿/青少年/孕妇 和乳母 （1）定期检查； （2）补铁：治疗或预防。 v宏观长期措施：铁强化食物的应用。 瑞典近30年使用铁强化面粉（6mg/100g面粉） 使育龄妇女IDA从30%降至8%。 缺铁性贫血的治疗 病因治疗； 铁剂治疗：补足所需铁量以及铁储存； 一般治疗和对症治疗。 铁缺乏的铁剂治疗 q目标：指标正常后 23 月（补充储存铁） q方法：无吸收障碍者以口服补铁为最佳。 q存在问题：每日服药； 胃肠道反应大，难以坚持； 期待有效和耐受性好的铁剂。 口服补铁 铁剂维生素C 口服铁剂的评价： - 疗效（指标恢复正常） - 依从性（胃肠道反应） 常用的铁剂 硫酸亚铁（含铁量20） 富马酸铁（含铁量30） 葡萄糖酸亚铁（含铁量11.5%） 琥珀酸铁薄膜片（每片0.1,含铁35mg） 蛋白琥珀酸铁（含铁量5%）1ml=2.7mg (Fe+3) 铁剂的剂量 v补铁剂量：铁元素4.56mg/kg.d，可达到吸 收的最高限度， 超过此量吸收下降，增加 对胃粘膜的刺激，剂量过大可产生中毒现象。 v相当于: 2.5%硫酸亚铁溶液1.2ml/kg.d， 蛋白琥珀酸铁1.62.2ml/kg.d 硫酸亚铁 0.03g/kg.d 富马酸铁 0.02g/kg.d 铁剂治疗方法 每日补铁法： 元素铁4.56mg/kg.d （12周） 每日小剂量/短期补铁法：23mg/kg.d (9周) 间断补铁法： 4mg/kg.w (12周) 间断小剂量补铁法： 2mg/kg.w （12周） 补铁应该连续12周 补铁 补铁 【还清欠帐】 【铁的储备】 血红蛋白低 铁储备消耗光 铁剂的比较 硫酸亚铁 蛋白琥珀酸铁 铁离子 Fe+2 Fe+3 补铁效果 肯定、快速 肯定、快速、持久 胃刺激 明显、耐受性差 无，耐受性好 儿童接受度 铁味重难接受 味好易接受 价格 价廉 稍高 蛋白琥珀酸铁的特点 v意大利进口； v肯定疗效，长期效果优于其他铁剂； v良好的耐受性，尤其适用于孕妇及儿童； v独特的口味，患者依从性更高； 蛋白琥珀酸铁口服溶液: 良好的耐受性 铁剂治疗效果观察 u服用铁剂后1224小时后，细胞内含铁酶开始恢复， 临床症状出现好转，食欲增加、烦躁减轻 u3648小时后骨髓出现红细胞系统增生现象。 u4872小时网织红细胞开始上升，411天达高峰 u治疗34周贫血纠正，心脏杂音消失，脾脏缩小 u 用药13个月，储存铁达到正常值。 服用铁剂的注意事项 1、服铁剂最好在两餐之间，利于吸收，对胃的刺激小 。 2、避免与牛奶、茶、咖啡同服，影响铁的吸收。 3、加服维生素C，可使三价铁还原成二价铁，使其容易 溶解，可使铁的吸收增加3倍。 4、定期检查血象，观察治疗效果。如治疗3周未见血红 蛋白增加,应查其他原因。 5、铁剂治疗须应用至Hb达到正常水平后至少68周。 铁缺乏的预防 孕期缺铁的预防 v重视孕期营养知识的教育。 v妊娠4个月后开始补铁。 v孕期要进行铁缺乏症的监测，及时纠正铁缺 乏症，保障母婴健康。 v哺乳期妇女应予铁剂补充。 v在钩虫流行地区应大规模地进行防治工作， 及时治疗各种慢性失血性疾病 孕期推荐补铁 孕妇：（孕20周开始补充鉄剂） 30mg /日（最小量） 60100mg/日（推荐量） 非孕妇女：15mg/日 孕期推荐补铁 目的：预防孕妇贫血和胎儿、婴儿贫血 方法：孕20周开始补充鉄剂，直至36周。 铁剂：蛋白琥珀酸铁: 每周23瓶，分23天服 （每周80120mg） 乳母补铁，预防婴儿贫血 v目的：预防婴儿和乳母产后贫血。 v方法：产后2个月开始补铁，每周2次。 贫血的预防 饮食调整 补充铁剂 防治寄生虫感染 饮食调整 母亲孕期和哺乳期： 检测并治疗贫血，多吃含铁丰富的 食物 6个月以内：纯母乳喂养 6个月以后：合理添加辅食 合理添加辅食： 开始添加辅食时首选铁强化米粉 婴幼儿每周应该吃1-2次动物肝脏或动物血 婴幼儿每天都要吃肉类 红颜色肉 or 白颜色肉？ 动物类食品 or 植物类食品？ 牛奶 or 母乳？ 蛋黄 or 铁强化米粉？ 婴幼儿每周动物性食品的分配 1-2次动物肝脏或动物血 1-2次鱼虾或鸡鸭 3-4次红肉，猪肉、羊肉、牛肉 每天一个蛋 补充铁的食物 动物性食物 动物的肉和脏器、禽类、鱼类（包括贝 和鱼罐头）以及含血的食物。 豆类、坚果和种子 铁的吸收 促进蛋和植物性食物（如谷类、豆类、种子和蔬 菜）中铁的吸收： 富含维生素C的食物:如西红柿、绿菜花、番石榴 、芒果、菠萝、番木瓜、橙子、柠檬和其他柑橘 类水果。 动物的肉或脏器、禽类、鱼和其他海产品。 缺铁性贫血 预防 饮食调整及铁剂补充 孕妇： 应加强营养，摄入富铁食物。 元素铁60 mg/d 口服，（妊娠第3个月开始） 叶酸（400 g/d） 早产儿和低出生体重儿： 母乳喂养 元素铁1-2 mg/kg.d (纯母乳，2-4周龄直至1周 岁) 铁强化配方乳，一般无需额外补铁 足月儿： 母乳喂养， 元素铁1 mg/kg.d (纯母乳，2-4月龄始) 及时添加富铁食品 配方乳，添加富铁食品 幼儿： 饮用配方乳 食物的均衡和营养，鼓励进食蔬菜和水果 纠正厌食和偏食等不良习惯 缺铁性贫血 预防 婴儿缺铁的预防 v提倡母乳喂养。 v人工喂养儿应选用强化铁配方奶粉。 v加用强化铁的饮食，足月儿从46个月开始（不晚 于6个月），早产婴及低体重儿从3个月开始。 v定期健康检查，早期发现铁缺乏或IDA,早期彻底治疗 v定期、小剂量补铁。 婴幼儿补铁预防缺铁 口服铁剂预防：铁12mg/kg.w， 每年连续补铁912周。 早产儿、地出生体重儿、双胎： 出生后2个月开始补铁； 足月儿：生后5个月开始补铁。 婴幼儿补铁预防缺铁 蛋白琥珀酸铁口服液预防缺铁： 3岁以下儿童：每周1瓶（可分2天喂服） 3岁以上儿童：每周2瓶（分2天） 每年连续补铁912周。 谢谢聆听！ 欢迎指导！ 维生素缺乏性佝偻病防治 预防 诊断 治疗与随 访 维生素缺乏性佝偻病防治 是由于缺乏维生素D，导致体内钙、磷代 谢失常及骨样组织钙化不良为特征，重者 造成骨骼畸形，称为VitD缺乏性佝偻病。 冬春季多见，北方多于南方。 维生素缺乏性佝偻病 维生素D的来源 母体胎儿的转运 食物中的维生素D 皮肤的光照合成 母亲 孕期应经常户外活动， 进食富含钙、磷的食物。 补充VitD 4001000IU/d（1025g/d） （妊娠后期、冬春季） 监测血25-(OH)D浓度 补充VitD，维持25-(OH)D水平达正常范围。 维生素缺乏性佝偻病 预防 婴幼儿 户外活动：日光照射，12 h/d VitD补充：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生 后2周开始摄入VitD 400 IU/d（10 g/d） 。 早产儿、双胎儿 VitD 8001000 IU/d， 3个月后改为400I U/d（10 g/d）。 监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。 维生素缺乏性佝偻病 预防 维生素缺乏性佝偻病 诊断 高危因素 储存不足：孕妇和乳母维生素D不足、早产、双胎 或多胎。 日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大 气污染（如烟雾、尘埃）、冬季、高纬度（黄河以 北）地区。 生长发育速度过快的婴幼儿。 疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾患、肝肾疾 病 临床表现 早期 多见于6个月内婴儿。 多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症 状。 常无骨骼病变。 维生素缺乏性佝偻病 诊断 临床表现 活动期 初期和激期 非特异性神经精神症状 骨骼体征： 颅骨软化、方颅、手（足）镯、肋串珠 、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。 维生素缺乏性佝偻病 诊断 方颅 枕秃 肋串珠 肋软骨沟 鸡胸 漏斗胸 O型腿 X形腿 临床表现 恢复期 症状体征逐渐减轻或消失。 后遗症期 严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸 形。 维生素缺乏性佝偻病 诊断 辅助检查 血生化： 血钙 血磷 血AKP 血25-(OH)D 骨X线片 长骨干骺端临时钙化带模糊、消失，干骺 端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加 宽2 mm。 维生素缺乏性佝偻病 诊断 鉴别诊断 非VitD缺乏性佝偻病 肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、 低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征 内分泌、骨代谢性疾病 甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖 病 维生素缺乏性佝偻病 诊断 治疗 VitD 制剂选择、剂量大小、疗程长短、单次或多 次、途径（口服或肌注）应根据患儿具体情 况而定 大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙 血症、高钙尿症。 维生素缺乏性佝偻病 治疗及随访 治疗 VitD， 口服：口服： 200020004000 IU/4000 IU/日，连服日，连服1 1个月后改预防量；个月后改预防量； 或或2020万万-30-30万万IU 1IU 1次，次，1 1个月后改为预防量口服。个月后改为预防量口服。 肌注：（肌注：（口服困难或腹泻等影响吸收时） VitD20VitD20万万-30-30万万IUIU一次一次, 1, 1个月后随访症