安淑华gina在儿科的应用课件

GINA 2014 在儿科的应用 河北省儿童医院 呼吸一科 安淑华 Global Initiative for Asthma 关于GINA u 1993年，国家心、肺及血液研究所（the national heart, lung and blood institute）与世界卫生组织(WHO)合作举办了一个研讨会，该研讨 会的报告即：Global Strategy for Asthma Management and Prevention. u 随后，全球哮喘倡议组织（the Global Initiative for Asthma, GINA） 正式成立。 u 2001年，GINA组织将每年5月的第一个周二确定为世界哮喘日。 u 自2002年起，GINA报告（ Global Strategy for Asthma Management and Prevention ）每年更新 GINA 2014 的更新要点总览 p 哮喘的“新”定义，提出哮喘的异质性（heterogeneous），以可变的症状和多变的 呼出气流受限为核心要素。 p强调哮喘确诊，以减少治疗不足或过度治疗。特别添加了关于如何在特殊人群（包 括已开始治疗人群）中如何确诊哮喘的指导建议。 p 提供实用的工具用来同时评估症状控制及不良反应风险，加深对于哮喘控制的理解 p 明确吸入性糖皮质激素是哮喘治疗的基础，同时也提供基于患者特性、危险因素、 患者喜好及治疗实际上的个体化治疗架构。 p 在治疗方案进阶前，先弄清并解决治疗相关的其他问题如吸入装置的不正确使用或 依从性不佳，以确认达到药物治疗效果的最大化。 p 对哮喘控制和加重治疗的延续性，从早期通过制订哮喘行动计划进行自我管理，到 症状加重必要时通过初级医疗机构及急诊治疗，到随访。 p 应用策略更新，以便于各个医疗体系、多种可用的治疗方案、不同社会经济状况、 健康意识水平和种族都可以有效调整和实际应用GINA推荐的方案。 GINA 2014 在儿科的应用 哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估 哮喘的治疗努力达到症状控 制并使未来风险最小化 哮喘加重期的管理 哮喘的初级预防 Updated 2014Updated 2014 2014 异质性疾病 通常以慢性气道炎症为特征 哮喘具有随时间不一和表现强度 不一的喘息、气短、胸闷、咳嗽 等呼吸道症状，同时具有可变的 呼气气流受限。 主要依据症状（如喘息、呼吸困 难、胸闷和咳嗽，症状发生及严 重程度随时间而改变），以及多 变的呼出气气流受限。 哮喘的定义 2012 慢性气道炎症 由多种炎性细胞及因子参与 慢性气道炎症引起气道高反应，导 致反复发生的喘息、呼吸困难、胸 闷和咳嗽 广泛、多变且可逆的气流受限 Source: Peter J. Barnes, MDSource: Peter J. Barnes, MD 主要特征：慢性气道炎症主要特征：慢性气道炎症 哮喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关，哮喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关， 但以此来判断或诊断哮喘是不够的。但以此来判断或诊断哮喘是不够的。 Asthma is usually associated with airway hyperresponsiveness and airway inflammation, but these are not necessary or sufficient to make the diagnosis. 哮喘的诊断（6岁及以上） 多变的呼吸系统症状史 l通常伴有多种呼吸道症状并存 l症状的发生和严重程度均会随着 时间而变化 l症状通常会在夜间或晨起时加重 l症状通常会由运动、大笑、过敏 原或冷空气诱发 l症状常在病毒感染后出现或加重 确认可变的呼出气气流受限 l支气管扩张剂可逆性试验阳性 l一日两次的PEF检测显示变异率 20%持续超过2周 l经过四周的抗炎治疗后肺功能 明显恢复 l运动诱发试验阳性 l支气管激发试验阳性 l每次就诊时的肺功能差异过大 为避免治疗开始后的哮喘确诊困难，诊断相关的病史为避免治疗开始后的哮喘确诊困难，诊断相关的病史 及检查资料应尽量在治疗开始前收集。及检查资料应尽量在治疗开始前收集。 诊断相关的其他检测： l支气管激发试验 尚未使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗的患者如检测阴性有助于排除哮喘诊断 ，但支气管激发试验阳性并不一定总意味着病人患有哮喘。 l过敏原检测 应该通过详细询问病史确认过敏原暴露和患者症状发生之间的关系。 哮喘的诊诊断（6岁岁及以上） l呼出气一氧化氮检测（FENO） 在嗜酸性粒细胞性哮喘中FENO会明显升高，但值得注 意的是一些非哮喘的情况也会引起FENO的升高，故 FENO对于哮喘的诊断价值尚未明确。同时，目前FENO 检测值的高低也尚不能用来评价和决定哮喘患者是否适 用ICS治疗。连续测定对监测患儿的依从性有帮助。 l 咳嗽: 反复发生或持续的干咳；夜间症状加 重；活动后、大笑或哭闹诱发；无明确呼吸道 感染。 l 喘息: 复发性；夜间加重或有诱发因素。 l 气促或呼吸困难 l 活动减少 l 病史及家族史: 过敏性疾病；直系亲属中有 哮喘病史 l 低剂量ICS+按需使用SABA试验性治疗有效 : 治疗2-3个月后临床症状明显改善，停药后复 发，必要时可重复观察。 5岁岁以下儿童的哮喘诊诊断 辅助检查： p 过敏原检测: 皮肤点刺试验或过敏原特异性IgE抗体检测 p 胸部X线片: 除外其他诊断 p 肺功能检查: 部分4-5岁儿童正确指导后或可配合检测，但 多数儿童检测困难 p 呼出气一氧化氮: 1-5岁儿童的正常参考值已经发表，学龄 前儿童上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息且FENO升高持续 大于4周可能对于预测学龄期哮喘有一定价值。 5岁岁以下儿童的哮喘诊诊断 5岁岁以下儿童的哮喘诊诊断 风险预测 阳性：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈4倍升高 阴性：95% 的API阴性儿童长大后未发展为哮喘 主要指标 1. 父母有哮喘病史 2. 经医生诊断为特应性皮炎 3. 有吸入变应原致敏的依据 哮喘预测指数 (Asthma Prediction Index ，API) 3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次 阳性 = 符合一项主要指标或两项次要指标 次要指标 1.有食物变应原致敏的依据 2.外周血嗜酸性细胞数4% 3.与感冒无关的喘息 6-11 岁 上气道咳嗽综合症，异物吸入，支气管扩张，原发性纤 毛运动障碍，先天性心脏病，支气管肺发育不良，囊性 纤维化 儿童哮喘的鉴别诊断 12 岁 上气道咳嗽综合症，声带功能异常，过度通气，呼吸功 能失调, 支气管扩张，囊性纤维化，先天性心脏病， -抗胰蛋白酶缺乏，异物吸入 儿童哮喘的鉴别诊断5岁及以下 先天性心脏病 胃食管返流 复发性病毒性 呼吸道感染 原发性纤毛 运动障碍 气管软化 支气管肺发育 不良 免疫缺陷 血管环 囊性纤维化 结核病 异物吸入 提示除哮喘外其他诊断的特征: 生长发育不良 新生儿期起病或症状出现过早 呼吸道症状伴随恶心、呕吐 持续性喘息 抗哮喘治疗无效 症状发生无明显诱因诱发 心肺听诊有局限性杂音或杵状指 低氧血症但无病毒感染征象 GINA 2014 在儿科的应用 哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估 哮喘的治疗努力达到症状控 制并使未来风险最小化 哮喘加重期的管理 哮喘的初级预防 Updated 2014Updated 2014 哮喘的评估12岁以上青少年 症状控制 (曾被称为 “当前临床控制” ） 哮喘症状控制情况哮喘症状控制水平 过去4周，患者存在：控制部分控制未控制 日间哮喘症状2次/周? 是 否 无存在 1-2项 存在 3-4项 夜间因哮喘憋醒？ 是 否 使用缓解药次数2次/周 是 否 哮喘引起的活动受限 是 否 未来风险 潜在可改变的易导致哮喘急性发作的独立危险因素 未控制的哮喘症状或过量使用SABA ICS使用不当：非处方的ICS；依从性差；吸入方法错误 低FEV1，尤其当1次/周? 是 否 无存在 1-2项 存在 3-4项 活动受限(活动少或容易累)？ 是 否 使用缓解药次数1次/周 是 否 夜间觉醒或咳嗽？ 是 否 未来风险 未来几个月内发生哮喘急性发作的危险因素 未控制的哮喘症状 前1年内1次的严重哮喘急性发作 儿童喘息高发季节（如秋季） 环境暴露：烟草、室内外过敏原、空气污染，特别当合并病毒感染时 患儿或家庭中重大的心理及社会经济学问题 维持治疗依从性差，或吸入方法不当 发展为恒定气流受限的危险因素 多次住院的严重哮喘，合并支气管扩张 药物副作用的危险因素 全身性：频繁OCS,长期高剂量和/或强效ICS 局部性：中/高剂量或强效ICS，吸入方法错误，雾化或pMDI吸入激素未及时清理面部并保护眼睛 哮喘严重程度评估 在下在下重度哮喘重度哮喘诊断前需要首先排除以下几点因素诊断前需要首先排除以下几点因素: : 吸入方法不当 (大于80% 的患者都可能存在此类问题) 药物依从性差 哮喘诊断错误 存在合并症或其他复杂情况 在居住环境中持续存在过敏原或其他诱发因素暴露 GINA 2014 在儿科的应用 哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估 哮喘的治疗努力达到症状控 制并使未来风险最小化 哮喘加重期的管理 哮喘的初级预防 Updated 2014Updated 2014 哮喘治疗长期管理的目标 2012 达到并维持症状控制 维持正常的活动水平，包 括体育锻炼 尽可能的维持肺功能在正 常水平 预防哮喘急性发作 避免哮喘治疗药物副反应 减少哮喘死亡率 20142014 达到症状良好控制并维持正达到症状良好控制并维持正 常活动水平常活动水平 控制未来风险，将未来急控制未来风险，将未来急 性发作、恒定气流受限和药性发作、恒定气流受限和药 物副反应的危险降到最低物副反应的危险降到最低 基于症状控制的哮喘管理 调整治疗哮喘治疗药物 非药物治疗的管理策略 可变危险因素的干预及治疗 评估 诊断 症状控制 336(8711):341-3. 哮喘管理升阶梯治疗 布地奈德/福莫特罗 哮喘管理降阶梯治疗 哮喘管理的非药物性干预 体育锻炼 呼吸训练 控制体重 减少烟草暴露 避免室内外过敏原 暴露及空气污染 疫苗接种 过敏原免疫治疗 避免可能诱发哮喘急性发作的药物 保持心理健康 健康饮食 GINA 2014 在儿科的应用 哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估 哮喘的治疗努力达到症状控 制并使未来风险最小化 哮喘急性发作期的管理 哮喘的初级预防 Updated 2014Updated 2014 哮喘急性发作的定义 p 呼吸困难、咳嗽、喘息或胸闷症状进行性加重，并肺功能进一步减低。 p 因患者病情改变需要增加治疗药物或剂量。 p 通常由外部因素诱发（病毒性上呼吸道感染、花粉或空气污染）和/或哮 喘控制药物维持治疗的依从性差。 Episodes Attacks Acute severe asthma flare-up 5岁以下儿童急性发作早期症状： p 急性或亚急性喘息或呼吸困难。 p 咳嗽加重，尤其在夜间。 p 嗜睡或活动耐量减低。 p 日间活动受影响，包括喂养困难。 p 缓解药物治疗效果不佳。 早识别早识别 早干预早干预 既往有过严重哮喘发作需要气管插管及机械通气既往有过严重哮喘发作需要气管插管及机械通气 过去一年中因哮喘住院或急诊治疗过去一年中因哮喘住院或急诊治疗 正在口服激素治疗或近期刚刚停用口服激素正在口服激素治疗或近期刚刚停用口服激素 目前未使用目前未使用ICSICS治疗治疗 SABASABA过量使用过量使用 有精神疾病病史或心理问题有精神疾病病史或心理问题 药物治疗依从性差和药物治疗依从性差和/ /或哮喘行动计划执行不佳或哮喘行动计划执行不佳 伴食物过敏伴食物过敏 增加哮喘相关 的因素 死亡风险死亡风险 识别急性发作高死亡风险患儿 哮喘加重的自我（家庭）管理（ 6岁岁及以上） 重复使用吸入型SABA 提高ICS剂量： 可提高至日常剂量的四倍（最高可达2000mcg/dayBDP等效剂量） 有助于防止哮喘加重进展为严重急性发作 显著减少OCS治疗需要 增加低剂量ICS/ 福莫特罗联合制剂的使用: 在哮喘加重早期的治疗干预可减少需口服激素和住院的哮喘急性发作。 口服激素治疗： 如果PEF或FEV160% 最佳或预计值, 或症状48小时还未改善，可给予强地 松40mg 3-5天。 5岁岁及以下患儿哮喘加重的家庭管理 吸入SABA 2 吸* 3次，间隔20分钟 识别早期症状识别早期症状 开始早期干预开始早期干预 高剂量ICS l 总量可达1600 g/天，q.i.d给药效果更好 l 疗程可达10天 l在上呼吸道感染或急性发作的早期症状出现 时即开始治疗：早识别早干预、预先治疗 l 正确使用装置 l 密切观察加强护理预防药物副反应。 需紧急就 医的指征 严重程度 评估 儿童哮喘急性发作急诊起始药物治疗 p 吸氧: 面罩给氧24% (1L/minute) 或通过氧气驱动雾化装置同时给予SABA雾化吸入。 p SABA: 通过储雾罐给予2-6吸或雾化给予2.5mg沙丁胺醇（或等效剂量其他SABA），第一 小时内每20分钟重复一次，然后重新评估。若3-4小时内SABA应用超过10吸则需住院 治疗。 p 全身激素: 口服强地松(2岁以下1-2mg/kg最大剂量20mg/天；2-5岁30mg/天；5岁以上40mg/ 天；疗程3-5天即可直接停药), 或在第一天给予静脉输入甲强龙1mg/kg，6小时一次 。 p ICS 如已经开始控制药物治疗，急性期期间应继续维持治疗 如之前未给予ICS，应立刻起始