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文档简介

侵蚀性葡萄胎 葡萄胎组织侵入子宫肌层深部或转移至 子宫以外其他部位者称为侵蚀性葡萄胎,旧 称恶性葡萄胎或恶葡。多数发生在葡萄胎排 除后6个月内,也有在未排出前即恶变者。在 侵蚀的部位,肉眼常可见到水泡样组织,或 至少在镜下可见绒毛结构。 【诊断要点】 一、病史 多数发生在葡萄胎排除后6个月之内或葡萄胎未排除前,少数发生 在葡萄胎排除后半年至1年内。表现为葡萄胎排除8周后,hCG水 平持续在正常水平以上,或下降后又再升高。 二、临床表现 1阴道流血:葡萄胎清除后阴道不规则流血,子宫可呈不规则 增大、质软,原有的黄素膜囊肿不消退。 2转移灶之表现:侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌均以血行转移为主 。最常见的是肺转移,其次为生殖道,再其次为脑转移。 (1)肺转移,病灶小时可无症状,病灶明显时可有咳嗽、咯血。 X线胸片检查,早期为肺纹理增粗,以后出现转移的阴影。 (2)生殖道转移,发生在阴道、宫颈的转移,表现为紫蓝色的结 节,如破溃可发生阴道大出血。病灶如穿破子宫壁可引起腹痛及 腹腔内出血。 (3)脑转移,常继发于肺转移之后。又分为:瘤栓期,瘤栓堵 塞血管引起血管痉挛,脑组织局部缺血可出现-过性症状,如突然 跌倒、肢体失灵、失语、失明等。如立即检查可发现神志模糊、 瞳孔不等大、对光反应迟钝、部分肢体失灵等。症状持续短暂, 迅速消失。脑瘤期,在脑组织内形成转移瘤。因颅压高而出现 剧烈头痛、喷射性呕吐、偏瘫、失浯失明、抽搐昏迷等症状。 脑疝期,脑转移不断发展,颅压持续增高,引起脑疝。可因突然 呼吸停止而死亡。 三、辅助检查 1hCG测定。 2胸部X线摄片。 3疑有脑转移者可做CT检查。也可做 腰椎穿刺,观察颅压和蛋白含量,并作脑 脊液与血浆的hCG测定。有脑转移时,脑 脊液hCG水平:血浆hCG水平1:60。 4如有组织学诊断者,在子宫深肌层及 转移灶中可见绒毛或退变的绒毛。 【鉴别诊断】 1流产:流产有停经、阴道出血、妊娠试验阳性;而葡 萄胎患者子宫常有异常增大,妊娠12周后hCG水乎仍高 ,超声检查有葡萄胎的表现,而无胚囊及胎儿。 2、胎盘部位反应(又称合体细胞子宫内膜炎):足月产 后,特别是流产或葡萄胎排出后,刮宫或切除子宫病检可 在浅肌层内尤其是胎盘附着部位,可见有散在的滋养细胞 (以合体滋养细胞为主)及炎性细胞,乍看好象肿瘤图象, 但深肌层并无浸润。血或尿内hCG测定亦多为阴性。故 不属于滋养细胞疾症范围。一般经过彻底刮宫后即可逐渐 恢复正常。 3、绒毛膜癌:绒癌常见为葡萄胎、流产或足月产之后有 阴道持续性不规则流血。长期出血可引起不同程度的贫血 。子宫增大的程度及形状由于宫内病灶的大小、数目和部 位而定。无论是子宫内的原发灶,或是其他部位的 转移灶,既无肉眼可见的水泡样物,也无镜下的 绒毛结构。 绒毛膜癌 绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤,常发生于葡萄 胎后(占50),也可发生于流产(占25)及足月 分娩后(占25),甚至可发生于异位妊娠后。少 数发生绝经后,可能是因为滋养细胞隐匿多年, 以后才开始活跃。无论是子宫内的原发灶,或是 其他部位的转移灶,既无肉眼可见的水泡样物, 也无镜下的绒毛结构。 【诊断要点】 一、病史 如有葡萄胎病史,多数在葡萄胎清除后l年以上发病,6个 月至1年间。也可继发于流产、异位妊娠或足月产后。 二、临床表现 1阴道流血:流血可发生于葡萄胎清宫后、产后、 流产后。流血可紧接于产后、流产后,也可间隔-段时间 。肿瘤可穿透宫壁,形成腹腔内出血,也可不累及子宫内 膜而无阴道流血。少数病例,子宫本身无原发肿瘤而只有 其他部位的转移瘤。子宫可呈不均匀增大、质软,有时可 触及黄素膜囊肿。 2转移灶之表现:与侵蚀性葡萄胎基本相同。但绒 毛膜癌,肿瘤生长快,转移早而广泛,并发症多,死亡率 高。除常见的肺、生殖道及脑转移外,还可见肝、肾、胃 肠道、膀胱,甚至皮肤黏膜的转移灶。 3临床分期:滋养细胞肿瘤中,侵蚀性葡萄胎及绒 毛膜癌 三、辅助检查 与侵蚀性葡萄胎基本相同。如有组织学检查者,在肿瘤 部位可见大量滋养细胞伴小血坏死,找不到绒毛结构。 四、临床分期见下表: 我国现用分期 WHO提出的分期 期 病变局限于子宫病变局限于子宫,无转移 期 病变转移至盆腔、阴道病变超出子宫,但仍 局限于生殖系统 a 转移至宫旁组织或附件 b 转移至阴道 期 病变转移至肺 病变转移至肺 a 单个病灶直径3,或片状阴影不超过一侧肺之 一半 b 肺转移超过a范围 期 病变转移至脑、肝、肠、肾等处(全身转移) 其他部位又转移 【鉴别诊断】 1、侵蚀性葡萄胎:常在葡萄胎排出后,有持续或 间断的阴道流血,子宫增大,血或尿 HCG定量升高 ,发生转移时可出现相应的症状。在侵蚀的部位,肉 眼常可见到水泡样组织,或至少在镜下可见绒毛结构 。 2、滋养细胞假性瘤:指组织学与临床不具有典型 绒癌现象,亦不转移之“持续型良性绒毛膜侵蚀病变“ ,为胎盘附着处合体滋养细胞反应性增生,形成瘤状 。在组织学上,合体滋养细胞也每每表现出多形性, 也出现大的奇形怪状的核。不存在绒毛结构。与绒癌 鉴别是困难的,但根据无核分裂象、缺乏细胞滋养细 胞并没有侵犯子宫深肌层而造成破坏的倾向等,可与 绒癌鉴别。 3、流产:流产有停经、阴道出血、妊娠试验阳性 ;而葡萄胎患者子宫常有异常增大,妊娠12周后hCG 水乎仍高,超声检查有葡萄胎的表现,而无胚囊及胎 儿。 【治 疗】 侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的治疗原则是以化学治疗为 主,手术及放疗为辅。 常用的药物有:5-氟脲嘧啶(5-Fu)、更生霉素(KSM) 、环磷酰胺(CTX)、抗瘤新芥(AT-581)、消瘤芥(AT- 1258)、氨甲蝶呤(MTX)、阿霉索(ADR)、顺铂(DDP)、足 叶乙甙(VPl6-213)等。一般病情较轻者,可用单药治疗。 如侵蚀性葡萄胎,病变于子宫体时,只可用5-Fu静脉点 滴。其余多选用联合用药,联合用药方案很多,如 5Fu+KSM;MAC(MTX+KSM+CTX);EMA-CO(VP-16- 213+MTX+KSM+VCR+CTX)等。 用药期间及停药后均应注意化疗的副反应。一般以 造血功能障碍为主,其次为消化

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