临床医学临床药师培训病例讨论cap社区获得性肺炎课件

CAP合并糖尿病 重庆医科大学附属第一医院 患者一般情况 患者，女性，67岁，BMI 19.2 kg/m2 主诉：咳嗽、咳痰1周，发热伴胸痛3天 现病史 q一周前受凉后出现咳嗽，咳痰，痰为灰色粘痰，不易咳出，无 发热，畏寒，当时未引起重视。 q三天前咳嗽、咳痰加重，伴畏寒、发热、右侧胸痛，呈持续性 钝痛，呼吸及咳嗽时胸痛加重，发热体温最高38. 9(自测)， 发热无规律性。在个体诊所输液治疗(具体用药不详)，病情未 明显好转。 q一天前上述症状持续加重，伴全身乏力、纳差、口干、尿频、 尿急、气促、头昏，无尿痛及肉眼血尿，无痰中带血，无呼吸 困难，无潮热、盗汗。 现病史 1天前 血常规：WBC: 11.71x109/L ，N%: 80.2% ； 心电图：窦性心律 大致正常心电图 ； 胸片：1.右肺中下叶炎症，建议治疗后复查。2.右侧少量胸腔 积液伴胸膜增厚。 我院急诊科给予盐酸氨溴索、炎琥宁后转入呼吸科 既往史、个人史、药物过敏史 既往史： 无特殊 个人史： 否认烟酒史 食物药物过敏史: 青霉素 体格检查 T 38.5，BP 104/68mmHg，P 96次/分，R 24次/分 双肺呼吸音粗， 可闻及少许湿罗音 辅助检查 血常规：WBC 9.11x109/L ，N% 83.3% 中性粒绝对值： 7.59x109/L 随机血糖：20.3mmol/L 血沉：47 mm/h，结核抗体(-) 血气分析： pH 7.54 ，PC02 25mmHg，P02 58mmHg，HC03- 21.4mmol/L，S02c 93% 入院诊断 1. 型呼吸衰竭 2. 社区获得性肺炎 3. 型糖尿病？ 初始治疗方案 抗感染： 莫西沙星 400mg qd ivgtt 炎琥宁 400mg qd ivgtt 祛痰： 氨溴索30mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt bid 其它： 阿魏酸钠300mg + 5%葡萄糖注射液100ml ivgtt qd 病情演变 D2D3(6.26.3) 间断咳嗽、咳灰色粘痰，易咳出，右侧胸痛缓解 查体： T：37.5-38.3 双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音 辅查： 血糖：空腹9.210.7 ，餐后18.520.8 肝功：白蛋白 26g/L ，前白蛋白28mg/L ，总蛋白 50g/L 钾 3.2 mmol/L 病情演变 D4D5(4.194.20) 咳嗽，咳痰症状减轻 ；精神食欲睡眠差 查体： T：37.0 辅助检查 CRP： 421 mg/L HbA1c ：12.80% 血糖：空腹：10.415.5；餐后：10.519.9 血气分析： pH 7.48 ，PC02 33mmHg，P02 57mmHg，HC03- 24.6mmol/L，S02c 91% 胸部CT：右肺散在斑片状影，其内见蜂窝织状改 变，部分肺实变，以中上叶为甚；双侧少量胸腔 积液，以右侧为甚。 治疗方案调整D5 抗感染：D5 莫西沙星 400mg ivgtt qd 依替米星 200mg ivgtt qd 营养支持： 复方氨基酸(18AA) 250ml ivgtt qd 丙氨酰谷氨酰胺 10g ivgtt qd KCL(10%)注射液 7ml ivgtt qd 脂溶性维生素 2Co. ivgtt qd 调整后病情演变 D6D8 (6.66.8) 间断咳嗽、咳少量白色稀痰，易咳出，无胸痛 查体： T：正常 双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音 辅助检查 血常规：WBC 6.34x109/L ，N% 76.1% 肝功: ALB 27g/L ，PA 64mg/L 血糖：空腹：7.79.1；餐后：9.018.6mmol/L 血气分析： pH 7.51 ，PC02 27mmHg，P02 128mmHg，HC03- 21.5mmol/L，S02c 99% 治疗方案调整D68 降糖D6 ： 二甲双胍片 250mg po. bid 祛痰止咳D7： 愈美片 2co. po. tid 病情缓解 D9D12(6.96.12) 咳嗽咳痰较前明显缓解，无气促，胸痛 查体： T：正常 双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音 患者要求出院 患者体温变化折线图（D1-D12) 问题：问题： 1 1、结合患者临床特点谈论、结合患者临床特点谈论CAPCAP的诊断依据的诊断依据? ? 1 CAP的诊断依据 1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，出现脓痰， 伴或不伴胸痛。 2、发热 | T38 3、肺实变体征和(或)湿罗音 4、WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 5、胸部X线检查显示片状，斑片状浸润影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液 | 新出现或进展性肺部浸润性性病变 以上1/ + ，并除外其他肺部疾病，可确定 临床诊断。 中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655 问题：问题： 2 2、对患者病情进行评估和分级？、对患者病情进行评估和分级？ 2 CAP病情评估 各国的评分或评估标准在评估患者病情、选择治疗方式、预测 死亡和入住ICU 方面都有指导作用，只是敏感性和特异性略有 不同。 按我国06版诊疗指南的标准分为3组: ( ) 门诊治疗CAP ( ) 需住院治疗CAP ( ) 重症肺炎 住院治疗标准 q1. 年龄 65岁。 q2. 存在基础疾病及相关因素： lCOPD；糖尿病；恶性实体肿瘤；血液 病 l慢性心、肾功能不全 l脾切除术后；器官移植术后； l长期应用免疫抑制剂 l近1年内有因CAP而住院史； l精神状态改变； l吸入或易致吸入因素 l慢性酗酒或营养不良 q3.体征异常： lR30次/min；P120次 /minBP90/60mmHg； lT 40或35； l意识障碍；存在肺外感染病灶 q4.实验室和影像学异常 l WBC20109/L，或4109/L ，或N计数1109/L； l PaO260mmHg、PaO2/FiO2 300，或PaCO250mmHg； l Scr106mol/L或BUN 7.1mmol/L； l Hb90g/L或HCT)30； l Alb 25g/L； l 败血症或弥漫性血管内凝血 (DIC)的证据。 l X线胸片病变累及一个肺叶以上 、出现空洞、病灶迅速扩散或出现 胸腔积液。 重症诊断标准（我国） 1. 意识障碍 2. R30次/分 3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行机械通气 4. 血压90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大50% 6. 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析 7.并发脓毒性休克 以上1项或以上者，可诊断 次要标准：3条 q呼吸30次/分 qPaO2/FiO2 250 q多肺叶浸润 q意识障碍 q尿毒症 UN20mg/dL(7mmol/L ) q血WBC 4000 /mm3 q血小板100,000 /mm3 q低体温（深部）36C q低血容量需要大量静脉补液 主要标准：1条 OR q感染性休克须用升压药物 q急性呼吸衰竭，需要有创机械 通气 q肾衰？ q肺炎快速发展？ (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772) 重症诊断标准（IDSA/ATS ） 问题：问题： 3 3、评价抗感染治疗的合理性？、评价抗感染治疗的合理性？ 3 抗感染治疗 由于病原学诊断困难，阳性率低，对于临床诊断CAP的患者在完成 基本检查(特别是痰培养)以及病情评估后，应尽早(4h内)给予经验性抗菌 治疗，抗菌药物要求覆盖最常见的病原体，待细菌培养和药敏结果出来后 ，降级改用针对性，相对窄谱的抗菌药物。 q抗菌药物的选择依据与当地CAP病原谱的流行病学分布，细菌耐药情况， 临床个体病情评价、抗菌药物理论、治疗指南以及患者经济情况都密切相 关。 q对于不存在危险因素的成人CAP的病原体 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍 为十分常见，同时非典型病原体呈现逐年增加的趋势，混合感染中，以细 菌合并非典型病原体感染最为常见。 2007年IDSA/ATS成人CAP指南 CAP患者 病房非ICU 最近有使 用抗菌素 最近未使 用抗菌素 单用呼吸喹诺酮 或大环内酯- 内酰胺类 大环内酯-内 酰胺类或单用呼 吸喹诺酮 门诊 既往体健且 最近未使用 抗生素 有基础疾病 或最近使用 过抗生素 大环内酯耐 药肺链感染 率较高地区 大环内酯类 多西环素 单用呼吸喹诺酮 或大环内酯- 内酰胺类 病房ICU -内酰胺类 大环内酯或呼 吸喹诺酮 抗铜绿-内酰胺类联 合环丙或左氧或联合 氨基糖苷大环内酯 或联合氨基糖苷抗 铜绿氟喹诺酮 有铜绿危险因素 所有患者均考虑覆盖非典型病原体 3 抗感染治疗 q 该患者为老年女性，临床诊断为CAP重症型，基础疾病合并有糖尿病 ，入院前曾接受过抗菌治疗，根据CAP诊疗指南建议该类患者常见的病原 菌有肺炎链球菌(耐药)、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄 球菌、以及非典型病原体，同时不排除铜绿假单胞菌感染风险，另外患者 有青霉素过敏史，入院后青霉素皮试(+)，故根据指南的首选药物应为呼 吸喹诺酮类，疑有铜绿假单胞菌感染时可联合氨曲南或氨基糖苷类。 问题：问题： 4 4、患者住院期间内药学监护重点？、患者住院期间内药学监护重点？ 4 药学监护 主要是在确保正确合理用药的前提下对药品疗效和用药安全的监护 监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有无改善，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的 量、颜色和性质等变化。 监测每日生命体征变化(特别是T，R)、肺部呼吸音；用药35天后复查血常规、7 -10天复查胸部X片或CT。 监测可能的不良反应，如使用药物后观察皮肤是否出现皮疹、瘙痒、红斑等过敏 反应，给药局部是否出现静脉炎症；询问是否有恶心、呕吐、腹部不适、腹泻 等胃肠反应以及失眠、眩晕、耳鸣等神经系统不良反应，警惕间期延长、 光敏反应，注意监测肝肾功变化等以便及时作出相应调整和处理。 问题：问题： 5 5、针对该患者的院外治疗教育？、针对该患者的院外治疗教育？ 5 CAP抗菌治疗的出院标准及疗程 q出院标准 1、体温正常超过24h 2、平静HR100次/min 3、平静R 24次/min 4、收缩压90mmHg 5、不吸氧SaO2正常 6、可以接受口服治疗，无精神障碍 q疗程 CAP的疗程视病原菌不同而定，一般肺炎链球菌的疗程为710天， 非典型病原体1014天，肠杆菌科细菌和不动杆菌14-21天，金葡菌21 -28天。 5 CAP抗菌治疗的出院标准及疗程 q患者抗感染及对症治疗12天后，目前咳嗽、咳痰症状缓解