感染性心内膜炎课件_2

感染性心内膜炎 Infective Endocarditis 黔东南州人民医院心内科 王 芳 感染性心内膜炎（IE）定义及分类 q特指心内膜的微生物感染，指发生于心脏 各瓣膜、先天或后天性的病变处，心腔壁 或人造瓣膜周围组织的微生物感染，伴赘 生物形成。 q分类： 病因：细菌性，衣原体性，霉菌性 病程：急性、亚急性 累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)，人工瓣膜 (PVE)和药瘾者的心内膜。 发病部位：左心IE，右心IE 发病情况 q约占住院病人的1 q青年患者占多数，且男性病人较 多 q有基础心脏病者多 q亚急性较急性多，约占2/3 流行病学特点 近年感染性心内膜炎发病率与以往相比 无明显改变,但基础病因及致病病原体已 发生了变化 复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺 损是引起儿童感染心内膜炎最常见的心 脏隐患 新出现的院内心内膜炎:心血管介入,静 脉高营养,起搏器,透折分流等 自体瓣膜心内膜炎 病原学研究 q主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链 球菌(占30%-65%)、亚急性IE中70%-80% 由其所致；葡萄球菌(占25%) ，急性IE 中金葡菌超过50% q混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣 膜也常见 q霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣 膜，静脉药瘾者 q其他病原微生物感染罕见 亚急性发病机理 v血流动力学因素 v非细菌性血栓性心内膜病变（血小 板聚集，结节样无菌性赘生物形成） v病原微生物感染，短暂性菌血症） v细菌感染无菌性赘生物 菌 血 症 q病原微生物侵入血流导致菌血症是必要 因素 q常是一过性，持续15-30分钟 q大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE 由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及 妇科等小手术，气管镜等器械检查 q外科感染 q静脉药物成瘾者 心血管疾病与其他易患因素 主要是器质性心脏病及大血管疾病 所具有的血流动力学改变，是IE发 生、发展的基础 常见病有：风心病，先心病，退行 性心脏病，二尖瓣脱垂；心脏手术 ；人工瓣膜 IE发病特点 q常累及的心瓣膜为二尖瓣,其次是主 动脉瓣,三尖瓣及肺动脉瓣 q虽6%-24% IE有先心病基础,但房缺 极少发生IE q肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的 患者易发生IE q二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行 性疾病是IE最常见的易患因素 病源微生物感染环节 q血流动力学改变导致心血管内膜的 损害：存在血液返流；返流的血液 通过狭窄的孔道；孔道两端腔道间 有较高的压力差 q无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损 所致无菌性赘生物 ，病原微生物定 居 q赘生物形成及细菌感染无菌性赘生 物：与细菌数量及粘附力有关 急性IE发病机理 q大多发生于正常瓣膜，约50%-60% q菌血症大多为活动性感染病灶，常 发生于败血症病程中 q病原毒力强 q大多没有无菌性血栓性心内膜炎过 程 临床表现 qIE临床表现复杂，可涉及所有器官 感染的全身与局部作用 心脏外的转移性感染 动脉栓塞 全身性免疫反应 q取决于病原微生物的性质 临床表现及体征 q发热：见于95%以上患者，为驰张热 q心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变 q周围征：皮肤淤点，Osler小结（指、趾垫出现 的痛性结节），Janeway斑（手掌、足底处无痛 性出血红斑），Roth斑（视网膜的卵圆形出血斑 ，其中心成白色），甲下线状出血 q动脉栓塞： q脾大：30%患者，与病程有关 q贫血：为轻、中度 常见并发症 q心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿， 心包炎，心肌炎 q动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织 q细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5% q转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌 及念珠菌常见) q神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出 血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作 q肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿 血培养是诊断IE的重要依据 v未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采 血1次，其3次；如无细菌生长，第2日采 血3次后，开始治疗 v已使用抗菌素者，停药2-7天，不发热时 采血 v急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗 v血标本量要足，必要时行特殊培养 v确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果 免疫血清学检查 q免疫球蛋白异常：IgG，IgM升高 q类风湿因子约50%呈阳性 q80%-90%免疫复合物阳性 超声心动图 v经胸UCG准确率为50%-60%，而食道超 声则高达90%-100% v可检出60天，由短 菌血症所致 临床特点 q高达56%患者有杂音改变或出现新的 杂音 q血培养是标志性检查结果 q应行超声及头颅CT检查 q血浆凝固酶阴性的葡萄菌为术后第 一年后发生IE的首要原因 治疗方案 q抗菌素的应用：注意耐药性 q充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血 培养阴性的心内膜炎：手术治疗 q少量此类心内膜炎不需手术治疗 AHA建议预防IE-高度危险！ q人工心脏膜，包括人工或机械瓣或同种 移植瓣 q复杂的紫绀型先心病(如单心室，大动脉 转位，法洛四联征) q外科手术建立体外循环 q导管术后 AHA建议预防IE-中度危险！ ！ 大多数其他类型的先天性心血管畸形者 获得性瓣膜功能不全 肥厚型心肌病 二尖瓣脱垂伴关闭不全