2011年5月份危重病例讨论胰腺炎课件

胆源性胰 腺炎病人 护理 外科一病区5月份危重病例讨论 查房目的： 1、掌握胆源性胰腺炎病因、护理 要点 2、了解胆源性胰腺炎临床表现及 治疗 3、熟练运用护理程序护理病人 4、掌握房颤心电图特点及护理 5、掌握老年病人卧床并发症及预防措施 6、找出护理工作不足之处，提高护理水平 7、全面提高护理人员风险评估能力，保障护理 安全 病例介绍： 18床 廖xx,男 94岁，主因上腹 痛3天于2011-5-13 15:00平车入院，入院时神清， 精神萎靡，思睡，测T36.4 P84次/分 R21 次/分 BP121/72毫米汞柱。腹痛腹胀明显， 恶心呕吐数次，血淀粉酶 400u/L尿淀粉酶 1200u/L CT:急性胰腺炎、低位胆道梗阻、胆总管结石、 胆囊结石 诊断：急性结石性胆囊炎，急性胆源性胰腺炎 ，快速房颤。 病例介绍： 处理：一级护理，禁食水，胃肠减压 ，尿管保留，吸氧，多参数监护， 生长抑素持续泵入，记出入量，2小 时测血糖一次，抗炎补液营养支持 处理，后期给予2/日雾化吸入， 2/日 双下肢气压治疗，维生素B1、B12 1/ 日肌肉注射。 病例介绍： 5-14 3:00出现呼吸困难，口唇微绀，血氧80%， P96次/分 BP110/75毫米汞柱，遵医嘱给予面罩 吸氧，速尿针入壶后尿量450毫升，症状减轻 。BNP 909（0-100） 5-14至5-15 胸闷、心慌不适，心电图示：心房纤 颤，心室率130-140次/分 。给予高糖20西地兰 0.2缓慢静推后症状缓解。 5-14 X线示：心衰合并肺感染 5-17 BNP 1996.7 5-20 BNP 505.9 5-20 心电图示：窦性心律不齐频发多源性房早 形成紊乱性房速。 病例介绍： 患者目前状况： 腹痛明显缓解，进食清淡流食，仍卧床休 息，双手仍稍肿胀。 血淀粉酶：44 正常（30-110） 尿淀粉酶：178 正常（0-1000） CT:胆总管结石消失 护理存在问题： 1、专科及非专科知识欠缺 2、病例质控不到位，临时医嘱签字不及时 3、健康教育不到位：禁食水目的、生长抑素作 用副作用、引流管注意事项、卧床并发症预 防措施、吸氧告知 4、禁食水留置胃肠减压，口腔护理不到位 5、专科护理记录使用不好，体温高无记录。 6、小组护士16知道掌握不好 7、带入液体外渗处理不及时，重视不够，全面 评估病人、解决问题能力不足。 针对存在问题提出改进措施 1、针对所缺乏知识进行集体培训，有笔记 2、加强病例质控，落实工作重点，下一班检查上一班 工作。 3、提高各班健康宣教水平，下一班评价上一班 纳入岗位职责考核。 4、禁食水带胃管病人如不能自理，必须2/日口腔护理 并备好漱口用具。 5、每日抽查小组护士病人16知道，纳入考核 6、运用护理程序护理病人，只要是病人的问题都要给 予解决。 专科知识肝胆胰腺解剖 胰腺解剖 v胰腺为人体第二大腺体，属腹膜后器官，质 地柔软，长约1720cm，宽约35cm，厚约1.5 -2.5cm；重约75117g。横卧于第12腰椎前方 分头、颈、体、尾四部分，胰头部右侧被 十二指肠包绕尾部与脾门相邻，胰腺前上 方被胃窦、体部及胃结肠韧带覆盖，其下方 为横结肠及其系膜。胰腺的主要生理机能， 为代谢作用和消化作用，是具有内、外分泌 的腺体。 胰腺的分泌 胰腺是具有外分泌和内分泌功能的腺体，是人体 内参与同化作用的主要器官之一。 胰腺的外分泌：胰腺的外分泌物称胰液主要 成分是碳酸氢钠和消化液，正常人每日胰液量约750 1500ml，它是种无色、无臭、低稠度的碱性液体 ，PH约为7.48.4。它由腺泡细胞和导管细胞产生 。导管细胞主要分泌水和电解质，而腺泡细胞主要 分泌胰消化酶。消化酶主要有糖水解酶类，如胰淀 粉酶，胰麦芽糖酶等；蛋白水解酶，如胰蛋白酶， 糜蛋白酶，弹力蛋白酶，竣基肽酶等；脂肪水解酶 类如胰脂肪酶、胰磷脂酶、胆固醇酯酶等；另外还 有核酸水解酶等。这些消化酶的分泌受到体液和神 经的双重调节。 v胰腺的内分泌：胰腺的内分泌来源于胰 岛，胰岛内含有多种细胞，其中以B细 胞最多，占50以上，分泌胰岛素；A细 胞分泌胰高血糖素，占20左右；D细胞 可分泌血管活性肠肽(VIP)，G细胞分泌 胃泌素，胰岛和腺泡细胞之间还存在胰 多肽细胞。此外胰岛内还有少数具有 分泌5-羟色胺、生长抑素和脑啡肽等功 能的细胞，一旦胰岛内某种细胞发生异 常，即可出现相应的内分泌失调。 胰腺内部解剖 胰腺分泌的胰液通过胰腺导管输入十二指肠。胰腺导 管分主胰管和副胰管，主胰管直径为0.20.3cm，从 胰尾起始，贯穿整个胰腺至胰头右侧 ，开口于十二 指肠降部左后壁处的十二指肠乳头，约70%的胰管 在肠壁入口处与胆总管末端汇合成胆道口壶腹，构 成胆汁和胰液的“共同通道”。胆道口壶腹如有梗 阻，胆汁可逆流入胰管内，引起急性胰腺炎。相反 地，胰液也可向上而流入胆总管和胆囊，发生胆总 管炎和胆囊炎。付胰管通过胰头部，在胆道口壶腹 上方进入十二指肠。 胰腺炎病因： 1、胆道疾病 2、过量饮酒和暴饮暴食 3、十二指肠反流 4、创伤 5、其他：腮腺炎、肝炎累及胰腺，药物 因素、高钙血症、高脂血症等。 胰腺炎临床表现： 1、腹痛为主要症状，常于饱餐 后和饮酒后呈持续性刀割样 2、腹胀、恶心、呕吐 3、其他：合并胆道感染时伴寒 战高热，部分病人以突然休 克 为主要表现 血尿淀粉酶正常值 血淀粉酶：30-110u/L 发病3小时内升高，24小 时达高峰，5天后逐渐降至正常。 尿淀粉酶：0-1000 u/L发病24小时开始上升， 48小时达高峰，1-2周恢复正常。 注意：淀粉酶升高的幅度和病变严重 程度不一定成正比。 胰腺炎非手术治疗 1、禁食水与胃肠减压：减少胰液、胰酶分泌， 使胰腺得到休息，还可减轻腹胀、恶心、呕 吐。 2、补液防休克 3、营养支持：当血淀粉酶正常，症状、体征消 失后可恢复饮食 4、镇痛和解痉：勿用吗啡 （可引起奥狄氏括约肌痉挛） 5、抑制胰液分泌（奥曲肽、生长抑素） 6、抗生素 胰腺炎病人护理 1、疼痛护理： 禁食水、胃肠减压，以减少胰液分泌，减轻 对胰腺及周围组织的刺激。遵医嘱使用抗胰 酶药、解痉、止痛药。协助病人变换体位， 使之膝盖弯曲、靠近胸部以缓解疼痛；按摩 背部增加舒适感。 胰腺炎病人护理 2、补液护理： 密切观察病人生命体征、意识 、皮肤粘膜温度和色泽；准确记录24小时出 入量和水、电解质失衡情况；必要时记录每 小时尿量。早期建立2条静脉通路，补充水、 电解质，并及时补充胶体液。根据脱水程度 、年龄和心功能状况调节输液速度。注意防 止休克发生。 胰腺炎病人护理 3、维持营养素供给： 禁食水期间根据医嘱营养支持。开始进食 时进少量米汤、藕粉，再逐渐增加营养 ，但应限制高脂肪膳食。 胰腺炎病人护理 4、并发症的观察和护理 （1）多器官功能障碍 常见有急性呼吸窘迫综 合征和急性肾衰。密切观察病情，有异常及 时通知医生处理。 （2）感染 加强观察和基础护理，监测病人体 温和血白细胞计数，协助并鼓励病人定时翻 身、深呼吸、有效咳嗽及排痰，加强口腔护 理及尿道口护理。遵医嘱正确应用抗生素。 胰腺炎病人护理 4、并发症的观察和护理 （3）出血 重症胰腺炎可引起应激性溃疡出血。密切 观察病人血压、脉搏；观察排泄物、呕吐物及胃管 引流液色泽。 5、心理护理 胰腺炎病情进展迅速，病程长，容易反复，病人易 产生悲观消极情绪。护士应提供舒适环境，关心、 帮助病人，及时解决各种问题。介绍成功病例，增 强战胜疾病信心。 生长抑素副作用及 注意事项 在连续给药过程中， 应连续不间断地滴入，换药间断不能超过1min。2.如 间断的时间长，需重新给予250g的冲击量，在继 续以每小时给药250g的滴入量，有可能时，通过 输液泵给予本品，以确保顺利而稳定的输入。本品 可抑制胰岛素和高血糖素的分泌，可能出现短暂的 低血糖，对胰岛素依赖型的糖尿病者，每隔34h监 测1次血糖。 慎用：(1)对奥曲肽(生长抑素八肽) 过敏的患者；(2)糖尿病患者。4.本药应单独给药， 避免与其他药物配伍。 低血糖反应表现 v是指血糖浓度低于2.77mmol/l(50mg/dl)，是 糖尿病患者用口服降糖药或胰岛素治疗 的常见的并发症。低血糖早期症状以植 物神经尤其是交感神经兴奋为主，表现 为心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍 白、震颤、恶心呕吐等，较严重的低血 糖常有中枢神经系统缺糖的表现，如意 识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便 失禁、昏睡、昏迷等。 非专科知识房颤 v房颤心电图体征： vP波消失，出现形态、振幅、间期完全不一 样的心房颤动波（f波）； vRR间期绝对不等；频率350600次/分。 房颤的危险： v房颤发生在心力衰竭的病人身上，病人可出 现心悸、胸闷、心力衰竭、急性肺水肿，可 伴有恐惧感。持续的房颤可引起部分脏器的 栓塞，这是由于房颤所致心房内血栓形成， 栓子脱落随血液循环进入脑、脾、肾、肢体 等所致。据统计，无心脏瓣膜病房颤发生时 ，发生中风的机会较无房颤者高约57倍； 当有二尖瓣狭窄合并房颤时，脑栓塞发生率 更高。房颤发生时，心脏听诊第一心音程度 变化不等，心律极不规律，当心室率快时可 发生脉搏短绌。 心衰表现及护理 临床表现：胸闷、心悸、憋喘、端坐呼吸、需 高枕卧位、咳嗽、吐白色泡沫痰或白色黏稠 痰、痰中带血丝、上腹部饱胀不适、食欲缺 乏、恶心、呕吐、少尿、水肿、发热、头痛 、头晕、烦躁、失语、胸痛、消瘦等。 心衰护理 1、减轻心脏负荷：心力衰竭较重时，应严格卧床休息 ，保持大便通畅，液体点滴速度不宜过快，1520 滴/min，每天输液总量不宜超过10001500ml 。 2、饮食指导 ：应清淡、低热量、不产气、营养价值 高、易消化的半流饮食，少量多餐。 3、控制感染 ：老年心力衰竭反复发作多为感染诱发 加重 。 4、病情观察：咳嗽是心力衰竭早期症状之一，常出现 于心力衰竭其他征象之前。 5、体位护理：由于心力衰竭、呼吸困难，患者常取半 坐卧位或端坐位，两腿下垂，以减少回心血量，减 轻心脏负担，同时也可使膈肌下降，肺活量增加， 从而改善呼吸困难。注意防压疮。 卧床常见并发症 v1褥疮 老年人皮下组织及血管数量减少， 组织再生能力差，卧床太久，局部组织因受 压不畅，很容产生感染坏死，溃烂。简单的 方法就是定时翻身，局部加棉垫或气垫，减 少局部压迫，保持局部清洁卫生。 v2便秘 长期卧床的病人，排便不习惯，因 为食物发酵产气，及呻吟吞入的气体，使肠 道膨胀，腹胀也比较常见， v只有保持乐观情堵，适当 v给予消食如山楂陈皮、蜂 v蜜等，亦可进行腹部按摩 v或热敷，可缓解腹胀和便秘等。 卧床常见并发症 v3尿结石 长期卧床易导致盐类晶体沉积，钙盐久 滞于肾及尿道易形成结石。可以嘱病人多饮水，有 利于微小结石排出。适量活动，有利尿排出，不易 形成结石。控制感染，防止尿呈碱性。少吃含草酸 多的食物如波菜，毛豆等，少吃动物内脏，甲壳动 物，咖啡，浓茶等。、 v4高血钙，骨质增生，骨质疏松 长期卧床可加 速骨钙吸收，一方面加速骨质疏松，另一方面，血 钙水平上升，引起高钙血症，心律失常，腹痛，形 成钙在关节滑中的沉淀，导致关节疼痛。加强肢体 活动，增强肌肉及骨骼的锻炼。 卧床常见并发症 v5泌尿系感染 长期卧床，由于精 神因素和老年人膀胱气化不利，前列腺增生等原因 ，常出现尿潴留，易引起泌尿系感染。要鼓励病人 多饮水以增加排尿，必要时药物排尿，可行腹部按 摩或插导尿管。 v6肺炎、肺栓塞 老年人呼吸功能减退，肺活量减 少，加上长期卧床，痰液积聚，咳出困难，易引起 坠入性肺炎。鼓励患者多做深呼吸，或主动按胸， 轻叩背部，鼓励咳嗽排痰。肺栓塞多与下肢动脉血 栓有关。多做肢体按摩，促进血液循环，必要时口 服药物治疗。 卧床常见并发症 v7心血管疾病 长期卧床，血流缓慢，心脏缺血， 缺氧加重，引起心脏传导和自律性改变，易引起心 脏病发作。要给予低盐、低脂饮食，鼓励患者适当 活动四肢，控制体重。 v8口腔疾病 对于卧床的重病人，通过漱口、擦洗 牙齿，做好口腔护理可以保持口腔的清洁、湿润、 预防口腔的溃疡以及感染等并发症；还可以防止口 臭、口垢，有利于促进食欲； v同时通过对口腔进行护理， 可以观察口腔的变化， 及时发现有无溃疡、 口臭或者感染等。 高龄病人护理风险 v 1.1 一般风险 随着年龄增加，自身机能减退，内 环境稳定能力与应激能力下降，结构与组织逐步退 行性变。导致老年患者意识模糊，失去定向力，判 断力差、记忆力减退及应变能力降低等，增加了老 年人在安全方面的危险性，严重威胁老年人的健康 ，甚至生命。常见的安全问题有：跌倒、烫伤、呛 咳、坠床、交叉感染等。 v1.2 睡眠呼吸暂停综合征 老年人睡眠多有鼾声，有 鼾声时会伴有20秒或更长时间的“无呼吸期”。如 果睡眠时夜间无呼吸次数在30次以上，则称为“睡 眠呼吸暂停综合征”，多见于肥胖、慢性阻塞性肺 部疾患和冠心病患者。这些老人如发生“睡眠呼吸 暂停综合征”可诱发猝死。 高龄病人护理风险 1.3 突发心脑血管疾病 夜间患者入睡，交感神经兴 奋性受到抑制，迷走神经活动占优势，大脑皮层对 心脏的调节功能相对下降，心率和血流减慢，心肌 收缩力降低，心肌供血减少2，睡眠时迷走神经 张力增高，使冠状动脉痉挛，加重心肌缺血而致心 肌