创伤后横纹肌溶解症课件

创伤后横纹肌溶解症 浙江省嘉兴市第二医院ICU 蔡继明 提纲 n概述 n临床认识过程 n临床表现 n发生机制 n诊断 n治疗原则 n血液净化治疗 n病例 横纹肌溶解症(rhabdomyolysis ,RM) 病生理基础： 横纹肌坏死后肌红蛋白等内容物释放入血 引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合症 RM认识 n1881年Fleche报道肌肉压迫可致横纹肌溶 解 n二战期间大量外伤后RM，称间隙或挤压 综合征 n70年代后国外开始报道中风、中毒、感染 等非创伤性RM n近年国内报道增多 挤压综合征 Crush syndrome n1941年英国肾内科医生Bywater在描述 伦敦大轰炸伤员时，首次应用了 “Crush syndrome”一词，即挤压综合 征；并将其表现总结为：不同程度的 休克症状、肢体肿胀和黑色血尿。 RM病因 n创伤 n非创伤 o药物:他汀类;非甾体类抗炎药;左氟沙星;维库溴 铵等 o酒精、毒品 o感染：病毒、细菌 o其他:内分泌代谢异常、肌疲劳、中暑等 临床表现 n横纹肌溶解症可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿 胀及肌无力, n血清CK达正常值的1 0 倍以上 n尿中肌红蛋白 1g/L 时尿呈红褐色 n并发症 急性肾衰、低/高钙、高磷、高钾血症、 肌间 隔室综合征、血小板减少或DIC等 n重症患者可有多器官功能衰竭 发病机制 n各种病因的致病机制虽有不同,但最终后果 均为肌细胞膜损伤和(或) 细胞能量代谢障碍 肌损伤机制 n组织缺血 n缺血再灌注损伤 n自由基损伤 n炎症激活中性粒细胞 n细胞内钙超载 易发创伤部位 n其发生部位与解 剖特点有关具 有丰富的肌肉 无或少有纤维间 隔。 n如：大腿、上臂 、 臀部(骨盆)等。 n与单纯骨筋膜室 综合征的好发部 位有所区别。 ARF机制 n肌红蛋白 传统观点：肌红蛋白管型，肾小管堵塞 高肌红蛋白血症使得肌红蛋白滤过进入肾小管，在酸性 环境下解离为铁色素和铁蛋白，因铁色素过氧化反应时 自由基增多而直接损伤肾小管上皮细胞 RML诊断 肌肉损伤的诊断 CK 1 000 U/ L , CK达正常5-10倍上限。 正常人CK- MB/ CK 1 % ,当其比值介于1 %3 % 提示为骨骼肌受损？ 肌红蛋白血症和肌红蛋白尿 当肌红蛋白水平超过515 mg/ L 时,开始从肾脏排 出 肌活检 治疗 n水化治疗:关键是及早（6h内）进行水化, 尽快恢复血容量及排尿量, 入量200-700 ml/h，维持尿量200 ml/h n伤肢处理 n碱化尿液 n利尿：甘露醇、袢利尿剂，有争议 n连续性血液净化 水化治疗 Sever MS, et al. Management of Crush-Related Injuries after Disasters N Engl J Med 2006;354:1052-63. 伤肢处理 n管向东等：施行筋膜切开术应慎重 ，对于伤肢血运 良好、损伤肌肉无明显坏死者应严密观察 ，加强利尿 ，早期进行血液净化等综合治疗 ，只有当伤肢局部张 力明显增高 ，肢伤远端动脉搏动消失 ( 注意排除动脉 损伤及低血压所致 )的情况下才考虑手术处理 n邢迎红等，血液净化治疗横纹肌肉溶解综合征 ，中国危重病急救医学，05，17（10） 35例中22例CVVH治疗，16例PE连续治疗3-5天，结果4例死亡，5 例严重创伤后CBP无效经截肢好转，5例未发生ARF 陈 娟 ,管向东.创伤致横纹肌溶解症的诊治,新医学 ,2 0 0 8,3 9(11),707 肾上腺糖皮质激素 n除非是针对病因(如多发性肌炎、皮肌炎、 血管炎) 进行治疗,文献报道中多未应用该 类药物治疗RML 血液净化疗法 n血液净化疗法可以有效治疗RM - ARF。但 由于肌红蛋白的分子量为17 800 道尔顿,不 能通过透析膜,但可以通过血浆置换和血液 滤过清除 n尽早干预 n血液净化治疗的时间可能长达13 个月 CVVH:治疗RMARF最优方法 n15 patients with acute RM and AKI due to crush syndrome (n=7), bee stings (n=5), polymyositis (n=2) and heroin poisoning (n=1) nCVVH for at least 48h until the conditions turned to be stable, then replaced by intermittent renal replacement therapy (intermittent haemofiltration or haemodialysis) nIn all of the 15 patients, serum myoglobin and creatine kinase were dramatically decreased in 24h (-56.2 and -32.1%), 3 days ( -72.9 and -50.3%) and in 7 days (-97.6 and -96.7%). nAfter 1612 days, all of 15 patients came to polyuria stage and finally, discharged with normal renal function after 3115 days. Zhang L,Kang Y,FU P,et al. Myoglobin clearance by continuous venous-venous haemofiltration in rhabdomyolysis with acute kidney injury: A case series.Injury,2010, Sep 13 . CVVH基本技术 n滤器选择 n血管通路 n抗凝技术 n置换液配置 n酸碱平衡调整 nCVVH的药物清除及剂量调整 nCVVH治疗剂量 n有限的文献资料提示仅在应用高通量滤器 进行CVVH治疗时才能有效清除RM患者血 中的肌红蛋白17KD n目前我们科室应用的滤器均为高通量滤器 ，分别为AN69（磺化聚炳烯腈膜）30KD 、Renaflo-HF120055KD Naka T,Jones D,Baldwin I,et al. Naka T,Jones D,Baldwin I,et al. MyoglobinMyoglobin clearance by super clearance by super highfluxhighflux hemofiltrationhemofiltration in in a case of severe a case of severe rhabdomyolysisrhabdomyolysis: a case : a case report.Critreport.Crit Care,2005,9:R90-R95 Care,2005,9:R90-R95 CVVH的技术并发症 n血管通路血流不畅 n血流量下降和体外循环凝血 n管道连接不良 n空气栓塞 n水电解质平衡障碍 n滤器功能丧失 CVVH的临床并发症 n感染和脓毒症 n血栓 n出血 n生物相容性和过敏反应 n低温 n营养丢失 n血液净化不充分 n蔡继明等：导管相关性血行感染病原学 回顾分析，中华医院感染学杂志，2009 ，19（11）：1364-1366；09年浙江省重症 医学年会大会发言 The fi rst international consensus conference on continuous renal replacement therapy，Kidney International, Vol. 62 (2002), pp. 18551863 n蔡继明等，持续静脉静脉血液滤过治疗 横纹肌溶解症合并多器官功能衰竭11例临 床分析，中华急诊医学杂志， 2010,19(12)。 性别别年 龄龄 病因衰竭器官CVVH时时 间间(天) 转归转归 1M23甲亢 循环、呼吸、肝、肾、脑、血液 11痊愈 2M57车祸 循环、呼吸、肝、肾、血液 3死亡 3M53车祸 循环、呼吸、肝、肾、血液 4痊愈 4F48车祸 循环、呼吸、肝、脑 3痊愈 5F23车祸 循环、呼吸、肝、脑、血液 3痊愈 6M41坠落伤 循环、呼吸、肝、血液 3痊愈 7M53车祸 循环、呼吸、肝、肾、脑、血液 3痊愈 8F22不明 循环、呼吸、肝、肾、脑、血液 2好转 9M26车祸 循环、呼吸、肾、血液 3死亡 10 M55酗酒 呼吸、肝、肾、脑 5痊愈 11 M48中暑 循环、呼吸、肾、脑 3痊愈 *器官衰竭诊断依据Baue AE，Faist E，Fry DE.多器官衰竭M/陈孝平，冷希圣译 8例痊愈患者CVVH治疗前后生化指标变化 血MGB 尿MGB CPKLDHScr 治疗疗前3000 3000 11858620 6 27064427196163 治疗疗后24H164010052188978853741761394115413387 治疗疗后72H655558131910092982416776431610251 治疗疗后7天33444948846639344341623711279 注：正常参考值血、尿肌红蛋白25-75ng/ml，CPK38-174IU/l， LDH91-180IU/l，Scr44-121umol/l 一个创伤RM病例 n患者(男)，年龄(53）岁，住院号0050*，既 往体健。(车祸伤后神志不清伴气急1小时余)于 (2010,*,*,15:40)收入本科。入院血压 74/53mmHg nX片及CT：左髋、左髂骨、左右耻骨上下肢、骶 椎、左肩胛骨骨折，右胫腓骨粉碎性骨折，左 侧腰大肌挫伤，肺挫伤，多发肋骨骨折，左侧 血气胸,肝硬化 n入科18小时予右股静脉置管CVVH治疗 实验室检查1 入院第 N天 LDH 91-180IU/l CK 38-174IU/l SMgb 25-75ng/ml UMgb 1 661355122763000 2 100783603000 4 643320119983000 7 59714205661732 12 310658 实验室检查2 入院第N 天 TBIL uM/l ALB g/l Cr uM/l WBC 万/ul Hb g/dl Plt 万/ul 1 27211131261.6 2 491791381.6 4 383414396.34.1 7 5231117106.88.5 12 106319197.814 21 30317948.818 诊断诊断 多发伤多发伤 创伤性休克创伤性休克 横纹肌溶解症横纹肌溶解症 MOF:MOF: 急性循环、呼吸衰竭急性循环、呼吸衰竭 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 脑病脑病 凝血功能障碍凝血功能障碍 转归 n入ICU24小时APACHE III评分 n一周后肾功能正常（ CVVH共4天），二 周后肌酶及肌红蛋白降到正常,三周后肝功 能正常 n入院第8天气管切开，10天神志转清，24 天停机械通气；27天拨除气切套管后转骨 科， 1月余后痊愈出院 一个非创伤RM病例 n患者(男)，年龄(24）岁，住院号0050*，既 往甲亢病史5年。(被人发现神志异常恶心呕吐 2小时余)于(2009,*,*,0:45)收入本院心内科 n入院次日气急,烦躁,四肢湿冷低血压转入ICU, 予气管插管,机械通气, 17:00少尿,心率 11089bpm,肾上腺素1mg IV, K+5.6MM/L， 17:20监护心率34bpm,肾上腺素3mg IV,胸外按 压,心肺复苏后转复窦性 n18:05予右股静脉置管CVVH治疗 实验室检查1 入院第N 天 GPT 0-64IU/l LDH 91-180IU/l CK 38-174IU/l CKMB 2-20IU/l SMgb 25-75ng/ml UMgb 1 2155344726117 2 9250136509070190300021 3 54104160359511930003000 5 124446664024462473 7 4143751251216321 12 3629918722 入院肌钙蛋白T0.38ng/ml;BNP反复查均小于500 实验室检查2 入院第 N天 TBIL uM/l ALB g/l Cr uM/l WBC 万/ul Hb g/dl Plt 万/ul CRP mg/l PCT 1 29398114153512 2 8533227151425 3 83272211111.71339+ 567.511+ 8 742727899.21243 13 2428385148.33337 18 1932120129.23211 诊断诊断 横纹肌溶解