内科学精品教学课件（时国朝）11 感染性心内膜炎

感 染 性 心 内 膜 炎 Infective endocarditis 感染性心内膜炎 概念 为微生物感染心脏内膜面，伴 赘生物形成 瓣膜为最常受累部位 按病程分为急性和亚急性， 也可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉用 药瘾者的心内膜炎 第 一 节 自 体 瓣 膜 心 内 膜 炎 native valve endocarditis 病 因 链球菌和葡萄球菌各占65%和25% 急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者，草绿色链球菌最常见 真菌、立克次体和衣原体少见 发 病 机 制 亚急性 主要发生于器质性心脏病 血流动力学 非细菌性心内膜炎 暂时性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 急性 主要累及正常心瓣膜 病原菌量大、毒力强、高度侵袭性和内膜粘 附能力 病 理 心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活 临床表现 一、症状 几乎均有发热 亚急性者 起病隐匿，可有弛张性低热 及各种非特异性症状 急性者 呈暴发性败血症过程，突发心 力衰竭者较常见 二、体征 （一）心脏杂音 几乎所有患者均有 由基础心脏病和（或）心内膜炎引起 的瓣膜损害所致 可有杂音强度和性质的变化，或出现 新杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）（急性者 更易出现） （二）周围体征 多为非特异性, 可能是微血 管炎或微血栓所致 , 包括淤点、指（趾）甲下线 状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害 （三）动脉栓塞 急性较亚急性者多见，可 在 机体任何部位，赘生物10mm时易发生 （四）脾大 急性者少见 （五）贫血 较常见，尤多见于亚急性者由 感染抑制骨髓所致 Osler结节 Janeway损害 并发症 心脏 心力衰竭（最常见，主要由瓣膜关闭 不全所致，尤其主动脉瓣受损者）、心肌脓肿 、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎 细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，病程晚期 ，多无症状 并发症 转移性脓肿 多见于急性患者 神经系统 脑栓塞（占1/2，大脑中动脉及 其分支最常受累）、脑细菌性动脉瘤、脑出血 、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎 肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所 致继发性肾小球肾炎、肾脓肿 实验室和其他检查 血培养 诊断菌血症和感染性心内膜炎的最 重要方法 间隔1小时采血1次，共3次，无需体温升高 时采血 未经治疗者阳性率高，必要时特殊培养 实验室和其他检查 常规检查 尿液（血尿、蛋白尿）、血液（ 正常色素型正常细胞型贫血、白细胞计数增高 、核左移、.血沉增高） 免疫学检查 高丙种球蛋白血症 循环中免疫复合物 类风湿因子 感染治愈后恢复正常 实验室和其他检查 X线检查 心电图 超声心动图 检出赘生物及其他异常 经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物 经食道超声可检出5mm的赘生物 未发现赘生物，不能排除感染性心内膜炎 感染治愈后，赘生物可持续存在 发现原有赘生物增大或新赘生物，诊断复发 或再感染 感染性心内膜炎诊断 临床表现 发热 伴心脏杂音（尤其主动脉瓣 关闭不全杂音） ，贫血，血尿，脾大，白细胞 增高，伴或不伴栓塞 血培养阳性对诊断有重要价值 亚急性感染性心内膜炎 原有心瓣膜病或其他心脏病，发现周围体征 超声心动图检出赘生物对诊断有重要价值 感染性心内膜炎Duke诊断标准 主要标准 两次血培养阳性 赘生物或新的瓣膜关闭不全 次要标准 基础心脏病或静脉滥用药史 发热 血管现象：栓塞，瘀点，Janeway损害 免疫反应：Roth斑、Osler结节、RF阳性 血培养阳性, 但不符合主要标准 超声符合IE，但不符合主要标准 鉴别诊断 亚急性感染性心内膜炎急性风湿热、系 统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内 感染、结核病 急性感染性心内膜炎金黄色葡萄球菌、 淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症 治疗 抗微生物药物治疗 用药原则： 早期用药、充分用药（杀菌药、大剂量、长 疗程）、静脉用药 根据药敏选择抗微生物药物，不明时选择广 谱抗生素 治疗 外科治疗 人工瓣膜置换术的适应症： 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌性心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性 或反复复发 虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动 脉栓塞，超声证实有赘生物（ 10mm） 主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿 手术关闭动脉导管未闭或室间隔缺损为治疗 其并发的顽固性心内膜炎的重要措施 预后 未治疗的急性患者 4周内死亡 亚急性者的自然史一般 6个月 预后不良因素中以心力衰竭最严重 死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌 性动脉瘤破裂和严重感染 治愈后的5年存活率仅60%70% 10%在治疗后数月或数年内再次发病 预防 预防对象 有易患因素 接受可因出血或明显创伤而致暂时性菌血症 的手术或器械操作 预防措施 口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物针对草绿色链球菌 泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物针对肠球菌 第二节 人工瓣膜和静脉药瘾者 心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 早期人工瓣膜心内膜炎 发生于人工瓣膜置换术后60天以内 致病菌约1/2为葡萄球菌 常为急性暴发性过程 晚期人工瓣膜心内膜炎 发生于人工瓣膜置换术后60天以后 致病菌以链球菌最常见 以亚急性表现常见 人工瓣膜心内膜炎 最常累及主动脉瓣 除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣 周漏、瓣环周围组织和心肌脓肿 诊断 术后发热、出现新杂音、脾大或周围 栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次 难以治愈，预后不良 早期病死率40%80% ，晚期病死率20%40% 人工瓣膜心内膜炎 在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长 为68周，任一用药方案均应加庆大霉素 有瓣膜再置换术适应征者，尽早手术： 因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭； 真菌感染；充分抗生素治疗后持续有菌血症 ；急性瓣膜阻塞；X线透视发现人工瓣膜不 稳定；新发生的心脏传导阻滞 静脉药瘾者心内膜炎 多见于年轻男性 主要致病菌