2.acs双联抗血小板治疗的必要性及特殊情况下抗血小板治疗的处理原则课件

ACS双联抗血小板治疗的必要性 及特殊情况下抗血小板治疗的处理原则 目录 非血运重建者双抗治疗必要性1 PCI患者双抗治疗必要性 2 ACS治疗现状及原因解析 3 患者依从性不佳的探讨 4 GRACE研究中国亚组分析提示： 非血运重建治疗的ACS患者比例超过50% 1.Steinberg BA, et al. Am J Cardiol. 2007; 99: 1212-1215. 2.2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 3.2011年美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南 胸痛、 胸闷发作 确诊 ACS 血运重建治疗* 的ACS患者 非血运重建治疗 的ACS患者 冠心 病患 者 病情稳定 后出院 高龄(75岁) 不稳定心绞痛(冠脉狭窄程度 1天 - 1个月 早期血栓 1 个月超晚期血栓 1年 ARC：美国学术研究联合会 ARC 对支架血栓的定义 0 天 1天 1个月 到1天 到1个月 到1年 1年 急性支架血栓 亚急性支架血栓 晚期支架血栓1年 超晚期支架血栓 Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115(17):2344-2351. 300.2015.004.008 DES减少新生内皮的形成 是增加支架血栓(ST)形成倾向的关键 西罗莫司/紫杉醇洗脱支架置入后对在局部血管壁的作用 抑制EPC 归巢/增生 TF诱导 抑制再内皮化 抑制内膜新生 EPC：内皮祖细胞；TF：组织因子 西罗莫司 紫杉醇 西罗莫司和紫杉醇通过抑制血管平滑肌迁移和增殖减少新生内膜形成(绿色箭头)。但是，该药物 也抑制内皮化，从而导致动脉愈合延迟，同时诱导组织因子(TF)表达，并可防止内皮祖细胞归巢 和增殖(红色箭头)，这些因素都将为支架内血栓形成创造潜在环境 Lscher TF, et al. Circulation. 2007;115(8):1051-8. 300.2015.004.012 Lscher TF, et al. Circulation. 2007;115(8):1051-8. 300.2015.004.012 延迟再内皮化是晚期ST的基础病生理变化 3种支架置入后18个月动脉愈合过程 支架周围纤维蛋白沉积 炎细胞浸润(包括巨细胞形成) ST：支架内血栓 1个月3个月8个月 DES 尽管BMS在1个月时可观察到支撑 物周围炎症，但是到3和8个月时 ，可见血管完全愈合，并形成新 内膜。而Taxus支架则表现为早期 纤维蛋白沉积在支架周围( )，并 持续8个月，是延迟愈合的标志。 相反，Cypher支架则显示早期(1 和3月)有大量的炎症细胞浸润，包 括巨细胞形成( )，而纤维蛋白沉 积在8月时更为明显( )。 BMS Taxus Cypher 晚期及超晚期支架内血栓(ST)形成 的危险因素 n 急性和亚急性ST是ACS患者急诊PCI的最主要危险因素 n 晚期和超晚期ST的主要危险因素为过早停用抗血小板药物 n 晚期和超晚期ST的其他预示因素 n 病人因素：糖尿病、急性冠状动脉综合征、肾功能衰竭、左室射血 分数降低、30天内发生MACE、心肌梗死、对支架药物过敏、抗血 小板药物抵抗 n 损伤因素：C型病变、分叉、钙化、多支、完全闭塞、小血管及其 病变、桥血管病变 n 技术因素：置入支架后血流缓慢、支架未充分扩张、残余夹层、采 用Crush技术 ST：支架内血栓；MACE：主要心血管事件 Grines CL, et al. Circulation. 2007;115:813-818. 300.2015.004.016 临床研究证实：提前终止抗血小板治疗是ST， 特别是晚期ST最主要的预示因素 ST：支架内血栓；SES：西罗莫司洗脱支架；PES：紫杉醇涂层支架 n 一项韩国研究纳入 1911位患者，包括 1545名置入 SES(2045例病变)的 患者及366名置入 PES(563例病变)的患 者，随访19.4个月。 研究的主要目的是确 定DES置入后，支架 内血栓发病率及危险 因素。 n 研究结果显示：提前 终止抗血小板治疗是 ST，特别是晚期ST 最主要的预示因素 ST独立预示因子 HR95%CIP 全部ST 提前中断抗血小板治疗19.215.63-65.5130天 0.63(0.46-.086) 1.41(0.94-2.12) 1.50(1.14-1.97) 1.00(Ref) 7.04(3.31-14.95) 2.17(0.97-4.88) 1.30(0.97-1.76) 0.004 0.101 0.004 25%、HGB8 g/dl的患者不考虑输 血(I,C)。对CABG相关出血，可根据严重程度输血或静脉应用血管活性 药物，必要时还可外科手术干预 1. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 2. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64. 400.2015.013.032 聚焦特殊情况下的ACS抗血小板治疗， 探索优化处理策略 -胃肠镜 - 其他非心脏外科手术 出血风险评估与预防，及出血后应对1 不同手术的风险评估与围手术期应对2 对于需行择期胃肠道内镜手术者的 出血风险评估 Becker RC, Scheiman J, Dauerman HL et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(24):2261-76. PEG=经皮内镜下胃造瘘术，ERCP=内镜下逆行胰胆管造影术 2009 ACC/ACG白皮书： 高出血风险低出血风险 息肉切除术 诊断性食管、胃、十二直肠镜检查(有或 无活检) 胆管括约肌切开术柔性括约肌切开术(有或无活检) 气囊或探条扩张术结肠镜检查(有或无活检) PEG造瘘管置入未行内镜下括约肌切开术的ERCP检查 超声内镜指导下细针抽吸未行括约肌切开术的胆管/胰管支架置入 激光消融和凝结超声内镜未行细针抽吸 静脉曲张治疗肠镜检查 根据出血/缺血风险调整 择期胃肠道内镜手术者的抗血小板策略 Becker RC, Scheiman J, Dauerman HL et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(24):2261-76. Sherwood MW, Wang TY, Becker RC. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2011;13(1):46-56. 2009 ACC/ACG白皮书推荐： n对于PCI行支架置入者，避免停用 所有抗血小板药物； n置入DES或BMS后第1个月，避免 停用氯吡格雷(即使在使用ASA的 情况下)； n尽可能延缓择期内镜手术至DES 置入术后12个月。 中/低危高危 结合患者特点评估内镜手术 的出血风险 低危中/高危 评估血栓风险 续用所有抗血 小板药物 可行内镜手术，术 前暂停氯吡格雷5- 7天，应续用ASA 如可能延缓内镜手术至 血栓风险降低，如不然 ，术前暂停氯吡格雷5-7 天，续用ASA 手术止血后，应尽早恢复氯吡格雷与ASA治疗； 若患者为高血栓风险，可给予氯吡格雷负荷剂量。 对于行其他非心脏外科手术者 的出血风险评估 n 2013年抗血小板治疗中国专家共识：围术期更改抗血小板药物方案 时需参考手术风险级别，评估外科手术出血风险，酌情减用或停用 抗血小板药物 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志,2013.183-194. 出血风险手术类型 很高危 神经外科手术(颅内或脊柱外科手术)，肝脏外科大手术(肝切除术、肝 移植术、门静脉高压分流或断流术) 高危 血管外科和大外科(腹主动脉瘤修复术及主动脉-股动脉旁路移植术)， 腹部外科大手术(胰十二指肠切除术、胆道肿瘤切除术、前列腺切除术 )，下肢关节外科大手术(宽、膝关节置换术)，口腔外科手术，肺叶切 除术，外科肠道吻合手术，肾脏穿刺活检或结肠多部位活检 中危其他腹腔、胸腔及关节外科手术，永久心脏起搏器或除颤仪置入术 低危 腹腔镜胆囊切除、腹股沟疝修复术，皮肤或眼外科手术，胃镜或肠镜 检查，骨髓或淋巴结活检，心包腔、胸腔、腹腔、关节腔穿刺 很低危单个拔牙、洗牙，皮肤活检及小肿瘤切除，白内障手术，冠状动脉造 影术 非心脏手术围手术期的抗血小板治疗策略 Singla S, Sachdeva R, Uretsky BF. J Am Coll Cardiol. 2012;60(20):2005-16. APT=抗血小板治疗，DAPT=双联抗血小板治疗，BA=球囊扩张 非心脏手术 急诊紧急择期 极高风险期* 高缺血风险 高出血风险 是否 是 否 是否 是否是否是否是否 即刻手术 术后APT分层 同紧急手术组 ASA 或 无APT DAPT 或 ASA ASA 或 无APT DAPT ASA 或 无APT DAPT ASA 或 无APT DAPT 或 ASA 延缓手术 BA 14d BMS 1月 DES 1年 目录 非血运重建者双抗治疗必要性1 PCI患者双抗治疗必要性 2 ACS治疗现状及原因解析 3 患者依从性不佳的探讨 4 提升依从性需从多角度着手、多方共同参与 疾病认知不足 用药相关问题 (不耐受、不遵循服药方案) 改善耐受性 和便利性 加强 疾病认知 患者不依从 多方长期管理 医生处方控制 医患交流 系统患教 合理选药 提升 依从性 相比仿制药, 服用原研药者依从性 可显著提高25.5% 1.Briesacher B A, Andrade S E, Fouayzi H, et al. Am J Manag Care, 2009, 15(7): 450. 2.Hkonsen H, Eilertsen M, Borge H, et al. Curr Med Res Opin, 2009, 25(10): 2515-2521. 美国国家健康中心一项分析2001-2004年美国医保赔付数 据的研究,旨在评估共付额与仿制药依从性的相关性，发现 相比仿制药, 服用原研药者依从性 可显著提高25.5%(P0.05) 仿制原研 源自 用原研药依从性更佳1 更佳 工艺品质2 更少 不良反应2 合理选药，改善服用便利性 有助提升依从性 n 一项纳入76项研究的系统回顾，评价服药频率和依从性的相关性 n 研究结果显示：一天一次用药方案比一天两次依从性提高28% 患者依从率(%) 74 58 28% Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. Clin Ther. 2001;23(8):1296-1310. (如氯吡格雷)(如替格瑞洛) 低教育水平、缺乏用药指导的患者依从性低， 提示系统性患者教育的必要性 PREMIER研究分析了500例置入DES支架，术后处方噻吩并 吡啶(氯吡格雷等)的患者数据，评估DES置入后过早(术后30 天)停用规范抗血小板药物的发生率和结局 n 高龄 n 教育水平低 n 出院用药指导不全 n 其他特征(经济状况、心脏康复项 目参与情况、既往病史等) ACS不依从双联抗血小板治疗患者特征 ACS 患者 DAPT不依从者 Spertus J A, Kettelkamp R, Vance C, et al. Circulation, 2006, 113(24): 2803-2809. WHO：提升依从性需多学科多领域综合管理 n 长期依从性不佳是慢病管理共同的 问题 n 提升依从性需要通过多学科多领域 综合管理，医务工作者、研究者、 医疗政策制定者和决策者的共同参 与 n 医务工作者在评估和提升患者依从 性中的作用举足轻重，良好的医患 交流和面向医务工作者的依从性管 理培训不可或缺