咳嗽的辩证论治中医内科课件

咳 嗽 咳 嗽 一、定义： 咳嗽是由六淫之邪侵袭肺系，或 脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降 ，肺气上逆所致，临床以咳嗽，咳吐 痰液为主症的疾病。 l二、源流 l（一）病因病机 l1、战国时期素问宣明五气论： 五气所病肺为咳。 l2、素问咳论：五脏六腑皆令人 咳，非独肺也。 l3、素问阴阳应象大论：秋伤于 湿，冬生咳嗽 l4、清代陈念祖医学三字经咳嗽 “肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之 则满，只受得本然之正气，受不得外 来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦 只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病 气，病气干之则呛而咳矣。” l5、清代程国彭医学心悟“肺体属 金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风寒暑 湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣；劳 欲情志，饮食炙溥之火自内攻之则鸣 。” l（二）分类 l1、素问咳论：以脏腑命名，分 为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等 。 l2、隋代，巢元方诸病源候论将咳 嗽分为十种，包括五脏咳,还有风咳、 寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。 l3、金元时期刘河间河间六书咳嗽 论“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清 也，嗽为无声有痰，脾湿动而为痰也 ，咳嗽谓有声有痰。” l4、清代，张景岳景岳全书“咳嗽 之要，止惟二证，何有二证？一曰外 感，一曰内伤，而尽之矣。” l（三）治疗 l1、东汉张仲景金匮要略论述痰饮 引起的咳嗽的治法：“病痰饮者，当 以温药和之” l2、金元时期刘河间河间六书咳嗽 论“咳嗽者，治痰为先，治痰者， 下气为上，是以南星半夏胜其痰而咳 嗽自愈，枳壳陈皮利其气而痰自下” l3、清代程国彭医学心悟“凡治咳 嗽，贵在初起得法为善。”创制了“ 止嗽散” l4、清代喻昌医门法律论述了燥伤 及肺而咳的证治，创立了温润、凉润 的治咳之法。 二、范围： l西医引起咳嗽的有呼吸道疾病，如咽喉炎、急性 支气管炎、肺炎、慢性支气管炎等；胸膜疾病， 如胸膜炎、胸膜间皮瘤等；心血管疾病，如左心 衰竭引起的肺水肿等；中枢神经因素，如脑炎、 脑膜炎；心理性疾病，如心理性咳嗽；消化系疾 病，如胃食管返流性咳嗽等。 l本病证论述呼吸道疾病、胸膜疾病，如急性咽喉 炎，肺炎，急、慢性支气管炎，支气管扩张、咳 嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性 支气管炎、变应性咳嗽、胸膜炎、肺气肿等；心 理性疾病，如心理性咳嗽等以咳嗽为主要临床者 。 病因病机 病因：外感咳嗽：六淫外邪；内伤咳 嗽：脏腑功能失调。 总病机：肺失宣降，肺气上逆。 外感六淫 口鼻皮毛 肺失宣降 入侵肺脏 肺气上逆 痰湿蕴肺 饮食 损伤脾胃 痰浊内生 不节 脾失健运 上犯于肺 肝火犯肺 情志 肝气郁滞 火气循经 咳嗽 抑郁 气郁化火 上犯于肺 肺脏虚弱 肺病日久 肺阴不足 阴虚灼津 他病及肺 肺气亏损 气不化津 气衰失摄 气逆于上 肾脏亏损 阳虚水停 痰饮上犯 阴虚灼津 痰火上扰 外感咳嗽，属于邪实；内伤咳嗽，多属 虚实互见。 感受外邪亦有区别，风为六淫之首，其 它外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳 嗽有风寒、风热和风燥（凉热）之分。 内伤咳嗽的病理因素主要是痰、火，痰 有寒热，火有虚实。 主要病位在肺，但与肝、脾、肾关系密 切。 l西医引起咳嗽病因主要为感染、 物理和化学因素、过敏因素 l这些因素通过呼吸道粘膜、胸膜 ，以及身体的其它组织，如脑、 耳、内脏等，通过感觉神经纤维 传入延髓咳嗽中枢，引起的保护 性反射动作。 诊断与鉴别诊断 （一）诊断 .病史：有肺系病史或有其它脏腑功能 失调伤及肺脏病史。 2.临床表现：有以咳嗽或伴咽喉痒咯痰 为主要症状的临床表现。 3听诊：两肺可闻及呼吸音增粗或干 湿性啰音。 4血常规、胸部X线片等有助于诊断。 病因 病机 临床特点 咳嗽 六淫外邪，脏腑 功能失调 肺失宣降，肺气上逆 咳嗽、咯痰 哮病 宿痰伏肺，遇外 邪饮食、情志劳 倦诱发 痰阻气道，气道挛急 ，肺失肃降，肺气上 逆 喉中哮鸣有声，呼吸急促 ，甚则喘息不能平卧，发 作与缓解均迅速 喘证 外感六淫，内伤 饮食情志，劳欲 、久病 邪壅于肺，宣降失司 ；肺不主气，肾失 摄纳 呼吸困难，甚则张 口抬 肩，不能平卧 肺痈 风热 火毒，壅滞 于肺 热壅血瘀，蕴毒化 脓 咳嗽、发热 、胸痛、咯吐 大量腥臭脓血痰 肺胀 多种慢性肺病迁 延 肺脾肾功能失调， 痰浊、水饮、瘀血 互结 胸部膨满，咳喘上气，烦 躁心慌，甚则面目紫暗， 肢体浮肿，病程反复难愈 肺痨 感染痨虫 体质虚弱，气血虚弱 ，痨虫侵肺 咳嗽、咯血、潮热、盗汗 、消瘦 肺癌 正气虚损，邪毒 入侵 肺失宣降，气血痰毒 凝聚成块 咳嗽、咳血、胸痛、发热 、气急、逐渐消瘦 咳嗽的辨证论治 一 辨证要点 二 治疗要点 三 分证论治 一 辨证要点 (一) 辨外感与内伤 类 别 外感 内伤 起病 急 慢 病程 短 长 症状 新咳兼外感表证 久咳多有脏腑内伤证 病性 多实 多虚实挟杂 治法 疏邪宣肺 调理脏腑 禁忌 忌收敛 忌辛散 (二) 辨咳嗽时间 1. 咳嗽白天多于夜间，病势急、病程短，多为 外感风寒或风热。 2. 早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减， 多属痰湿或痰热。 3. 午后或黄昏咳重，或夜间时有咳嗽，咳轻少 痰，多为肺燥阴虚。 4. 夜卧咳嗽较剧，甚则久咳致喘，多为虚寒证 。 (三)辨寒热虚实 （1）外感咳嗽以风寒、风燥、风热为 主，内伤咳嗽以痰湿、痰热、肝火为 主，多为实证；内伤咳嗽以肺病日久 或他病日久者，多主虚证或虚实挟杂 。 （2）寒咳：恶寒、痰涕清稀色白。 （3）热咳：恶风、痰涕粘稠色黄。 （4）实证：病势急、病程短，咳声洪 亮。 （5）虚证：病势缓、病程长，咳声低 弱。 (四) 辨痰 1. 痰少或无痰，为燥热或阴虚。 2. 痰多，属痰湿、痰热、虚寒。 3. 痰白清稀，属风、属寒。 4. 痰白而稠，属湿。 5. 痰黄而稠，属热。 6. 痰中带血，属肺热或肺阴虚。 二 治疗要点 （一）外感咳嗽治宜宣肺散邪为主。 （二）内伤咳嗽治宜扶正祛邪，标本兼治 。 （三）久咳者，注重调理脏腑为主，健脾 、清 肝、养肺、补肾，忌辛散。 (四) 初咳者，忌敛涩留邪，当因势利导，宣 畅肺气。 (五) To treat phlegm and keep the adverse energy downward l金元时期刘河间河间六书咳嗽论“咳 嗽者，治痰为先，治痰者，下气为上，是 以南星半夏胜其痰而咳嗽自愈，枳壳陈皮 利其气而痰自下。” 三 分证论治 （一）风寒袭肺 临床表现 : 主症：咳嗽(急短重),气急咽痒,咯痰稀薄色白 次症：风寒表证（鼻塞、流清涕、头痛，肢 体酸楚、恶寒发热、无汗。 ） 舌脉象：舌苔薄白,脉浮或浮紧。 治疗原则 : 疏风散寒，宣肺止咳 代表处方: 三拗汤合止嗽散加减 加减应用: 1.临证注重祛痰下气,上方加法夏以配陈皮 ； 2.咳嗽甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳； 3.表寒重者加防风、桂枝,以加强辛温解表 ； 4.风寒咳嗽兼咽痛声嘶，口渴心烦，痰黄 稠，此为风寒外束，肺内郁热之寒包火 ，加石膏、黄芩、桑白皮以解表清里。 .咽痒者加薄荷、蝉衣； 6.鼻塞声重者加辛夷花、苍耳子； 7.挟痰湿，症见痰粘胸闷、舌苔腻，加 法夏、厚朴、云苓以燥湿祛痰。 8.素有寒饮伏肺，除风寒表证外，尚有 咳痰清稀、胸闷气促、舌苔白滑等， 治宜疏散风寒，温化寒饮，小青龙汤 加减。 （二）风热犯肺 临床表现： 1.主症：咳嗽频剧，咳声粗亢或音哑， 咽喉干痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄稠 。 2.兼次症：咳时汗出，鼻塞流黄涕，发 热恶风，口渴，头痛肢楚。 3.舌象：舌质红，舌苔薄黄。 4. 脉象：脉浮数或浮滑。 治疗原则：疏风清热，宣肺止咳。 代表处方：桑菊饮 加减应用： 1.上方可加前胡、牛蒡子以增宣肺之力 。 2.咽痛、声嘶者配射干、马勃。 3.口干咽燥，舌质红加南沙参、天花粉 。 4.肺热内盛者加黄芩、鱼腥草、知母清 泄肺热； 5.咳甚者银花、浙贝、杷枇叶以宣肺清 热止咳。 6.挟湿者，症见胸闷痰多、苔腻等，加砂 仁、佩兰理气化湿。 7.痰中带血者，加白茅根、地榆、藕节。 8.挟暑湿，症见胸闷心烦，口渴不饮，身 重尿赤等，加鲜荷叶、鲜藿香、西瓜皮 等，以清暑湿。 （三）风燥伤肺 临床表现： 1.主症：干咳无痰或痰少而粘，不易咳 出或痰中带血丝。 2.兼次症：喉痒，咳甚胸痛，唇鼻口干 燥，咽喉干痛；或初起伴鼻塞，头痛 、微寒、身热等表证。 3.舌象：舌质红干而少津、苔薄白或薄 黄。 4.脉象：脉浮数或细数。 治疗原则：疏风清肺，润燥止咳。 代表处方：桑杏汤 加减应用： 1.津伤甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴； 2.热重者加石膏、知母清肺泄热； 3.痰中带血丝加生地、白茅根清热止血； 4. 痰多难咯者，加瓜蒌皮、百部润肺止咳。 5.咽痛明显，加玄参、马勃、胖大海清润咽喉 。 6.另有凉燥证：乃由燥证加风寒证而成 ，症见干咳无痰或痰少，咽干鼻燥， 恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干 ，用杏苏散加紫菀、冬花、百部治之 ，则达到温而不燥，润而不凉之原则 。 （四）痰湿蕴肺 临床表现 1.主症：咳嗽多痰、咳声重浊，色白粘腻 或稠厚或稀薄，每于晨间咳嗽尤甚，因 痰而嗽，痰出咳缓。 2.兼次症：胸闷脘痞 ，呕恶纳差，腹胀 便溏。 3.舌象：苔白腻，或舌胖、边有齿印。 4.脉象：脉濡滑。 治疗原则：燥湿化痰、理气止咳 代表处方：二陈汤合三子养亲汤 加减应用： 1.痰湿较重者，咳痰多而稠厚，舌苔厚 腻，加苍术、厚朴以增燥湿化痰。 2.寒痰较重者，痰粘白如泡沫，怕冷加 干姜、细辛温肺化痰。 3.脾虚甚者加白术、党参健脾益气。 4.病情平稳后，可六君子丸以资调理。 （五）痰热郁肺 临床表现： 1.主症：咳嗽气息粗促或喉中有痰声， 痰多、质粘厚或稠黄、咳吐不爽或有 热腥味或吐血痰。 2.次兼症：胸胁胀满，咳时引痛，面赤 ，身热，口干欲饮。 3.舌象：舌红，苔薄黄腻。 4. 脉象：脉滑数。 治疗原则：清热肃肺，化痰止咳 代表处方：清金化痰汤 加减应用： 1.痰黄而脓有热腥味加鱼腥草、浙贝母 、冬瓜仁、生苡仁以清热化痰解毒。 2.胸满咳逆，痰多，便秘者加葶苈子、 大黄泻肺逐痰。 3.痰热甚者，加胆南星、天竺黄、竹茹 以清化痰热。 4.痰热伤津，加南沙参、天冬、天花粉 养阴生津。 （六）肝火犯肺 临床表现： 1.主症：气逆咳嗽阵作，咳时面红目赤，引 胸胁作痛，可随情绪波动增减。 2.兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之 难出，量少质稠，或痰如紊条，口干口苦 ，胸胁胀痛。 3.舌象：舌边红，苔薄黄少津。 4.脉象：脉弦数。 治疗原则：清肺泻肝，止咳化痰。 代表处方：黛蛤散加黄芩泻白散 加减应用 1.火旺者，咳嗽甚、痰黄，加山栀、丹 皮、浙贝、杷叶以增清热化痰。 2.胸闷气逆，加葶苈子、瓜蒌、枳壳、 旋复花利气降逆。 3.胸胁痛加郁金、丝瓜络理气和络。 4.痰粘难咳加浮海石、贝母、冬瓜仁清 热豁痰。 5. 火郁伤阴者，口咽干燥、咳嗽少痰， 日久不愈，加北沙参、百合、麦冬、 五味子养阴生津敛肺。 （七）肺阴亏耗 临床表现： 1.主症：干咳少痰粘白或痰中带血，咳声短 促，或声音嘶哑。 2.兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜 寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦 ，神疲。 3.舌象：舌质红、少苔。 4.脉象：脉细数。 治疗原则：养阴清热，润肺止咳。 代表处方：沙参麦冬汤 加减应用 1.临证时可加川贝、甜杏仁以润肺化痰 。 2.阴虚火旺者，加白薇、地骨皮、桑白 皮清肺泻火。 3.肾不纳气，久咳不愈，咳而兼喘可用 参蚧散加熟地、五味子。 4.痰中带血或咯血加侧柏叶、仙鹤草、 藕节、白芨、三七以清热止血。 5.午后潮热，颧红加银柴胡、地骨皮、 青蒿、黄芩以清虚热。 6.盗汗者，加乌梅、生牡蛎、浮小麦以 收敛止汗。 7.咯黄痰者，加黄芩、胆南星、竹茹以 清热化痰。 8.手足心热，梦遗，加黄柏、旱莲草、 山萸肉、五味子滋肾清热。 其它治疗 （一）中成药疗法： 麻黄止嗽丸、小青龙糖浆适用于风寒袭肺咳嗽； 桑菊感冒片、蛇胆川贝液适用于风热咳嗽； 秋燥感冒冲剂、二母宁嗽丸适用于风燥咳嗽； 半贝丸、陈夏六君丸适用于痰湿蕴肺咳嗽； 琼玉膏、玄麦甘桔冲剂适用于肺阴虚损咳嗽； 千金化痰丸、三蛇胆川贝末适宜肝火犯肺咳嗽； 双黄连口服液、清金止嗽丸适用于痰热郁肺咳嗽 。 （二）针灸疗法 .可选肺俞、脾俞、合谷、丰隆等穴，以 平补平泻手法，每日一次，适用于脾虚 痰湿咳嗽。 .可选肺俞、足三里、三阴交等穴，针用 补法，每日一次，适用于肺阴虚损咳嗽 。 3. 可选肺俞、列缺、合谷等穴，毫针浅刺 用泻法，每日一次，适用于外感咳嗽。 .可选肺俞、尺泽、太冲、阳陵泉等穴， 以平补平泻手法，每日一次，适用于肝 火犯肺咳嗽。 （三）饮食疗法 .生苡仁、山药各g，百合、柿饼各 g，同煮米粥，每早晚温热服食。适 用于脾虚痰湿咳嗽。 .大雪梨个、蜂蜜适量，去梨核入蜂蜜 ，放炖盅内蒸熟，每晚睡前服一个，适用 于肺阴虚损咳嗽。 .新鲜芦根（去节）g，粳米g 同煮粥，每日二次温服，适用于肺热咳嗽 。 .百合g、糯米g、冰糖适量，煮 粥早晚温服，适用于肺燥咳嗽。 转归预后 （一）外感咳嗽一般易治，用药对证则愈。 （二）外感咳嗽与内伤咳嗽，还可相互影响。外 感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪 ，咳嗽屡发，肺气日损，渐转为内伤咳嗽；而 内伤咳嗽患者，由于脏腑虚损，肺脏已病，表 卫不固，因而易受外邪而使咳嗽加重。 （三）内伤咳嗽日久不愈，可转为喘证、哮证、 肺胀、虚劳病。 预防调摄 （一）平素应注意气候变化，防寒保暖，预防感冒。 （二）易感冒者可服玉屏风散。 （三）加强锻炼，增强抗病能力。 （四）咳嗽患者饮食不宜过于肥甘厚味，辛辣剌激饮 食。 （五）内伤久咳者，应戒烟。 （六）痰多者应嘱其深咳排痰，久咳体虚无力排痰者 ，可翻身拍背助其排痰。 现代研究进展 l李建华，金荞麦片治疗急性支气管炎 疗效观察， 辽宁中医药大学学报 l金荞麦，俗称“野荞麦”，也称“铁脚将军草” 。不寒而清热，性平而解毒，驱邪而不损 阴阳，扶正而不乱虚实。药理作用证明， 金荞麦对炎症的治疗有双重作用：该药 具有确切的增强机体免疫力的作用，激发 巨噬细胞的吞噬能力，增强免疫球蛋白的 中和毒素能力，通过抑制、消灭、减毒而 达到控制病源的目的； l动物实验证明，该药有明显的改善 病变局部组织毛细血管的通透性，阻 止炎性渗出，并能使局部的血运增加 ，血流通畅，促进炎症吸收的作用， 对呼吸道感染和肠道感染的炎症，特 别是对抗生素耐药、治疗效果不佳的 患者疗效显著，毒副作用少，安全可 靠，可以降低其他抗生素长期大量使 用带来的耐药性和副作用。 l孙江桥，益肺固本颗粒对急性支气管炎模 型鼠的药效学研究，湖北中医学院学报 l研究表明:益肺固本颗粒能显著延长豚 鼠枸橼酸喷雾引致咳嗽期延长组织胺 、乙酰胆碱喷雾引致的豚鼠哮喘潜伏 期,增加小鼠气管粘膜排泌的酚红量, 对肺克杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄 球菌有较强的抑制作用,对小鼠支气管 炎性病变有明显的改善,表明益肺固本 颗粒具有止咳化痰平喘作用,抑制呼吸 道常见细菌的感染,对支气管炎性病变 有明显的治疗作用。 l益肺固本颗粒还有明显抑制小鼠耳廓 肿胀度和肉芽组织的重量的作用,提示 该药可,具有对抗急性炎症的作用。 l益肺固本颗粒能提高二硝基氯苯所致 小鼠迟发型皮肤过敏反应,可增强小鼠 血清溶血素生成,提示该剂能提高机体 的细胞免疫和体液免疫功能,有利于加 强呼吸道的防御能力,这对于治疗支气 管炎之疾患、预防其再次发作或减少 发作程度都有着重要的意义。 l中国医学科学院，肖贞良，国外医学呼吸 系统分册，慢性咳嗽的诊治进展。 l慢性咳嗽病因复杂多样 l后鼻道分泌物滴下（慢性过敏性、非过敏 性、血管运动性鼻炎，鼻咽部急性炎症， 副鼻窦炎），慢性鼻炎口服长效抗组胺药 物，局部用血管收缩剂或脱敏治疗，必要 时用激素经鼻吸；副鼻窦炎用抗生素、血 管收缩剂。 l胃食管返流，返流物、胃酸、胃蛋白酶刺 激，治疗：抗返流食物，如低脂肪低蛋白 饮食，禁巧克力、咖啡、酒；戒烟、头高 脚低位平卧，奥美拉唑。 l咳嗽变异性哮喘，是表现为咳嗽的哮 喘，这些病人，最终发展为支气管哮 喘，用抗生素、气管解痉药、激素。 l慢性支气管炎，用抗生素、气管解痉 药、胸部理疗、体位引流痰液。 lACEI类引起的咳嗽，主要与此类药物 引起的一些激肽类和P物质增加有关 ，停药4周后消失或明显减轻，可用干 扰前列腺素合成的药物如消炎痛，可 减轻症状，口服氨茶碱也有一定效果 ，最好停药。 l其它少见病因，如肺部肿瘤、限制性 胸肺疾病（结节病等）、病毒感染后 气道高反应性（治疗同变异性哮喘） 、误吸食水、Arnolds神经受压（正常 人外耳道有咳嗽反射感受器，耵聍、 毛发刺激，通过Arnolds神经传入中枢 ），成人百日咳、精神性咳嗽。 l慢性咳嗽的非特异性治疗：中枢性止 咳药物，作用于延髓呼吸中枢和孤束 核，如非鸦片类右甲吗南及抗组胺类 药物苯海拉明；外周性止咳药物作用 于外周神经，如利多卡因气雾剂。 l促嗽疗法，如高渗盐水和钠离子通道 阻滞剂氨氯吡咪是目前认为有效的促 嗽剂，增加气道内气流速度或改变粘 液粘稠度，而不增加咳嗽频率，目的 在于增加咳嗽的有效性，使痰易于咳 出。 l 咳嗽的诊断与治疗指南 2005年 中华医学会呼吸病学分会哮喘分会 l一、咳嗽的分类 l咳嗽按时间分为三类：急性咳嗽，时间3 周；亚急性咳嗽，时间3-8周；慢性咳嗽， 时间8周。 l二、咳嗽的原因 l1、急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常见 的病因，其它病因包括急性支气管炎、急 性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急 性发作、支气管哮喘等。 l2、亚急性咳嗽：最常见是感冒后咳嗽（又 称为感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、支气 管哮喘等。 l3、慢性咳嗽： l（1）初查X线有明确病变者，如肺炎、肺 结核、肺癌等。 l（2）X线胸片无明异常，以咳嗽为主或惟 一症状者，常见病因为咳嗽变异型哮喘（ CVA）、鼻后滴流综合征（PN