异常分娩妇女的护理精品课件

吉大二院 殷艳玲 异常分娩异常分娩 概念：概念：产力、产道、胎儿和产妇的心产力、产道、胎儿和产妇的心 理状态四个因素任何一个或一个以上理状态四个因素任何一个或一个以上 因素发生异常或这些因素间相互不能因素发生异常或这些因素间相互不能 适应，分娩过程受阻称为异常分娩，适应，分娩过程受阻称为异常分娩， 通称难产。通称难产。 产力异常产力异常 异常分娩异常分娩 产道异常产道异常 胎儿异常胎儿异常 过度焦虑和恐惧过度焦虑和恐惧 第一节第一节 产力异常产力异常 子宫收缩力异常：在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对子宫收缩力异常：在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对 称性称性 及极性不正常或强度频率有改变，称为子宫收缩力异常。及极性不正常或强度频率有改变，称为子宫收缩力异常。 协调性（低张性）协调性（低张性） 原发性原发性 继发性继发性 不协调性（高张性）不协调性（高张性） 协调性协调性 急产（无阻力时）急产（无阻力时） 病理缩复环（有阻力时）病理缩复环（有阻力时） 不协调性不协调性 强直性子宫收缩强直性子宫收缩( (全部子宫肌收全部子宫肌收 缩缩) ) 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环( (局部子宫肌局部子宫肌 收缩收缩) ) 子宫收子宫收 缩乏力缩乏力 子宫收子宫收 缩过强缩过强 子宫收缩子宫收缩 力力 异异 常常 子宫收缩乏力的病因子宫收缩乏力的病因 vv头盆不称或胎位异头盆不称或胎位异 常常 vv子宫因素子宫因素 vv精神因素精神因素 vv内分泌因素内分泌因素 vv药物影响药物影响 子宫收缩乏力的临床表现子宫收缩乏力的临床表现 （一）协调性子宫收缩乏力（一）协调性子宫收缩乏力 原发性子宫收缩乏力：原发性子宫收缩乏力：指产程开始子宫指产程开始子宫 收缩收缩 乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不 能如能如 期下降，产程延长。期下降，产程延长。 继发性子宫收缩乏力：继发性子宫收缩乏力：指产程开始子宫指产程开始子宫 收缩收缩 正常，只是在产程进展到某阶段子宫收正常，只是在产程进展到某阶段子宫收 缩转缩转 弱，产程进展缓慢，甚至停滞。弱，产程进展缓慢，甚至停滞。 特点：特点：子宫收缩具有正常的节律性、对子宫收缩具有正常的节律性、对 称性称性 和极性，但收缩力弱，宫腔压力低，持和极性，但收缩力弱，宫腔压力低，持 续时续时 间短间短, ,间歇期长而不规则间歇期长而不规则, ,宫缩宫缩22次次 /10min/10min， 致使产程延长或停滞。致使产程延长或停滞。 子宫收缩乏力的临床表现子宫收缩乏力的临床表现 （二）不协调性子宫收缩乏力（二）不协调性子宫收缩乏力 特点：特点：子宫收缩的极性倒置，宫底子宫收缩的极性倒置，宫底 部不强，中段或下段强，间歇期宫壁部不强，中段或下段强，间歇期宫壁 不能完全松驰，这种宫缩的兴奋点不不能完全松驰，这种宫缩的兴奋点不 起自两侧子宫角，而来自子宫的一处起自两侧子宫角，而来自子宫的一处 或多处，致使宫缩节律不协调，这种或多处，致使宫缩节律不协调，这种 宫缩不能使宫口扩张、先露下降属无宫缩不能使宫口扩张、先露下降属无 效宫缩。效宫缩。 产程曲线异常产程曲线异常 潜伏期延长潜伏期延长 活跃期延长活跃期延长 活跃期停滞活跃期停滞 第二产程延长第二产程延长 第二产程停滞第二产程停滞 胎头下降延缓胎头下降延缓 胎头下降停滞胎头下降停滞 滞产滞产 正常产程图正常产程图 异常的宫颈扩张曲线异常的宫颈扩张曲线 子宫收缩乏力对母儿的影响子宫收缩乏力对母儿的影响 对产妇的影响对产妇的影响 衰竭、脱水、电解质紊乱、酸中毒衰竭、脱水、电解质紊乱、酸中毒 第二产程延长、尿瘘、粪瘘第二产程延长、尿瘘、粪瘘 产后出血产后出血 增加助产机会增加助产机会 增加感染机会增加感染机会 对胎儿影响对胎儿影响 协调性：短期影响不大协调性：短期影响不大 不协调性：易造成胎儿宫内窘迫，胎死宫内。不协调性：易造成胎儿宫内窘迫，胎死宫内。 内旋转异常、产程延长、增加手术机会、对胎儿不内旋转异常、产程延长、增加手术机会、对胎儿不 利。利。 胎膜早破胎膜早破脐带脱垂脐带脱垂 受压受压胎儿窘迫、新生儿窒胎儿窘迫、新生儿窒 息、息、 感染、颅内出血感染、颅内出血 协调性子宫收缩乏力的处理原则协调性子宫收缩乏力的处理原则 第一产程：第一产程： 1 1、正确指导饮食、休息，不能进食者可静脉补充正确指导饮食、休息，不能进食者可静脉补充 营养，营养， 避免产妇过度疲劳。避免产妇过度疲劳。 2 2、地西泮静脉推注：地西泮静脉推注： 软化宫颈，促进宫颈扩张软化宫颈，促进宫颈扩张 。 镇静。镇静。 3 3、加强宫缩加强宫缩 1)1)人工破膜：宫颈扩张至人工破膜：宫颈扩张至3cm3cm或以上，无头盆不或以上，无头盆不 称，称， 胎头已衔接者。胎头已衔接者。 2) 2)静脉滴注催产素：胎心良好，产妇情况良好静脉滴注催产素：胎心良好，产妇情况良好 ，胎，胎 位正常，无头盆不称者。位正常，无头盆不称者。 3) 3)前列腺素（前列腺素（PGPG）的应用）的应用 4) 4)针刺穴位针刺穴位 协调性子宫收缩乏力的处理原则协调性子宫收缩乏力的处理原则 第二产程第二产程 按先露高低，胎儿状况，产程时限进行处理按先露高低，胎儿状况，产程时限进行处理 先露未过坐骨棘先露未过坐骨棘 S S0 0或胎头未衔接或胎头未衔接 时时 间已间已 达到或超过达到或超过2h2h或伴胎儿窘迫征象或伴胎儿窘迫征象剖宫剖宫 产产 无头盆不称，无胎儿窘迫及产道阻塞时间无头盆不称，无胎儿窘迫及产道阻塞时间 2h 2h先露先露+3+3，加强宫缩，等待先露下降，加强宫缩，等待先露下降 先露先露+3 +3 或或BPDBPD已通过坐骨棘平面已通过坐骨棘平面 如胎心好如胎心好 2h 2h 等待自然分娩等待自然分娩 如胎心不良或如胎心不良或2h 2h 行会阴侧切，阴道助行会阴侧切，阴道助 产产 第三产程第三产程 防止产后出血及产褥感染防止产后出血及产褥感染 不协调性子宫收缩乏力的处理原则不协调性子宫收缩乏力的处理原则 调节子宫收缩，使其恢复极性调节子宫收缩，使其恢复极性 1 1）给予镇静剂：给予镇静剂： 度冷丁度冷丁100mg100mg或吗啡或吗啡10 10 15mg 15mg肌注肌注 2 2）若未能纠正或头盆不称或胎儿窘迫若未能纠正或头盆不称或胎儿窘迫剖剖 宫产宫产 3 3）若已纠正为协调性若已纠正为协调性 但宫缩弱但宫缩弱 ，可加强，可加强 宫缩宫缩 注意：注意：在未恢复协调性之前禁用催产素在未恢复协调性之前禁用催产素 子宫收缩过强的病因子宫收缩过强的病因 急产急产 催产素使用不当催产素使用不当 胎盘早剥血液侵润肌层胎盘早剥血液侵润肌层 临产后分娩发生梗阻临产后分娩发生梗阻 子宫收缩过强的临床表现子宫收缩过强的临床表现 协调性子宫收缩过强协调性子宫收缩过强 特点：特点：节律性，对称性，极性正节律性，对称性，极性正 常，常， 过强过频。过强过频。 急产：急产：若头盆相称，宫口迅速开若头盆相称，宫口迅速开 全，全， 分娩短时间结束总产程小于分娩短时间结束总产程小于 3h 3h 称称 急产。经产妇多见，痛苦面容，急产。经产妇多见，痛苦面容， 大大 声喊叫。声喊叫。 不协调性子宫收缩过强的临床表现不协调性子宫收缩过强的临床表现 （一）（一）强直性子宫收缩：强直性子宫收缩： 特点：特点：宫颈内口以上的肌层持续痉挛性收缩而宫颈内口以上的肌层持续痉挛性收缩而 无节无节 律性放松律性放松 临床表现：临床表现： 1 1、产妇烦躁不安，呼叫，持续性腹痛，拒按、产妇烦躁不安，呼叫，持续性腹痛，拒按 2 2、胎位胎心不清，下腹部有压痛、胎位胎心不清，下腹部有压痛 3 3、胎儿下降障碍得不到解决、胎儿下降障碍得不到解决可形成病理性缩可形成病理性缩 复环复环 4 4、当膀胱底受牵拉而有小血管破裂、当膀胱底受牵拉而有小血管破裂血尿血尿 注：注：3 3、4 4、提示下段即将破裂、提示下段即将破裂 不协调性子宫收缩过强的临床表现不协调性子宫收缩过强的临床表现 （二）（二） 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环 特点：特点：子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调收缩所形成的子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调收缩所形成的 环状环状 狭窄，持续不放松。多在子宫上下段交界处，围绕胎狭窄，持续不放松。多在子宫上下段交界处，围绕胎 体较体较 小的部位如胎腰、胎颈处。小的部位如胎腰、胎颈处。 临床表现：临床表现： 1 1、持续性腹痛，烦躁不安。、持续性腹痛，烦躁不安。 2 2、宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞。、宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞。 3 3、胎心时快时慢。、胎心时快时慢。 4 4、此环特点是不随宫缩上升，不同于病理性缩复、此环特点是不随宫缩上升，不同于病理性缩复 环。环。 5 5、阴道检查可触及狭窄环，此环在腹部不易扪清、阴道检查可触及狭窄环，此环在腹部不易扪清 。 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环 子宫收缩过强对母儿的影响子宫收缩过强对母儿的影响 母体：母体： 1 1）软产道裂伤）软产道裂伤 2 2）直立性分娩偶见子宫翻出）直立性分娩偶见子宫翻出 3 3）感染）感染 4 4）产后子宫肌纤维缩复不良易发生胎盘）产后子宫肌纤维缩复不良易发生胎盘 滞留滞留 或产后出血或产后出血 胎儿及新生儿：胎儿及新生儿： 1 1）胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡）胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡 2 2）颅内出血）颅内出血 3 3）感染）感染 4 4）坠地骨折、外伤）坠地骨折、外伤 协调性子宫收缩过强的处理原则协调性子宫收缩过强的处理原则 1 1）有急产史，在预产期前有急产史，在预产期前1-21-2周不宜外出周不宜外出 远走。远走。 2 2）提前住院观察。提前住院观察。 3 3）临产后不宜灌肠。临产后不宜灌肠。 4 4）提前做好接产准备，抢救新生儿，产提前做好接产准备，抢救新生儿，产 后出后出 血的准备。血的准备。 5 5）产后仔细检查软产道。产后仔细检查软产道。 6 6）坠地或未消毒的接产，新生儿尽早肌坠地或未消毒的接产，新生儿尽早肌 注破注破 伤风抗毒素伤风抗毒素1500u1500u和抗生素预防感染。和抗生素预防感染。 强直性子宫收缩的处理原则强直性子宫收缩的处理原则 立即给予宫缩抑制剂立即给予宫缩抑制剂 属梗阻性原因属梗阻性原因剖宫产剖宫产 胎死宫内、无先兆子宫破裂胎死宫内、无先兆子宫破裂乙乙 醚吸入醚吸入 经上述处理无效经上述处理无效剖宫产剖宫产 子宫痉挛性狭窄环的处理原则子宫痉挛性狭窄环的处理原则 1 1、立即停止产科操作立即停止产科操作 2 2、若无胎儿窘迫征象可给镇静剂若无胎儿窘迫征象可给镇静剂 3 3、经上述处理不能缓解，宫口未开全经上述处理不能缓解，宫口未开全 ，胎，胎 先露部较高或伴有胎儿窘迫先露部较高或伴有胎儿窘迫剖宫产剖宫产 4 4、经上述处理子宫收缩恢复正常，宫经上述处理子宫收缩恢复正常，宫 口开口开 全或胎死宫内全或胎死宫内经阴道助产或等待自经阴道助产或等待自 然然 分娩分娩 产力异常的护理评估产力异常的护理评估 vv 病史病史 vv 身体评估身体评估 产力方产力方 面面 胎儿方胎儿方 面面 产道方产道方 面面 vv 社会心理方面社会心理方面 产力异常的护理诊断产力异常的护理诊断 疼痛：疼痛：与子宫收缩过强、不协调性子宫与子宫收缩过强、不协调性子宫 收缩收缩 有关有关 感染危险：感染危险：与产程延长、胎膜破裂时间与产程延长、胎膜破裂时间 较长较长 及多次肛查和阴道检查有关及多次肛查和阴道检查有关 疲乏：疲乏：与孕妇体力消耗、产程延长有关与孕妇体力消耗、产程延长有关 有受伤的危险（胎儿）：有受伤的危险（胎儿）：与产程过速或与产程过速或 产程产程 延长有关延长有关 焦虑：焦虑：与担心自身及胎儿安全有关与担心自身及胎儿安全有关 产力异常的护理目标产力异常的护理目标 产妇描述疼痛减轻产妇描述疼痛减轻 产妇不发生感染等并发症产妇不发生感染等并发症 产妇能在产程中保持良好的体产妇能在产程中保持良好的体 力力 新生儿健康新生儿健康 产妇焦虑减轻产妇焦虑减轻 产力异常的护理措施产力异常的护理措施 预防异常分娩的发生预防异常分娩的发生 提供减轻疼痛的支持性措提供减轻疼痛的支持性措 施施 提供心理支持、信息支持提供心理支持、信息支持 加强产时监护加强产时监护 掌握催产素使用注意点掌握催产素使用注意点 预防感染及产后出血预防感染及产后出血 急产产妇护理急产产妇护理 产力异常的护理评价产力异常的护理评价 vv产妇积极地配合助产、没有痛苦面产妇积极地配合助产、没有痛苦面 容容 vv产妇体温正常，会阴切口无感染产妇体温正常，会阴切口无感染 vv产妇进食、饮水正常，在宫缩间歇产妇进食、饮水正常，在宫缩间歇 期期 休息、宫缩时能有效补充外压休息、宫缩时能有效补充外压 vv胎儿没有胎心减慢、变异减速、晚胎儿没有胎心减慢、变异减速、晚 期期 减速、新生儿没有窒息、颅内出减速、新生儿没有窒息、颅内出 血先产血先产 vv产妇自述舒适感增加产妇自述舒适感增加 第二节第二节 产道异常产道异常 骨产道异常：骨产道异常：骨盆径线过短或形骨盆径线过短或形 态异态异 异常，致使骨盆腔小于胎先露部异常，致使骨盆腔小于胎先露部 可通可通 过的限度，阻碍胎先露部下降，过的限度，阻碍胎先露部下降， 影响影响 产程顺利进展。称狭窄骨盆。临产程顺利进展。称狭窄骨盆。临 床上床上 以骨产道异常多见。以骨产道异常多见。 软产道异常：软产道异常：包括子宫下段、宫包括子宫下段、宫 颈及颈及 阴道。临床上少见，易被忽视。阴道。临床上少见，易被忽视。 狭窄骨盆的分类狭窄骨盆的分类 单纯扁平骨盆单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆 漏斗骨盆漏斗骨盆 横径狭窄骨盆横径狭窄骨盆 骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄均小骨盆均小骨盆 骨软化症骨盆骨软化症骨盆 偏斜骨盆偏斜骨盆 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 扁平骨盆扁平骨盆 中骨盆及骨盒中骨盆及骨盒 出口平面狭窄出口平面狭窄 畸形骨盒畸形骨盒 佝偻性病性扁平骨盆佝偻性病性扁平骨盆 单纯扁平骨盆单纯扁平骨盆 横径狭窄骨盆横径狭窄骨盆 漏斗骨盆漏斗骨盆 均小骨盆均小骨盆 偏斜骨盆偏斜骨盆 骨软化症骨盆骨软化症骨盆 狭窄骨盆对母儿的影响狭窄骨盆对母儿的影响 入口狭窄：影响先露衔接，易发生胎位入口狭窄：影响先露衔接，易发生胎位 异常，胎先露异常，早破水。异常，胎先露异常，早破水。 中骨盆狭窄：影响内旋转中骨盆狭窄：影响内旋转持续性枕持续性枕 横位、枕后位横位、枕后位 继发性子宫收缩乏力，产程延长，母体继发性子宫收缩乏力，产程延长，母体 疲惫疲惫 骨盆狭窄，分娩梗阻，子宫下段过度延骨盆狭窄，分娩梗阻，子宫下段过度延 伸伸先兆子宫破裂、子宫破裂先兆子宫破裂、子宫破裂 头盆不称头盆不称胎位异常胎位异常早破水早破水 脐带脱垂脐带脱垂胎儿窘迫胎儿窘迫死亡死亡 产程延长产程延长胎头受压胎头受压颅内出血颅内出血 手术产增加手术产增加产伤、新生儿感染产伤、新生儿感染 骨盆狭窄的处理原则骨盆狭窄的处理原则 明确骨盆狭窄的类型和程度，明确骨盆狭窄的类型和程度， 了解胎位、胎儿大小、胎心、了解胎位、胎儿大小、胎心、 宫缩强弱、宫颈扩张程度、先宫缩强弱、宫颈扩张程度、先 露部下降程度、破膜与否，结露部下降程度、破膜与否，结 合孕妇年龄、产次、既往分娩合孕妇年龄、产次、既往分娩 史综合判断，决定分娩方式。史综合判断，决定分娩方式。 入口平面狭窄处理入口平面狭窄处理 、明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：骶、明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：骶 耻外径耻外径16cm16cm，骨盆入口前后径，骨盆入口前后径8.5cm8.5cm，跨耻征，跨耻征 阳性，足月活胎择期剖宫产。阳性，足月活胎择期剖宫产。 、轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：骶、轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：骶 耻外径耻外径 1618cm, 1618cm, 骨盆入口前后径骨盆入口前后径 8.5 8.5 9.5cm,9.5cm,跨耻征可疑阳性跨耻征可疑阳性, ,足月活胎估计体重足月活胎估计体重 3000g3000g，胎心率正常，严密监护下试产。，胎心率正常，严密监护下试产。2424 小时胎头仍不入盆，或胎儿窘迫则行剖宫产。小时胎头仍不入盆，或胎儿窘迫则行剖宫产。 中骨盆平面狭窄处理原则中骨盆平面狭窄处理原则 影响胎头内旋转，易发生持续性枕影响胎头内旋转，易发生持续性枕 横横 位、枕后位。位、枕后位。 若宫口开全：若宫口开全：BPD0BPD0，阴道助产，阴道助产 若若BPDBPD0 0或出现胎儿窘迫或出现胎儿窘迫剖宫产剖宫产 出口平面狭窄不应试产（注意出口出口平面狭窄不应试产（注意出口 横横 径径+ +后矢状径后矢状径15cm15cm可试产）可试产） 均小骨盆及畸形骨盆的处理原则均小骨盆及畸形骨盆的处理原则 估计胎儿大小，头盆关系，若胎儿估计胎儿大小，头盆关系，若胎儿 不大，不大， 大，头盆相称，可试产，反之，剖大，头盆相称，可试产，反之，剖 宫产。宫产。 根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎 儿大儿大 小、产力等情况具体分析，畸形严小、产力等情况具体分析，畸形严 重，重， 明显头盆不称者明显头盆不称者尽早剖宫产。尽早剖宫产。 软产道异常软产道异常 阴道异常阴道异常宫颈异常宫颈异常 阴道横隔阴道横隔宫颈外口粘合宫颈外口粘合 阴道纵隔阴道纵隔宫颈坚韧宫颈坚韧 阴道狭窄阴道狭窄宫颈水肿宫颈水肿 阴道赘生物阴道赘生物宫颈疤痕宫颈疤痕 子宫颈癌子宫颈癌 宫颈肌瘤宫颈肌瘤 妊娠合并子宫肌瘤妊娠合并子宫肌瘤 产道异常的护理评估产道异常的护理评估 病史病史 身体评估身体评估 一般检查一般检查 腹部检查腹部检查 估计头盆关估计头盆关 系系 骨盆外测量骨盆外测量 心理社会评估心理社会评估 跨耻征检查方法跨耻征检查方法 孕妇排空膀胱、仰卧、两腿伸直，检查者将孕妇排空膀胱、仰卧、两腿伸直，检查者将 手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔 方向推压。估计头盆关系。方向推压。估计头盆关系。 如胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，如胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆， 头盆相称称跨耻征阴性。头盆相称称跨耻征阴性。 如胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不如胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不 称，称为跨耻征可疑阳性。称，称为跨耻征可疑阳性。 如胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，如胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称， 称为跨耻征阳性。称为跨耻征阳性。 对阳性孕妇，让其屈腿半卧位，再次检查若转为对阳性孕妇，让其屈腿半卧位，再次检查若转为 阴性提示骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。阴性提示骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。 产道异常的护理诊断产道异常的护理诊断 vv潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘 迫迫 vv焦虑：与分娩过程的结果未知有焦虑：与分娩过程的结果未知有 关关 产道异常的护理目标产道异常的护理目标 vv产妇及胎儿不发生并发产妇及胎儿不发生并发 症症 vv产妇焦虑程度减轻产妇焦虑程度减轻 产道异常的护理措施产道异常的护理措施 密切观察产妇及胎儿情况及早密切观察产妇及胎儿情况及早 发发 现并发症现并发症 有头盆不称而胎膜破裂时，防有头盆不称而胎膜破裂时，防 止止 脐带脱垂且密切观察胎心率变脐带脱垂且密切观察胎心率变 化。化。 改变体位，坐式或蹲式。改变体位，坐式或蹲式。 提供心理支持、信息支持。提供心理支持、信息支持。 产道异常的护理评价产道异常的护理评价 vv 产妇及胎儿没有发生产妇及胎儿没有发生 因因 产道异常而致的并发产道异常而致的并发 症症 vv 产妇理解对分娩的处产妇理解对分娩的处 理理 VmXoZq!s%v(x-z0B2D4F6H8KbMdOfQhSjUlWnZq!s%u*w)y+A1C3F6H8JaLcNePgRiUlWnYp#r$t&v(x+A1C3E5G7I9KbMdPgRiTkVmXoZq!s&v(x-z0B2D4F6H9KbMdOfQhSjUlWnZq!s%u*w)y+A1C4F6H8JaLcNePgRjUlWnYp#r$t&v(x+A1C3E5G7I9KbMePgRiTkVmXoZq!t&v(x-z0B2D4F6I9KbMdOfQhSjUlWoZq!s%u*w)y+A1D4F6H8JaLcNePgSjUlWnYp#r$t&v(y+A1C3E5G7I9KbNePgRiTkVmXoZq$t&v(x-z0B2D4F6I9KbMdOfQhSjUlXoZq!s%u*w)y+A2D4F6H8JaLcNePgSjUlWnYp#r$t&v)y+A1C3E5G7I9KcNePgRiTkVmXoZq$t&v(x- z0B2D4F7I9KbMdOfQhSjUmXoZq!s%u*w)y+A2D4F6H8JaLcNePhSjUlWnYp#r$t&w)y+A1C3E5G7I9KcNePgRiTkVmXoZr$t&v(x-z0B2D4G7I9KbMdOfQhSjVmXoZq!s%u*w)y+B2D4F6H8JaLcNeQhSjUlWnYp#r$t*w)y+A1C3E5G7I9LcNePgRiTkVmXo#r$t&v(x-z0B2D5G7I9KbMdOfQhSjVmXoZq!s%u*w)y0B2D4F6H8JaLcNfQhSjUlWnYp#r$t*w)y2D4F6H8KbMdOfQhSjUlWnZq!s%u*w)y+A1C3F6H8JaLcNePgRiUlWnYp#r$t&v(x+A1C3E5G7I9KbMePgRiTkVmXoZq!s&v(x- z0B2D4F6H9KbMdOfQhSjUlWoZq!s%u*w)y+A1C4F6H8JaLcNePgRjUlWnYp#r$t&v(y+A1C3E5G7I9KbMePgRiTkVmXoZq!t&v(x-z0B2D4F6I9KbMdOfQhSjUlWoZq!s%u*w)y+A1D4F6H8JaLcNePgSjUlWnYp#r$t&v(y+A1C3E5G7I9KbNePgRiTkVmXoZq$t&v(x-z0B2D4F6I9KbMdOfQhSjUlXoZq!s%u*w)y+A2D4F6H8JaLcNePgSjUlWnYp#r$t&v)y+A1C3E5G7I9KcNePgRiTkVmXoZq$t&v(x-z0B2D4F7I9KbMdOfQhSjUmXoZq!s%u*w)y+B2D4F6H8JaLcNePhSjUlWnYp#r$t&w)y+A1C3E5G7I9LcNePgRiTkVmXoZr$t&v(x- z0B2D4G7I9KbMdOfQhSjVmXoZq!s%u*w)y+B2D4F6H8JaLcNeQhSjUlWnYp#r$t*w)y+A1C3E5G7I9LcNePgRiTkVmXo#r$t&v(x-z0B2D5G7I9KbMdOfQhSjVmXoZq!s%u*w)y0B2D4F6H8JaLcNfQhSjUlWnYp#r$t*w)y+A1C3E5G7IaLcNePgRiTkVmXp#r$t&v(x-z0B2D5G7I9KbMdOfQhSkVmXoZq!s%u*w)z0B2D4F6H8JaLcOfQhSjUlWnYp#r$u*w)y+A1C3E5G7JaLcNePgRiTkVmYp#r$t&v(x-z0B2E5G7I9KbMdOfQhTkVmXoZq!s%u*w-z0B2D4F6H8JaLcOfQhSjUlWnYp#r%u*w)y+A1C3E5G8JaLcNePgRiTkVmYp#r$t&v(x- z0B3E5GaLcNePgSjUlWnYp#r$t&v(y+A1C3E5G7I9KbNePgRiTkVmXoZq$t&v(x-z0B2D4F7I9KbMdOfQhSjUlXoZq!s%u*w)y+A2D4F6H8JaLcNePhSjUlWnYp#r$t&v)y+A1C3E5G7I9KcNePgRiTkVmXoZr$t&v(x-z0B2D4F7I9KbMdOfQhSjUmXoZq!s%u*w)y+B2D4F6H8JaLcNePhSjUlWnYp#r$t&w)y+A1C3E5G7I9LcNePgRiTkVmXoZr$t&v(x-z0B2D4G7I9KbMdOfQhSjVmXoZq!s%u*w)y+B2D4F6H8JaLcNeQhSjUlWnYp#r$t*w)y+A1C3E5G7I9LcNePgRiTkVmXo#r$t&v(x- z0B2D5G7I9KbMdOfQhSkVmXoZq!s%u*w)y0B2D4F6H8JaLcNfQhSjUlWnYp#r$u*w)y+A1C3E5G7IaLcNePgRiWnZq!s%u*w)y+A1C4F6H8JaLcNePgRiUlWnYp#r$t&v(x+A1C3E5G7I9KbMePgRiTkVmXoZq!s&v(x-z0B2D4F6H9KbMdOfQhSjUlWoZq!s%u*w)y+A1C4F6H8JaLcNePgRjUlWnYp#r$t&v(y+A1C3E5G7I9KbMePgRiTkVmXoZq!t&v(x-z0B2D4F6I9KbMdOfQhSjUlXoZq!s%u*w)y+A1D4F6H8JaLcNePgSjUlWnYp#r$t&v)y+A1C3E5G7I9KbNePgRiTkVmXoZq$t&v(x- z0B2D4F7I9KbMdOfQhSjUlXoZq!s%u*w)y+A2D4F6H8JaLcNePhSjUlWnYp#r$t&v)y+A1C3E5G7I9KcNePgRiTkVmXoZr$t&v(x-z0B2D4F7I9KbMdOfQhSjUmXoZq!s%u*w)y+B2D4F6H8JaLcNePhSjUlWnYp#r$t&w)y+A1C3E5G7I9LcNeSjUlWnYq!s%u*w)y+A1C3E6H8JaLcNePgRiTlWnYp#r$t&v(x-A1C3E5G7I9KbMdOgRiTkVmXoZq!s%v(x-z0B2D4F6H8KbMdOfQhSjUlWnYq!s%u*w)y+A1C3F6H8JaLcNePgRiUlWnYp#r$t&v(x-A1C3E5G7I9KbMdPgRiTkVmXoZq!s&v(x- z0B2D4F6H8KbMdOfQhSjUlWnZq!s%u*w)y+A1C4F6H8JaLcNePgRiUlWnYp#r$t&v(x+A1C3E5G7I9KbMePgRiTkVmXoZq!t&v(x-z0B2D4F6H9KbMdOfQhSjUlWoZq!s%u*w)y+A1D4F6H8JaLcNePgRjUlWnYp#r$t&v(y+A1C3E5G7I9KbNePgRiTkVmXoZq!t&y+A1C3E5G8JaLcNePgRiTkVnYp#r$t&v(x-z0B3E5G7I9KbMdOfQiTkVmXoZq!s%u*x-z0B2D4F6H8JaLdOfQhSjUlWnYp#s%u*w)y+A1C3E5H8JaLcNePgRiTkWnYp#r$t&v(x-z0C3E5G7I9KbMdOfRiTkVmXoZq!s%u(x- z0B2D4F6H8JaMdOfQhSjUlWnYp!s%u*w)y+A1C3E6H8JaLcNePgRiTkWnYp#r$t&v(x-z1C3E5G7I9KbMdOgRiTkVmXoZq!s%u(x-z0B2D4F6H8JbMdOfQhSjUlWnYq!s%u*w)y+A1C3E6H8JaLcNePgRiTlWnYp#r$t&v(x-A1C3E5G7I9KbMdOgRiTkVmXoZq!s%v(x-z0B2D4F6H8KbMdOfQhSjUlWnYq!s%u*w)y+A1C3F6H8JaLcNePgRiUlWnYp#u*w)z0B2D4F6H8JaLcNfQhSjUlWnYp#r$u*w)y+A1C3E5G7JaLcNePgRiTkVmXp#r$t&v(x- z0B2E5G7I9KbMdOfQhTkVmXoZq!s%u*w)z0B2D4F6H8JaLcOfQhSjUlWnYp#r%u*w)y+A1C3E5G7JaLcNePgRiTkVmYp#r$t&v(x-z0B3E5G7I9KbMdOfQhTkVmXoZq!s%u*w-z0B2D4F6H8JaLdOfQhSjUlWnYp#r%u*w)y+A1C3E5G8JaLcNePgRiTkVnYp#r$t&v(x-z0C3E5G7I9KbMdOfQiTkVmXr$t&v)y+A1C3E5G7I9KcNePgRiTkVmXoZq$t&v(x-z0B2D4F7I9KbMdOfQhSjUmXoZq!s%u*w)y+A2D4F6H8JaLcNePhSjUlWnYp#r$t&w)y+A1C3E5G7I9KcNePgRiTkVmXoZr$t&v(x- z0B2D4G7I9KbMdOfQhSjUmXoZq!s%u*w)y+B2D4F6H8JaLcNeQhSjUlWnYp#r$t*w)y+A1C3E5G7I9LcNePgRiTkVmXo#r$t&v(x-z0B2D5G7I9KbMdOfQhSjVmXr$t&v(x-A1C3E5G7I9KbMdPgRiTkVmXoZq!s%v(x-z0B2D4F6H8KbMdOfQhSjUlWnZq!s%u*w)y+A1C3F6H8JaLcNePgRiUlWnYp#r$t&v(x+A1C3E5G7I9KbMdPgRiTkVmXoZq!s&v(x-z0B2D4F6H9KbMdOfQhSjUlWnZq!s%u*w)y+A1C4F6H8JaLcNePgRjUlWnYp#r$t&v(y+A1C3E5G7I9KbMePgUlWnYp#r%u*w)y+A1C3E5G8JaLcNePgRiTkVmYp#r$t&v(x- z0B3E5G7I9KbMdOfQiTkVmXoZq!s%u*w-z0B2D4F6H8JaLdOfQhSjUlWnYp#s%u*w)y+A1C3E5G8JaLcNePgRiTkVnYp#r$t&v(x-z0C3E5G7I9KbMdOfQiTkVmXoZq!s%u*x-z0B2D4F6H8JaMdOfQhSjUlWnYp!s(x-z0B2D4F7I9KbMdOfQhSjUmXoZq!s%u*w)y+B2D4F6H8JaLcNePhSjUlWnYp#r$t&w)y+A1C3E5G7I9LcNePgRiTkVmXoZr$t&v(x-z0B2D4G7I9KbMdOfQhSjVmXoZq!s%u*w)y+B2D4F6H8JaLcNeQhSjUlWnYp#r$t*w)y+A1C3E5G7I9LcNePgRiTkVmXo#r$t&v(x- z0B2D5G7I9KbMdOfQhSkVmXoZq!s%u*w)y0B2D4F6H8JaLcNfQhSjUlWnYp#r$u-z0B2D4F6H8KbMdOfQhSjUlWnZq!s%u*w)y+A1C4F6H8JaLcNePgRiUlWnYp#r$t&v(x+A1C3E5G7I9KbMePgRiTkVmXoZq!s&v(x-z0B2D4F6H9KbMdOfQhSjUlWoZq!s%u*w)y+A1C4F6H8JaLcNePgRjUlWnYp#r$t&v(y+A1C3E5G7I9KbNePgRiTkVmXoZq!t&v(x-z0B2D4F6IcNePgRiTkVnYp#r$t&v(x-z0B3E5G7I9KbMdOfQiTkVmXoZq!s%u*x-z0B2D4F6H8JaLdOfQhSjUlWnYp#s%u*w)y+A1C3E5H8JaLcNePgRiTkVnYp#r$t&v(x- z0C3E5G7I9KbMdOfRiTkVmXoZq!s%u*x-z0B2D4F6H8JaMdOfQhSjUlWnYp!s%u*w)y+A1C3E5H8 )C8NjYu+FaQl!w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt-E9Pl#w1HcSn%y4JfUq*B6MhXs-D9OkZv0GbRm$x3IeTp&A5LgWs)D8OjZu0FbQm!x2IdTo&z5KgVr(C7NiYt+EaPl#w1HcSn%y4KfVq(B7MiXt-E9Pk#v1GcRn$y3JeUp*A6LhWs)D8OjZu0FbQm$x3IeTp&A5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt+EaPl#w1HcSn%y4JfUq*B6MhXs-D9OkZv0GbRm$x3IeTp&A5LhWs)D8OjZu0FbQm!x2IdTo&z5KgVr(C7NiYt+EaPl#w1HcSn%z4KfVq(B7MiXt- E9Pk#v1GcRn$y3JeUp*A6LhWs)D8OjZu0GbRm$x3IeTp&A5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2HdSo%z4KfVq(B7MiYt+EaPl#w1HcSn%y4JfUq*B6MhXs-D9OkZv0GbRm$x3IeTp&A6LhWs)D8OjZu0FbQm!x2IdTo&z5KgVr(C7NiYt+EaPl#w1HdSo%z4KfVq(B7MiXt-E9Pk#v1GcRn$y3JeUp*A6LhWs)D8OjZv0GbRm$x3IeTp&A5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2HdSo%z4KfVq(B7NiYt+EaPl#w1HcSn%y4JfUq*B6MhXs-D9OkZv0GbRm$x3IeUp*A6LhWs)D8OjZu0FbQm!x2IdTo&z5KgVr(C7NiYt+EaPl#w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt- E9Pk#v1GcRn$y3JeUp*A6LhWs)D8OkZv0GbRm$x3IeTp&A5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2HdSo%z4KfVr(C7NiYt+EaPl#w1HcSn%y4JfUq*B6MhXs-D9OkZv0GbRm$x3JeUp*A6LhWs)D8OjZu0FbQm!x2IdTo&z5KgVr(C7NiYt+EaPl!w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt-E9Pk#v1GcRn$y3JeUp*A6LhWs-D9OkZv0GbRm$x3IeTp&A5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2HdSo%z4KgVr(C7NiYt+EaPl#w1HcSn%y4JfUq*B6MhXs-D9OkZv0GbRm$y3JeUp*A6LhWs)D8OjZu0FbQm!x2IdTo&z5KgVr(C7NiYt+EaQl!w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt-E9Pk#v1GcRn$y3JeUp*A6LhXs- D9OkZv0GbRm$x3IeTp&A5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2HdSo%z5KgVr(C7NiYt+EaPl#w1HcSn%y4JfUq*B6MhXs-D9OkZv0GbRn$y3JeUp*A6LhWs)D8OjZu0FbQm!x2IdTo!w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt-E9Pk#v1GcRn$y4JfUq*B6MhXs-D9OkZv0GbRm$x3IeTp&A5LgWr)C8NjYu+FbQm!x2IdTo&z5KgVr(C7NiYt+EaPl#w1HcSn%y4JfUq*B6MhXt-E9Pk#v1GcRn$y3JeUp*A6LhWs)D8OjZu0FbQm!x2IdTo&z5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt-E9Pk#v1GcSn%y4JfUq*B6MhXs- D9OkZv0GbRm$x3IeTp&A5LgWr)C8NjYu0FbQm!x2IdTo&z5KgVr(C7NiYt+EaPl#w1HcSn%y4JfUq*B6MiXt-E9Pk#v1GcRn$y3JeUp*A6LhWs)D8OjZu0FbQm!x2IdTp&A5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt-E9Pk#v1HcSn%y4JfUq*B6MhXs-D9OkZv0GbRm$x3IeTp&A5LgWr)C8NjZu0FbQm!x2IdTo&z5KgVr(C7NiYt+EaPl#w1HcSn%y4JfUq(B7MiXt-E9Pk#v1GcRn$y3JeUp*A6LhWs)D8OjZu0FbQm!x2IeTp&A5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt-E9Pk#w1HcSn%y4JfUq*B6MhXs- D9OkZv0GbRm$x3IeTp&A5LgWr)D8OjZu0FbQm!x2IdTo&z5KgVr(C7NiYt+EaPl#w1HcSn%y4JfVq(B7MiXt-E9Pk#v1GcRn$y3JeUp*A6LhWs)D8OjZu0FbQm!x3IeTp&A5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt-EaPl#w1HcSn%y4JfUq*B6MhXs-D9OkZv0GbRm$x3IeTp&A5LgWs)D8OjZu0FbQm!x2IdTo&z5KgVr(C7NiYt+EaPl#w1HcSn%y4KfVq(B7MiXt-E9Pk#v1GcRn$y3JeUp*A6LhWs)D8OjZu0FbRm$x3IeTp&A5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt+EaPl#w1HcSn%y4JfUq*B6MhXs- D9OkZv0GbRjZu0FbQm!x2IdTo&z5KgVr(C7NiYt+EaQl!w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt-E9Pk#v1GcRn$y3JeUp*A6LhWs-D9OkZv0GbRm$x3IeTp&A5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2HdSo%z4KgVr(C7NiYt+EaPl#w1HcSn%y4JfUq*B6MhXs-D9OkZv0GbRn$y3JeUp*A6LhWs)D8OjZu0FbQm!x2IdTo&z5KgVr(C7NiYt+FaQl!w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt-E9Pk#v1GcRn$y3JeUp*A6LhXs-D9OkZv0GbRm$x3IeTp&A5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2HdSo&z5KgVr(C7NiYt+EaPl#w1HcSn%y4JfUq*B6MhXs- D9OkZv0GcRn$y3JeUp*A6LhWs)D8OjZu0FbQm!x2IdTo&z5KgVr(C7NiYu+FaQl!w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt-E9Pk#v1GcRn$y3JeUp*B6MhXs-D9OkZv0GbRm$x3IeTp&A5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2HdTo&z5KgVr(C7NiYt+EaPl#w1HcSn%y4JfUq*B6MhXs-D9OkZv1GcRn$y3JeUp*A6LhWs)D8OjZu0FbQm!x2IdTo&z5KgVr(C8NjYu+FaQl!w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt-E9Pk#v1GcRn$y3JeUq*B6MhXs- D9OkZv0GbRm$x3IeTp&A5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2IdTo&z5KgVr(C7NiYt+EaPl#w1E9Pk#v1GcRn$y3JeUp*A6LhWs)D8OjZu0FbQm!x2IdTp&A5LgWr)C8NjYu+FaQl!w2HdSo%z4KfVq(B7MiXt-E9Pk#w1HcSn%y4JfUq*B6MhXs-D9OkZv0GbRm$x3IeTp&A5